腸扭轉(zhuǎn)的CT診斷

廣東省佛山市順德區(qū)南方醫(yī)科大學(xué)北滘醫(yī)院放射科（佛山 順德 528311 ）

中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科（廣東 中山 510080）

魯觀春1 楊有優(yōu)2

腸扭轉(zhuǎn)是腸袢沿其腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)后兩端腸袢均受壓而造成的完全性或不完全性腸梗阻，受累腸袢易發(fā)生壞死、穿孔引起彌漫性腹膜炎，為外科常見嚴(yán)重急腹癥。腸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于小腸，其次是乙狀結(jié)腸，較少發(fā)生于盲腸，腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急、病情兇險而且變化快，死亡率高，因而明確診斷、準(zhǔn)確定位對患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。腸扭轉(zhuǎn)常伴有受累腸管、腸系膜、腸系膜血管等解剖位置、形態(tài)的特征性改變[2]，多排螺旋CT具有較高的空間及密度分辨率，合并后處理技術(shù)有助于特征性CT征象的顯示。本文回顧性分析10例經(jīng)手術(shù)證實的腸扭轉(zhuǎn)CT表現(xiàn)，目的在于加深對其特征性CT表現(xiàn)的認(rèn)識，提高腸扭轉(zhuǎn)的術(shù)前確診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年4月至2012年12月兩家醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)與病理證實的腸扭轉(zhuǎn)患者10例，男7例，女3例，年齡21歲～63歲,平均年齡38歲。患者大部分均有不同程度的腹部持續(xù)性絞痛、伴或不伴腰背部放射痛，其中6例持續(xù)性絞痛并陣發(fā)性加劇，4例伴嘔吐，2例伴腹腔積液體征；立位腹部平片提示7例為不完全性腸梗阻，3例為完全性腸梗阻。5例有腹部手術(shù)史，2例有長期習(xí)慣性便秘，1例近半年來伴排便習(xí)慣、糞便形狀改變。

1.2 檢查方法 本組10例患者術(shù)前均進(jìn)行CT平掃和增強掃描，并將圖像傳入工作站進(jìn)行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）及血管重建（CTA）。

圖1 回腸扭轉(zhuǎn)360°，術(shù)中可見過長、扭曲的腸系膜，局部腸壁壞死，增強CT示腸管、血管“漩渦征”及“鳥喙征”（箭頭所示）。圖2 與圖1為同一患者，CTA示腸系膜血管扭曲糾集、旋轉(zhuǎn)（箭頭所示）。圖3空腸扭轉(zhuǎn)180°，增強CT靜脈期可見“腸管漩渦征”及扭轉(zhuǎn)的粗大腸系膜上動脈，同時可見“鳥喙征”（藍(lán)色箭頭） 圖4 回盲部扭轉(zhuǎn)360°，術(shù)中見腸壁壞死，CT示“靶環(huán)征”（白色箭頭所示）和腹腔積液（藍(lán)色箭頭所示） 圖5 空腸扭轉(zhuǎn)270°，腹腔積液，CT示“空回腸換位”，回腸出現(xiàn)在左上腹（紅色箭頭所示），空腸出現(xiàn)在右下腹（藍(lán)色箭頭所示） 圖6 CT示腸系膜血管糾集、扭曲（藍(lán)色箭頭所示） 圖7 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)180°，鋇餐呈“鳥嘴樣”（藍(lán)色箭頭所示），近端管腔變細(xì)充盈缺損、管壁僵直（白色箭頭所示），病理證實為乙狀結(jié)腸腺癌。圖8 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)210°，CT示腸管旋轉(zhuǎn)呈“U字征”。圖9 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)180°，CT示腸壁強化減弱，腸管扭曲呈“S字征”。

采用多層螺旋CT掃描機, 患者仰臥，掃描前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，患者深吸氣后屏氣，掃描范圍∶從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。使用電壓120 kV，電流150 mA,掃描層厚為5.0mm。對比劑為碘海醇，劑量為80 ml～100 ml，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器以3.0 ml/s～3.5 ml/s的流速注射, 采用團注法，動脈期延遲24s～28s、門靜脈期延遲75s～90 s。

