肝豆?fàn)詈俗冃燥B腦MRI表現(xiàn)與臨床相關(guān)分析

首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院 放射科 （北京 100073）

齊旭紅 畢冬梅 康群鳳 張雪梅 李 娟 溫智勇

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳性疾病，是由于銅代謝障礙所引起的肝硬化和腦變性疾病，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加劇的肢體震顫、肌強(qiáng)直、構(gòu)音困難、精神癥狀、肝硬化、角膜K-F環(huán)。本文收集我院近年來臨床確診病例13例，對其顱腦MRI影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討顱腦MRI影像異常表現(xiàn)與臨床癥狀的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 材料 13例肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咧?，?例，女5例，年齡13～44歲，平均年齡29.5歲。診斷依據(jù)（1）臨床檢查：全部病例均有錐體外系癥狀或體征，主要表現(xiàn)為肢體震顫8例，構(gòu)音障礙7例，肌張力增高6例，行走不穩(wěn)4例。（2）眼科裂隙燈檢查：角膜K-F環(huán)均為陽性。（3）化驗(yàn)檢查：血清銅藍(lán)蛋白（正常150～600mg/L）和血清銅氧化酶活性（正常0.1～0.3光密度）均低于正常。（4）肝臟B超檢查：7例有彌漫性肝臟損傷。

1.2 方法 MR檢查采用TOSHIBA 1.5T超導(dǎo)MR系統(tǒng)，使用頭顱表面線圈，常規(guī)行SE序列橫軸位、冠狀位及矢狀位掃描，矩陣為256X256，信號平均次數(shù)為2.0，T1加權(quán)像TR=635ms，TE=15ms；T2加權(quán)像TR=5000ms，TE=100ms；T2FLAIR像TR=8000ms，TE=94ms，TI2500ms；DWI序列TR=7000ms，TE=100ms，b值50及1000。橫軸位層厚5mm，矢狀位、冠狀位層厚6mm。

2 結(jié) 果

13例頭部MR均有異常表現(xiàn)。

2.1 病變部位 病變范圍較廣泛，多集中于基底節(jié)、丘腦及腦干。依次為豆?fàn)詈耍?3/13）、尾狀核（12/13）、丘腦（5/13）、中腦（5/13），橋腦（3/13），內(nèi)囊后肢（2/13）、小腦齒狀核（2/13）。

2.2 病變形態(tài) 異常信號為對稱分布，尾狀核、豆?fàn)詈司屎藞F(tuán)型態(tài)，邊界清楚規(guī)則。丘腦及內(nèi)囊后肢為條片狀，邊界較模糊，中腦及橋腦呈片狀。

2.3 病變信號 T1WI呈低信號或等信號，部分豆?fàn)詈耍?/13）低信號周邊可見稍高信號；T2WI多表現(xiàn)為高信號或稍高信號，2例蒼白球高信號中央出現(xiàn)片狀低信號；FLAIR高信號，部分病灶呈低信號；DWI多數(shù)病灶呈高信號，少數(shù)呈稍低信號。

2.4 三例有輕度腦萎縮表現(xiàn)

3 討 論

肝豆?fàn)詈俗冃杂址QWilson病，1912年由Wilson首先報(bào)道，是一種少見的常染色體隱性遺傳病，為銅代謝異常所致[2，11]。正常銅離子進(jìn)入體內(nèi)后，大部分先與白蛋白疏松結(jié)合為直接反應(yīng)銅，運(yùn)送到肝臟，在肝臟內(nèi)與各種球蛋白主要是a2-球蛋白牢固結(jié)合為銅藍(lán)蛋白（間接反應(yīng)銅），一般血漿中的總銅量90%～95%以銅藍(lán)蛋白形式存在，僅約5%的銅與白蛋白、氨基酸、多肽疏松結(jié)合，后者除在各臟器內(nèi)自由通過細(xì)胞膜與血漿銅交換外，大部分經(jīng)膽道從糞便中排出，少數(shù)從尿排出?；颊咩~藍(lán)蛋白合成障礙，至直接反應(yīng)銅增加，并膽道排銅障礙，造成體內(nèi)銅異常沉積，造成肝、腦、腎等重要臟器的損害，在角膜后緣彈力層內(nèi)的沉積則形成角膜色素環(huán)，即K-F環(huán)[1,12]。

