三分支主動脈弓覆膜支架與傳統(tǒng)手術(shù)治療A型主動脈夾層的效果比較

李 明，張總剛，劉 筠，郭永忠，阿布拉江

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三分支主動脈弓覆膜支架與傳統(tǒng)手術(shù)治療A型主動脈夾層的效果比較

李 明，張總剛，劉 筠，郭永忠，阿布拉江

目的 評價三分支主動脈弓覆膜支架與傳統(tǒng)手術(shù)對急性A型主動脈夾層主動脈弓重建的早期臨床效果。方法

A型主動脈夾層；三分支主動脈弓覆膜支架

1 資料與方法

1．1 一般資料 39例A型主動脈夾層患者按手術(shù)方式分成兩組。A組：18例術(shù)中行直視下三分支主動脈弓覆膜支架置入，同期行升主動脈單純替換15例，主動脈根部替換術(shù)3例。男13例，女5例，年齡33～57（43．46±6．23）歲。B組：實施傳統(tǒng)全弓替換＋象鼻支架21例，男16例，女5例，年齡39～59（45．23±7．10）歲。術(shù)前經(jīng)64排CT或磁共振成像診斷，均為急性A型夾層，彩色多普勒超聲明確重度主動脈瓣反流13例。A組中2例患者術(shù)前肌酐及尿素氮明顯升高，其他患者術(shù)前肝腎功能檢查均正常。所有患者無明顯少尿及腦卒中病史。

1．2 材料 A組：應(yīng)用鎳鈦記憶金屬支架被覆滌綸人工血管制成以無名動脈直經(jīng)16 mm、14 mm、12 mm，相對應(yīng)左頸總動脈、鎖骨下動脈直徑14 mm、12 mm、10 mm的長2～3 cm的三分支支架血管，以適當間隔縫接于弓部支架血管主干上，弓部主干及對應(yīng)于遠端降主動脈直徑30 mm／26 mm，28 mm／24 mm，26 mm／22 mm；三分支支架血管弓部長度5～6 cm，遠端象鼻長度8～10 cm。B組：覆膜支架（上海微創(chuàng)公司生產(chǎn)），四分支人工血管（Intervascular公司生產(chǎn)）。

1．3 手術(shù)方法 所有患者采用靜吸復合麻醉，全身深低溫停循環(huán)及間斷性選擇性腦灌注。胸骨正中切口，常規(guī)腋動脈加股動脈插管與右心房二階梯靜脈引流管建立體外循環(huán)，全身降溫，阻斷升主動脈，氧合血心肌保護后先施行主動脈根部手術(shù)。鼻咽溫度降至18～20℃，肛溫22～25℃時，頭低位全身停體外循環(huán)。A組：開放升主動脈阻斷鉗，距無名動脈開口1 cm處部分橫斷升主動脈，經(jīng)主動脈口，識別主動脈弓、近端降主動脈真腔和弓部三分支血管的真腔開口及內(nèi)膜破口后，將三分支支架血管插入主動脈弓和近端降主動脈的真腔內(nèi)，并將三根分支支架血管置入相應(yīng)的主動脈弓分支血管的真腔內(nèi)，依次釋放主干支架血管、左鎖骨下動脈分支支架血管、左頸總動脈分支支架血管和無名動脈分支支架血管，使用帶氣囊導管或探條擴張支架血管，并檢查主干支架血管和三根分支支架血管有無扭曲和彎折，以稍高于37℃熱生理鹽水澆注支架血管，檢查支架擴張、復位、形態(tài)滿意。經(jīng)左頸總動脈插入成人導尿管，開始選擇性腦灌注，取5 cm長相應(yīng)直徑人工血管與支架血管近端及主動脈壁吻合，排氣后恢復體外循環(huán)并逐步復溫，繼續(xù)完成主動脈近端操作，以及遠、近端人工血管吻合。止血階段以殘余主動脈壁及自體心包包裹人工血管與右心房Carbol分流。B組：鼻咽溫度降至22℃ 停循環(huán)，依次阻斷無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，以10 ml／（kg·min）行腦部選擇性灌注。切開主動脈弓，于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間橫斷主動脈。在降主動脈內(nèi)釋放支架血管，用四分支人工血管與弓遠端及支架血管行端端吻合，吻合結(jié)束后，將動脈灌注管與四分支人工血管的灌注分支相連，阻斷人工血管灌注分支的近心端，恢復下半身灌注。用人工血管行主動脈弓置換，首先吻合左頸總動脈后將其開放，恢復腦灌注。然后吻合左鎖骨下動脈后將其開放，同時復溫，再將四分支人工血管近心端與升主動脈吻合。開放升主動脈，心臟自動復跳或電擊復跳。最后吻合無名動脈并將其開放。

