一例食道惡性腫瘤患者PICC置管維護及血栓防治的方法

李祥微 馮曉梅 韓金鳳 谷成曉 林蓓

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院創(chuàng)傷康復(fù)中心，310007)

腫瘤患者在化療及晚期生命支持中需要反復(fù)多次地靜脈輸入藥物，由于腫瘤患者淺表靜脈基礎(chǔ)很差，輸入高濃度的藥物極易導(dǎo)致局部組織損壞及壞死。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)可使腫瘤患者免受多次靜脈穿刺的痛苦，還可有效避免化療藥物對外周靜脈內(nèi)膜的刺激和損傷，且具有一次性穿刺成功率高、并發(fā)癥低、留置時間長、安全性能高、提高患者治療的耐受性等優(yōu)點[1]。盡管PICC優(yōu)點很多，但是如果并發(fā)靜脈血栓，會增加患者痛苦，嚴重者給患者帶來生命危險[2]。2013年11月我科收治一例食道惡性腫瘤伴右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，對其施行PICC置管及維護同時采取抗凝治療，分析患者預(yù)防并發(fā)靜脈血栓的影響因素及護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，82歲，因“右下肢活動障礙6年，加重1月”入院，門診擬“股骨頭置管術(shù)后、食道惡性腫瘤伴右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、冠心病、高血壓病、胸腰椎壓縮性骨折”于2013-11-20收治入科。患者在外院行多次放療后全身營養(yǎng)失調(diào)，胃納差，需輸入脂肪乳等高滲性液體營養(yǎng)支持，患者淺表靜脈基礎(chǔ)差，給予留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)前給予血常規(guī)檢查PLT≥300×109/L，為高凝狀態(tài)患者，并請?zhí)卦\科會診，給予彩色多普勒B超顯示右側(cè)上肢靜脈血流走向(因彩超機器受限，只能顯示至右鎖骨下靜脈三分之一處)，顯示靜脈血流走向無異常(因患者此前在外院曾留置PICC管，導(dǎo)管頭端只能位于左鎖骨下靜脈處，無法到達上腔靜脈下三分之一處)。該患者最終選擇右側(cè)肢體貴要靜脈，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的有操作資格的?？谱o士完成，使用美國巴德4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管，在B超引導(dǎo)下穿刺成功后植入體內(nèi)導(dǎo)管34 cm，立即予放射科拍胸片定位顯示導(dǎo)管折返，予拔出導(dǎo)管后再次穿刺，經(jīng)反復(fù)多次送管最終導(dǎo)管末端只能位于右鎖骨下靜脈，體內(nèi)導(dǎo)管長度為25 cm，無菌紗布覆蓋穿刺點后予超薄敷料黏貼，患者感全身乏力外無不適主訴。

1.2 干預(yù)方法 ①穿刺后3 d予紅外線照射置管處，防止多次穿刺送管引起靜脈炎，第2天予更換敷料，周圍皮膚無紅腫。②輸入脂肪乳等高滲性液體時要求每隔4 h用生理鹽水20 mL脈壓式?jīng)_管，防止堵管。③每日觀察導(dǎo)管是否在位、有無脫出，周圍皮膚有無紅腫，是否通暢，按要求固定導(dǎo)管、更換敷料及沖管、封管。④抗凝治療，阿司匹林100 mg口服qd。