2 結(jié) 果

10患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實為腸扭轉(zhuǎn)。1例空腸合并升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，術(shù)中診斷為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，局部小腸壁色澤變暗，切除腸管送檢病理為腸壁壞死。7例單純小腸扭轉(zhuǎn)：2例順時針扭轉(zhuǎn)360°，腸壁壞死合并腹腔積液，并行壞死腸組織切除，其中1例部分小腸與切口粘連，小腸內(nèi)疝形成，另1例腸系膜過長；1例空腸80厘米處順時針扭轉(zhuǎn)180°，腸壁腫物病理證實為淋巴瘤；2例分別逆時針、順時針扭轉(zhuǎn)180°、210°，中腸旋轉(zhuǎn)不良，腸壁血運尚可；2例順時針扭轉(zhuǎn)90°、240°，腹腔內(nèi)粘連，有腹部手術(shù)史，其中1例小腸內(nèi)疝形成。2例乙狀結(jié)腸腸扭轉(zhuǎn)：分別逆時針扭轉(zhuǎn)180°、210°，乙狀結(jié)腸冗長，腸內(nèi)糞石累積，腸壁明顯增厚，病理證實為腺癌。

10例腸扭轉(zhuǎn)CT均表現(xiàn)不同程度的腸管擴張，液平面長短不一、腸壁或腸系膜不同程度水腫增厚，增強掃描病變段腸壁不同程度強化減弱。1例空腸合并升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者CT示腸壁水腫增厚、強化明顯減弱，可見腸管、血管“漩渦征”和“鳥喙征”（圖1）。7例單純小腸扭轉(zhuǎn)患者CT示“血管漩渦征”6例（圖1,2）、MPR腸系膜血管扭曲4例（圖6）；“鳥喙征”3例（圖1,3）；腸管“漩渦征”5例（圖1,2,3）；“靶環(huán)征”4例（圖4），腹腔積液4例（圖5,6），空回腸換位1例（圖5）。2例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者示“鳥喙征”2例（圖7），“U字征”1例（圖8），“S字征”1例（圖9）。2例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者鋇灌腸均表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端腸管成鳥嘴樣改變，其中1例可見充盈缺損。

3 討 論

隨著多層螺旋CT的普遍應(yīng)用和相關(guān)后處理技術(shù)的成熟，CT對急腹癥、特別是腸梗阻確診率明顯提高；文獻(xiàn)報道CT診斷腸梗阻的敏感度為94%，特異度為97%。多層螺旋CT具有掃描速度快、分辨率高和后處理功能強大的特點[11]，可作為診斷腸梗阻的首選影像學(xué)方法，通過對腸扭轉(zhuǎn)特征性征象（“漩渦征”、“靶環(huán)征”、“鳥喙征”、“U字征”、“S字征”等）的清晰顯示可在術(shù)前做出明確診斷，本組10例術(shù)前均明確診斷。

腸扭轉(zhuǎn)的病因常以先天解剖因素占主導(dǎo)，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，腸袢、腸系膜過長或過窄，此外物理因素、動力因素及術(shù)后粘連、內(nèi)疝、腸壁腫瘤也是重要發(fā)病因素[4]。文獻(xiàn)報道，小腸憩室（大于3.0厘米）也可導(dǎo)致小腸扭轉(zhuǎn)[5]。誘發(fā)因素包括腸管突然容量增加、蠕動增強或突然改變體位、飽餐后劇烈運動等。腸扭轉(zhuǎn)角度越大越容易發(fā)生腸壞死、穿孔，超過180°即可出現(xiàn)部分腸梗死，超過360°腸系膜血管受絞窄，本組2例腸管壞死的腸扭轉(zhuǎn)患者中，1例扭轉(zhuǎn)360°、1例扭轉(zhuǎn)540°。小腸、盲腸、橫結(jié)腸較易發(fā)生順時針扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸易發(fā)生逆時針扭轉(zhuǎn)，本組小腸扭轉(zhuǎn)患者中6例為順時針扭轉(zhuǎn)，2例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者均為逆時針扭轉(zhuǎn)，與文獻(xiàn)報道基本相符[5]。