2 結(jié) 果

A組：平均體外循環(huán)（187．09±41．51）min，主動脈阻斷（99．70±27．34）min，下半身停循環(huán)（32．47± 11．35）min，選擇性腦灌注（17．26±7．16）min。術(shù)后二次開胸止血3例，其中胸骨后出血1例，升主動脈遠端吻合口后壁出血2例。腦卒中2例治愈。術(shù)后院內(nèi)死亡4例，其中腎功能衰竭2例，移植物及胸骨感染各死亡1例。存活14例患者平均隨訪（34．26± 16．12）個月，隨訪率100%，隨訪期間無死亡，CT復查，支架血管段假腔血栓化形成，占77．5%，2例鎖骨下動脈分支脫出，形成內(nèi)漏，降主動脈起始部假腔較術(shù)后早期明顯擴大，需再次手術(shù)。

B組：平均體外循環(huán)時間（252±68）min，主動脈阻斷時間（156±46）min，停循環(huán)時間（23±18）min，選擇性腦灌注時間（36±25）min。術(shù)后二次開胸止血2例，其中胸骨后出血1例，創(chuàng)面廣泛滲血1例。腦卒中1例治愈。術(shù)后院內(nèi)死亡3例，2例因夾層累及冠脈開口行冠狀動脈旁路移植術(shù)后心功能衰竭和1例下肢缺血壞死導致感染死亡。存活18例患者平均隨訪（35．19±17．20）個月，隨訪率100%，隨訪期間無死亡。CT復查，支架血管段假腔血栓化占98．7%，腹腔干動脈水平，真假腔大小無明顯變化。

3 討 論

A型主動脈夾層因保守治療有極高的死亡率而多需外科手術(shù)。長期以來對A型主動脈夾層弓部的處理一直是主動脈外科研究的重要問題。因弓部手術(shù)涉及弓部分支血管、操作復雜、手術(shù)時間長、易出血，手術(shù)風險高，手術(shù)死亡率約26%［5］。對麻醉和體外循環(huán)的管理和術(shù)者都有很高的要求。根據(jù)文

獻報道經(jīng)典四分支人工血管主動脈弓替換加支架象鼻術(shù)，手術(shù)療效好，但該術(shù)式對基層綜合醫(yī)院術(shù)者來說，仍存在操作復雜、吻合口多、止血困難、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多等問題［6－7］。筆者嘗試將兩項技術(shù)及治療效果做初步比較。

因A型夾層多需急診手術(shù)，其急性期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)可累及全身臟器，在術(shù)前已不同程度存在心、肺、腦和腎等臟器損傷及凝血機制紊亂，加之手術(shù)及體外循環(huán)的影響，術(shù)后易出血和腎衰。新型材料應(yīng)用無需游離弓部及其分支，降低游離的副損傷和出血風險，減少吻合部位，簡化手術(shù)難度，減少了手術(shù)及體外循環(huán)時間，最大程度地減少了出血的可能。此改良術(shù)式省略了弓部三個吻合口，并且使顯露困難的弓遠端吻合口移至弓近端，便于操作和止血，如此可縮短深低溫停循環(huán)時間，使這一復雜手術(shù)得到了很大程度的簡化。

夾層破口位于主動脈升弓部，尤其夾層破口位于頭臂血管分支附近，而弓部直徑基本正常者，更適合三分支型主動脈弓覆膜支架。究其原因：手術(shù)消滅夾層入口，假腔血栓化率高，三分支型主動脈弓覆膜支架對弓部分支錨定，對主支架提供更好的穩(wěn)定性，減少主支架移位和內(nèi)漏的發(fā)生，對內(nèi)膜破口提供更佳的密封性。同時新型支架材料系記憶合金，較傳統(tǒng)術(shù)中支架柔軟順應(yīng)性更好，減少支架刺破降主動脈發(fā)生氣管瘺，食道瘺及破裂的發(fā)生。

