乳暈去表皮對偶菱形真皮脂肪瓣聯(lián)合持續(xù)牽引矯治重度乳頭內陷

孔祥紅, 周莉萍, 李 巖, 張志華, 儲海函

臨床總結

乳暈去表皮對偶菱形真皮脂肪瓣聯(lián)合持續(xù)牽引矯治重度乳頭內陷

孔祥紅, 周莉萍, 李 巖, 張志華, 儲海函

乳頭內陷； 對偶菱形； 乳暈真皮脂肪瓣

乳頭內陷是女性較常見的乳房畸形之一，不但影響女性乳房的整體形態(tài)和美觀，還給女性身心健康帶來極大影響。研究發(fā)現乳頭內陷也是造成乳房感染性及腫瘤性疾病的因素之一[1-2]。Park 等[3]統(tǒng)計未婚女性乳頭內陷發(fā)生率為3.26%。自2008年1月至2011年10月, 筆者用乳暈去表皮對偶菱形真皮脂肪瓣聯(lián)合持續(xù)牽引，矯治重度乳頭內陷，手術效果滿意?，F報道如下。

1 臨床資料

本組患者共11例, 年齡29～41 歲，平均34歲。均已婚，8例已育。均無哺乳要求,為先天性的雙側重度乳頭內陷女性。由于內陷的乳頭周圍易于包藏污垢，術前1周囑患者每天用溫水清洗內陷乳頭，并涂碘伏消毒1、2 次。

2 手術方法

2.1 麻醉 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。用0.5%利多卡因加腎上腺素(1∶20 萬)于乳頭根部及周圍做局部浸潤麻醉。

2.2 術前設計 將內陷乳頭擠出，用1號絲線貫穿縫合乳頭，牽出至正常位置，用亞甲藍標出乳頭范圍, 圓形直徑8～10 mm。經乳頭正中水平線上內外兩側設計菱形皮瓣ABCD，皮瓣短軸BC在乳頭頸基底，約占1/4周長，長軸的頂點A、D分別在乳頭頂及乳暈邊緣內(圖1)。

2.3 操作方法 按切口設計線切開菱形瓣各邊至真皮淺層, 去除表皮,然后切開兩個菱形瓣邊緣，至皮下組織，留盡量多的脂肪組織于瓣側，形成兩個蒂在乳頭的真皮脂肪瓣；牽引線拉起乳頭, 用眼科剪在乳頭基底細致分離攣縮的平滑肌及結締組織,必要時部分切斷攣縮的乳腺導管,直至與對側切口貫通,形成乳頭下隧道; 將兩側組織瓣翻轉180°，經乳頭隧道填充于乳頭下方空虛處，尖端D縫合于對側切口緣真皮層, 菱形瓣兩短軸端B、C拉攏縫合，真皮部分向內折疊以縮小乳頭內空虛，使乳頭穩(wěn)定地向外凸起, 然后將兩側創(chuàng)緣分層細致縫合(圖2)；用大三角針4號絲線于真皮脂肪瓣深層貫穿乳頭基底縫合，托起乳頭下方部分乳腺組織，留牽引線；用20 ml注射器針筒留2 cm長自制固定架，側壁上打洞，固定牽引線，持續(xù)牽引；用有孔紗布包扎固定乳頭。

2.4 術后處理 術后10 d 拆線。局部可涂紅霉素眼膏，口服抗生素3 d，勿戴胸罩，持續(xù)外牽引2個月。

3 結果

本組患者共11例(22側)術后內陷，乳頭均獲得滿意的矯正，無一例出現乳頭壞死、感染。所有患者隨訪2～6個月，乳頭形態(tài)滿意。矯正后的乳頭呈圓柱狀，乳暈清晰，乳頭感覺無減退，無勃起功能障礙。切口無明顯瘢痕，患者均滿意(圖3～8)。

圖1 菱形瓣設計示意圖2 手術方法示意圖3 術前圖4 術中圖5 術后即刻圖6 術后10 d拆線圖7 拆線后牽引圖8 術后3個月

4 討論

原發(fā)性乳頭內陷主要是在胚胎發(fā)育過程中，中胚層發(fā)育障礙所致，表現為乳暈、乳頭下支撐組織即平滑肌和乳腺管發(fā)育不良，乳腺管較短，不能將乳頭托起。乳腺周圍的平滑肌和纖維結締組織短縮，乳頭下缺乏支撐組織及乳腺管向內牽拉。1974 年,RG Schwager對乳頭的胚胎發(fā)育進行了詳細的研究, 指出乳頭下中胚層發(fā)育障礙是導致先天乳頭內陷的主要原因。根據乳頭內陷的程度臨床上將其分為3度：輕度，不用任何器械，僅僅靠手的擠捏就能使乳頭暫時凸出，且外形基本正常，持續(xù)抽吸或單純縫合即可矯正；中度，乳頭用手不能擠出，須靠負壓吸引，或鈍性分離纖維帶、牽拉、縫合等方法，才能使乳頭凸出，且外形較正常的乳頭短小；重度，用任何器械都不能使其凸出，需外科手術矯正。手術方式的改進也圍繞上述病因學進行。理想的矯正術需同時符合以下5個方面的要求：①操作簡便；②乳頭形態(tài)自然；③乳頭血運無障礙，感覺功能正常；④切口瘢痕不明顯；⑤哺乳功能得以保留。手術操作原則為充分松解乳頭下的乳腺導管，通過組織移植填充空虛的乳頭，以及縮窄乳頭頸[4-7]。目前，矯正術式有多種[8-12]，輕度乳頭內陷可通過牽引、外固定等方法，達到乳頭外形及功能的恢復，中、重度乳頭內陷則需要通過復雜的手術方法完成乳頭外形及功能的恢復。

筆者采用的乳暈去表皮菱形真皮脂肪瓣轉移填充聯(lián)合持續(xù)牽引，具有以下優(yōu)點：①切口在乳暈內較隱蔽，術后瘢痕不明顯；②操作簡便，易于掌握；③乳腺組織損傷小，乳頭及乳暈感覺功能及血運良好；④組織量充足，可確切填充乳頭下空虛，乳頭內部充實飽滿，縮小了乳頭頸，術后乳頭形態(tài)較為理想，效果穩(wěn)定；⑤通過持續(xù)牽引，可刺激乳頭深面的支撐組織增生，術后乳頭不易回縮，使乳頭外形美觀，手術效果確切。乳頭、乳暈的血供由深、淺兩層動脈系統(tǒng)共同組成,在乳暈上制作對偶菱形皮瓣,乳頭還有雙蒂給予血供,不會出現乳頭壞死。該方法較以往的手術更著重對乳頭下方的填充,同時部分真皮瓣折疊于乳頭內,縮小乳頭的基底部直徑, 使乳頭形態(tài)更美觀。本術式雖不盡完美，但操作簡便，易于推廣，對重度乳頭內陷患者的治療，不失為一種較理想的手術方法。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.003

2013-10-28)

272011 山東 濟寧，濟寧市第一人民醫(yī)院 燒傷整形科

孔祥紅(1974-)，女，山東濟寧人，副主任醫(yī)師.