腸扭轉(zhuǎn)的CT特征及其價值：（1）“漩渦征”：“漩渦征”包括“腸管漩渦征”和“血管漩渦征”，表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)的腸管、腸系膜、腸系膜血管圍繞某中心呈螺旋狀排列形成螺旋狀改變。增強CT軸位表現(xiàn)為多個帶狀影、血管影圍繞某中心呈螺旋狀排列，MPR冠狀位重建可見腸系膜血管糾集扭曲、移位。Fisher[6]最早認(rèn)為“螺旋征”是中腸扭轉(zhuǎn)的特征性征象。本組行增強掃描的7例小腸扭轉(zhuǎn)患者均出現(xiàn)“血管漩渦征”，5例可見“腸管漩渦征”；2例行增強掃描的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者未見該征象。值得提出的是腸管漩渦征診斷腸扭轉(zhuǎn)的特異性還存在質(zhì)疑，其他一些非腸扭轉(zhuǎn)的腸管、腸系膜疾病同樣也可表現(xiàn)為腸管的“漩渦征”，稱“假漩渦征”，Jonathan D[3]等報道了1例腸系膜巨大脂肪瘤扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻患者，其癥狀及CT表現(xiàn)與腸扭轉(zhuǎn)非常類似，鑒別兩者最有價值的方法就是CTA，因為腸扭轉(zhuǎn)的同時必伴有血管的扭曲旋轉(zhuǎn)，“血管漩渦征”的特異度很高，據(jù)此毛蕓等[7]研究認(rèn)為腸系膜“血管漩渦征”診斷腸扭轉(zhuǎn)的敏感度明顯高于其他腸梗阻疾病，可作為腸扭轉(zhuǎn)的特異性征象與腸管“假漩渦征”進(jìn)行鑒別。MPR可多方位觀察腸管、血管形態(tài)及空間位置的改變，評估病變范圍；CTA可直觀顯示腸系膜的扭曲、移位、糾集及旋轉(zhuǎn)打結(jié)；因此作者建議，懷疑腸扭轉(zhuǎn)時結(jié)合增強掃描圖像、MPR、CTA可提高診斷準(zhǔn)確率。（2）“鳥喙征”：表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)后兩端未被卷入“渦團”的腸管因充氣、充液或內(nèi)容物而擴張，漩渦緣的腸管呈鳥喙樣變尖。本組中2例結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者均見此征象，8例涉及小腸的扭轉(zhuǎn)患者中3例見此征象。本組小腸扭轉(zhuǎn)患者“鳥喙征”的出現(xiàn)率不及“漩渦征”高，可能與掃描層厚及腸扭轉(zhuǎn)時腸管重疊有關(guān)，因此薄層掃描及多方位曲面重建可提高顯示率；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)“鳥喙征”的出現(xiàn)率高于小腸扭轉(zhuǎn)，可能與乙狀結(jié)腸的解剖和位置有關(guān)，另外鋇劑灌腸易顯示乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的“鳥喙征”，而螺旋CT結(jié)合后處理技術(shù)可顯示扭轉(zhuǎn)腸管兩端的“鳥喙征”，大致估計病變范圍，評估患者預(yù)后。（3）腸壁強化減弱、腹腔積液和“靶環(huán)征”：腸扭轉(zhuǎn)后腸壁血管扭轉(zhuǎn)受壓，腸壁缺血引起腸壁強化減弱，靜脈回流受阻使腸壁水腫增厚呈“靶環(huán)征”。腹腔積液與腸管滲出液及腸管壞死、穿孔有關(guān)；本組的2例經(jīng)手術(shù)證實的腸壞死患者不同程度的表現(xiàn)出這3種征象。（4）“U字征”或“S字征”：提示扭轉(zhuǎn)腸袢的解剖形態(tài)及位置的改變，常出現(xiàn)在乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者，扭轉(zhuǎn)的腸管呈“U字”或“S字”形改變，本組2例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者中1例可見“U字征”，1例可見“S字征”。

總之，腸扭轉(zhuǎn)患者CT表現(xiàn)有一定特征性，尤其是小腸扭轉(zhuǎn)患者的血管“漩渦征”、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的“鳥喙征”具有較高特異度和敏感度，而腸壁強化減弱、腹腔積液和“靶環(huán)征”則高度提示腸壁壞死可能，建議盡快手術(shù)治療。結(jié)合多排螺旋CT后處理技術(shù)有助于明確診斷。

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