術(shù)前夾層破口位于升主動脈，尤其夾層破口位于頭臂血管分支附近，而弓降部直徑基本正常，術(shù)后CT檢查結(jié)果顯示支架血管周圍假腔尤其是弓部及分支部分大多在15 d左右血栓化，夾層閉合血栓機化率較其它類型的A型夾層大為提高，這種假腔的血栓化對主動脈的管壁重塑是有利的，可避免管壁的進一步擴張。防止弓部血管在血流的沖擊下出現(xiàn)新的擴張甚至破裂，降低了弓部及其分支二次手術(shù)率［6］。

從現(xiàn)有的臨床嘗試來看，符合上述條件的A型夾層，術(shù)后手術(shù)效果好，并發(fā)癥少。除先天解剖性因素如主動脈弓發(fā)育畸形或變異，弓部血管分支扭曲不適宜外，慢性A型主動脈夾層和主動脈峽部成銳角的夾層亦不適宜三分支型主動脈弓覆膜支架，究其原因是主支架遠端膨脹不全，導致弓降部功能性狹窄，假腔漸進性擴大，主支架遠端隨血流搏動撞擊內(nèi)膜片會導致遲發(fā)型假腔破裂。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)商品化分支覆膜支架型號簡單，其分支之間的間距與術(shù)中目測頭臂血管的距離時有不匹配，導致支架釋放完畢后分支與主體支架成角，進而影響頭臂血管血流，導致頭臂動脈血壓低于實際情況中的血壓。本組有2例左鎖骨下動脈分支支架術(shù)中目測完全釋放入管腔內(nèi)，術(shù)后3年復查大血管CT發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動脈分支支架完全脫出，膨脹不全［3］，降主動脈起始部假腔進行性增大，真腔減小，需再次手術(shù)，因三分支支架血管材料的特殊性，再次手術(shù)非常困難。而傳統(tǒng)手術(shù)，膈肌水平真假腔變化不大，再次手術(shù)率遠低于前者。

雖然術(shù)野吹二氧化碳氣體，防止空氣栓子進入腦循環(huán)，但該手術(shù)方法未切除病變主動脈弓部組織，弓部操作會使微栓及斑塊脫落造成腦栓塞。如頭臂動脈存在鈣化斑塊，該方法應(yīng)該為禁忌證。根據(jù)筆者經(jīng)驗，夾層起始破口位于膈肌水平或腹部逆剝的A型夾層，手術(shù)效果差。其主要原因為，該類型夾層腹部真腔偏小，假腔偏大，灌注時與完全順行剝離的夾層相比其真假腔壓力變化更大，影響術(shù)前有功能受損腹腔內(nèi)臟的血供，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)臟缺血導致肝衰竭，腎衰竭發(fā)生。本組死于腎功能衰竭2例均為此類A型夾層。其次，新型支架遠端無法直接封閉夾層破口，新型支架較傳統(tǒng)術(shù)中支架，自我膨脹力度又偏差，對假腔的擠壓有限，假腔逆返血流很大，導致近期遠端吻合口假腔壓力很高，止血困難。遠期降主動脈起始部假腔進行性擴大，真腔持續(xù)減小，嚴重影響內(nèi)臟血供，有再次行胸腹主動脈替換術(shù)的必要性，其手術(shù)難度遠大于傳統(tǒng)手術(shù)后的再次手術(shù)。第三，新型支架近端被覆的聚四氟乙烯（PTEF）膜較傳統(tǒng)術(shù)中支架被覆的滌綸布薄，縫合緊線時針眼增大，導致停機后，遠端吻合口假腔逆返血流壓力大，后壁出血量大，是術(shù)中止血的難點所在。A組3例二次開胸止血，2例出血部位恰位于遠端吻合口后壁。二次開胸增加感染的風險，本組感染死亡2例均為二次開胸，術(shù)中嚴密止血和早期換用高級抗生素是防止嚴重并發(fā)癥的有效預(yù)防措施。

兩例腦卒中的發(fā)生，首先考慮為釋放三分支時，微栓及斑塊脫落造成腦栓塞。其次，隨訪中發(fā)現(xiàn)分支支架與頭臂血管貼附不充分，遠期二者之間血栓形成，是否有血栓脫落導致術(shù)后晚期腦栓塞仍需進一步隨訪。術(shù)中需要短時間全身停循環(huán)，可能也是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及腎功能衰竭發(fā)生的潛在因素。