2 結(jié)果

患者置管2個月PICC導(dǎo)管無脫出，通暢，靜脈血管彩超檢測無血栓形成。

3 討論

3.1 PICC置管與靜脈血栓，血栓形成原因 ①穿刺時對內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)皮暴露出的組織因子和膠原可分為啟動內(nèi)源性與外源性凝血系統(tǒng)，發(fā)生生理性止血。導(dǎo)管是一種異物，置入后長期對血管的機械性或輸注化學(xué)性刺激性藥物也會刺激損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致血流緩慢，周圍血栓形成，導(dǎo)致置管的靜脈阻塞。患者的自身凝血機制障礙和年齡都是高危因素，特別是惡性腫瘤患者60%處于高凝狀態(tài)，血小板大多＞300×109/L。②PICC導(dǎo)管前端未達到上腔靜脈，導(dǎo)管置管部位在周圍靜脈，血栓發(fā)生率為60%，若位于中心靜脈，血栓發(fā)生率則為21%[3]，因此，置管后應(yīng)拍X線片確認導(dǎo)管位置，寧淺勿深的置管方法也是導(dǎo)致血栓形成的重要因素[4]。③腫瘤患者放療化療后可引起惡心、嘔吐、食欲缺乏、疲乏無力等反應(yīng)，患者自主活動時間減少，臥床休息時間增加，可造成血液流動緩慢；同時，患者行PICC后，置管側(cè)上肢隨意性的自主活動受限制，使其血液流動緩慢，致血液瘀滯[5]；此外PICC導(dǎo)管留置在血管腔內(nèi)影響靜脈血回流[5]，這些綜合因素使置管側(cè)肢體血流減慢，血液瘀滯而誘發(fā)血栓形成。據(jù)報道[5]，久病臥床的患者發(fā)生靜脈血栓比動脈血栓多4倍。

3.2 靜脈血栓的防治措施

3.2.1 正確的PICC導(dǎo)管護理 采用A-C-L導(dǎo)管維護程序(即A：導(dǎo)管功能評估，C：沖管，L：封管)沖封管技術(shù)，每次輸液前先抽回血2 mL，然后用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，感覺無阻力、通暢的情況下再接治療用藥。輸液結(jié)束時用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，再用肝素封管液5 mL(肝素鈉濃度125 U/mL)正壓封管，勿用暴力沖封管。使用PICC過程中如發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢，必要時可用肝素液緩慢沖洗導(dǎo)管或回抽血凝塊[6]，避免發(fā)生導(dǎo)管賭塞。避免在留置PICC導(dǎo)管的肢體測血壓，防止導(dǎo)管壓折后形成管腔內(nèi)回血。

3.2.2 加強患者的健康教育 冬季囑患者注意保暖，置管肢體不要過度活動，但可以加強置管側(cè)手部活動，如握拳活動，促進穿刺上肢的血液回流，減少血栓形成的概率。輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢。

3.2.3 增強護理人員的預(yù)防意識 置管前監(jiān)測凝血指標(biāo)，詢問是否有靜脈血栓史。穿刺時盡量避免反復(fù)穿刺及粗暴送管致血管內(nèi)皮損傷，仔細觀察置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部疼痛時，應(yīng)給予高度重視，立即血管彩超檢查，及時診斷并給予處理。

4 結(jié)論

對于腫瘤高凝患者PICC置管，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，置管前要對患者進行綜合評估，置管中要嚴格遵守操作規(guī)程，置管后告知注意事項及加強并發(fā)癥的預(yù)防，提高對靜脈血栓的警惕性。規(guī)范的置管與維護可以一定程度上減少血栓的形成，對于高凝狀態(tài)的患者實行置管與維護期間同步抗凝治療可以一定程度上防止血栓形成，延緩PICC置管使用周期，使PICC置管術(shù)能更好地應(yīng)用于腫瘤患者的治療，盡可能減少此并發(fā)癥對患者造成的危害。

[1]許大云，馮玉玲.PICC導(dǎo)管相關(guān)的早期靜脈血栓的原因分析和對策[J].護士進修雜志，2012，27(24)：2293-2294.

[2]趙婷玲，梁月香，季云.PICC在化療應(yīng)用中存在問題分析及護理對策[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(23)：243-244.

[3]何生奇，馮利，王芳，等.惡性腫瘤高凝狀態(tài)防治[J].世界中醫(yī)藥，2010，5(1)：53.

[4]李藝，柴守霞.全方位護理干預(yù)在減少老年鼻咽癌放射性口腔炎中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(22)：12-13.

[5]劉芯池，余春華，李俊英.腫瘤患者PICC并發(fā)靜脈血栓的影響因素與護理策略[J].腫瘤預(yù)防與治療，2012，25(6)：379.

[6]雷 ，朱玉欣，劉富德.腫瘤患者留置PICC并發(fā)癥的觀察與護理[J].河北醫(yī)藥，2010，32(9)：1165-1166.