銅在腦部沉積的病理改變以殼核最為明顯，其次為蒼白球及尾狀核，個(gè)別病例丘腦、腦干、齒狀核亦可受累。臨床表現(xiàn)為以錐體外系為中心的多種神經(jīng)及精神癥狀，主要癥狀為震顫、肌張力增高、智能及記憶力減退[2]。MRI具有極高的軟組織分辨力，能多方位、多參數(shù)、多層面成像，能夠很好顯示肝豆?fàn)詈俗冃阅X部病理改變。本組病例殼核、蒼白球全部受累，尾狀核其次（92%），丘腦及中腦（38%），橋腦（23%），內(nèi)囊后肢及齒狀核（15%）。病變均表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性，基底節(jié)核團(tuán)呈塑形改變，其他位置病變呈斑片狀。

肝豆?fàn)詈俗冃阅X部病變多數(shù)呈長T1長T2異常信號，本組13例均出現(xiàn)，其機(jī)理主要為銅異常沉積，局部神經(jīng)組織變性水腫，神經(jīng)元缺失、海綿樣變性及膠質(zhì)增生，繼而出現(xiàn)不可逆的空腔及囊變[3]。本組病例中有兩例蒼白球在T2WI出現(xiàn)低信號，其機(jī)理為銅聚集量增多及本病鐵的異常沉積導(dǎo)致順磁性作用明顯，最終呈現(xiàn)短T2低信號。有作者認(rèn)為T2WI低信號在病變早期不明顯，隨著病程延長日趨明顯，該信號出現(xiàn)與否及出現(xiàn)后的大小及分布，與病程密切相關(guān)，通過對此信號的觀察，對早期診斷、評估療效及判斷預(yù)后有很大幫助[4]。磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù) DWI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床研究及診斷，它是利用組織內(nèi)部水分子的無規(guī)則運(yùn)動（布朗運(yùn)動），在MRI掃描中加入對稱的彌散敏感脈沖，使在施加梯度場方向的水分子運(yùn)動活躍，從而測量活體水分子隨機(jī)運(yùn)動狀況，來反映了組織內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動狀態(tài)；本組病例部分病灶 DWI 呈高信號，ADC值減低，少數(shù)病灶DWI 呈稍低信號，有作者認(rèn)為DWI 呈高信號病灶應(yīng)處在進(jìn)展活動期，表現(xiàn)為脫髓鞘早期細(xì)胞內(nèi)毒性水腫，水分子彌散受限，低信號病灶應(yīng)處在慢性期，表現(xiàn)為細(xì)胞變性，髓鞘及軸突缺失，自由水分增多，可依此來指導(dǎo)臨床及時(shí)診治以及病情觀察、療效對比[5]。筆者通過影像表現(xiàn)與臨床病史對照分析同意此觀點(diǎn)。并且認(rèn)為在T2WI冠狀位層面上，蒼白球低信號及其外側(cè)殼核高信號，構(gòu)成“熊貓眼征”，是本病腦部特征性的MRI表現(xiàn)。

銅的異常沉積除對基底節(jié)、丘腦、腦干等部位具有選擇性的親和作用外，在腦組織中可廣泛沉積，導(dǎo)致大腦及小腦灰白質(zhì)不同程度的變性，當(dāng)病變發(fā)展到一定程度時(shí)，將出現(xiàn)彌漫性腦萎縮。因本病基底節(jié)病變明顯，以髓質(zhì)性腦萎縮為主，同時(shí)伴有輕度皮質(zhì)性腦萎縮。肝豆?fàn)詈俗冃阅XMRI的表現(xiàn)與臨床癥狀是否相關(guān)，近年來國內(nèi)外多名學(xué)者研究結(jié)果認(rèn)為顱腦病變部位與臨床表現(xiàn)有一定的相關(guān)性[5-9]。本組13例患者中，構(gòu)音障礙7例中豆?fàn)詈司芾矍揖皻ず耍∽兎秶^廣。震顫8例中病變累及丘腦、豆?fàn)詈?，也累橋腦、中腦等部位。肌張力增高6例中均累及豆?fàn)詈恕⑶鹉X，同時(shí)也多累及中腦、橋腦、內(nèi)囊后肢等部位。與上述學(xué)者研究結(jié)果相對照，結(jié)果基本一致。

MRI能夠很好顯示腦部病理改變，且MR表現(xiàn)與臨床癥狀及病程有一定的相關(guān)性。但是肝豆?fàn)詈俗冃阅X部病變形成遲于血銅生化異常，故腦部MRI對早期或臨床前期肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷價(jià)值有限。另外雙基底節(jié)病變可見于腦血管病、某些藥物及毒物中毒等，如一氧化碳中毒。故結(jié)合血銅生化異常及角膜K-F環(huán)的有無，更有利于做出正確診斷。

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