商品化三分支覆膜支架，分支與主支架匹配單一，而個體差異大。選用支架型號太大，造成頭臂動脈機械性損傷，直徑偏細，會導致內(nèi)漏發(fā)生等是實際工作中面臨的困難之一。保證分支血管遠期通暢，防止分支血管內(nèi)近期血栓形成，降低嚴重致死、致殘并發(fā)癥的發(fā)生，是觀察這一新型材料是否具有生命

力的關(guān)鍵所在。其次，能否為夾層患者提供二次胸腹主動脈手術(shù)的便利是支架研發(fā)單位的未來研究方向，目前四分支人工血管重建主動脈弓部手術(shù)在二次胸腹主動脈手術(shù)的優(yōu)勢還是很大。由于本組病例，術(shù)后隨訪時間不是足夠長，遠期療效不確定，長期效果有待今后進一步跟蹤觀察。

［1］ Chen LW，Dai XF，Lu L，Zhang GC，et al．Extensive primary repair of the thoracic aorta in acute type a aortic dissection by means of ascending aorta replacement combined with open place?ment of triple－branched stent graft：early results［J］．Circula?tion，2010，122（14）：1373－1378．

［2］ 申運華，嚴中亞，章慶春，等．三分支覆膜支架重建主動脈弓部手術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層的療效．中華心血管病雜志，2012，40（8）：676－679．

［3］ 陳良萬，盧琳，戴小幅，等．升主動脈替換聯(lián)合三分支支架血管術(shù)中置入治療急性A型主動脈夾層［J］．中華胸心血管外科雜志，2011，27（6）：334－337．

［4］ 華菲，沈振亞，余云生，等．主動脈弓三分支覆膜支架在Stan?ford A型急性主動脈夾層外科治療中的應(yīng)用［J］．中華外科雜志，2011，49（8）：720－723．

［5］ Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al．The interna?tional registry of acute aortic dissection（IRAD）：new insights into an old disease［J］．JAMA，2000，283（7）：897－903．

［6］ Murzi M，Tiwari KK，F(xiàn)arneti PA，et al．Might type A acute dis?section repair with the addition of a frozen elephant trunk improve long－term survival compared to standard repair［J］？Interact Car?diovasc Thorac Surg，2010，11（1）：98－102．

［7］ Shen K，Tang H，Jing R，et al．Application of triple－branched stent graft for Stanford type A aortic dissection：potential risks［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2012，41（3）：e12－17．

Treatment of acute aorta dissection（Type A）using triple－branched stent graft and traditional operation：early outcomes

Li Ming，Zhang Zong－gang，Liu Jun，Guo Yong－zhong，Aibu－lajiang
Department of Cardiac Surgery，People＇s Hospital of Zhuhai，Guangdong Zhuhai，519000，China）

Objective To evaluate results of surgical treatment for patients with acute type A aortic dissection using triplebranched stent graft and traditional operation．Methods From June 2008 to January 2014，total 39 patients with type A aortic dissec?tion were divided into two groups according to different operation procedure．In A group，18 patients，including 13 males and 5 females underwent surgical treatment using triple－branched stent graft．In B group，21 patients，including 16 males and 5 females with the mean age of 45．23±7．10（35－59）years old，underwent surgical treatment using traditional arch replacement procedure．Results In A group，there were 3 cases（16．7%）of postoperative bleeding and 4 cases（22．2%）of in－h(huán)ospital deaths．The causes of death included acute renal failure（2 cases），graft infection（1 case）and sternal infection（1 case）．During a mean follow－up of 34．26±16．12 months，there was no late death．The false lumen thrombosis between the stent graft and the aortic lumen was observed in 12 patients（85．7%，12／14）．While in B group，postoperative bleeding was observed in 2 patients（9．5%），and 2 patients died due to heart failure and 1 died due to severe inferior limb infection．During a mean follow－up of 35．19±17．20 months，there was no late death．The false lumen thrombosis between the stent graft and the aortic lumen was 98．7%．Conclusion Under strict indication criteria，it is feasible to perform triple－branched stent graft proce?dure in patients with acute aortic dissection（type A），which can simplify operative procedure for the arch．But campared with the fro?zen elephant trunk technique，the rate of false lumen thrombosis is lower using this procedure．

Acute type A dissection；Triple－branched stent graft

519000珠海，珠海市人民醫(yī)院心外科（李 明）；830001新疆，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科（張總剛、劉 筠、郭永忠、阿布拉江）

A型主動脈夾層外科治療手術(shù)時間長、風險高，圍手術(shù)期并發(fā)癥高，減少上述缺點的關(guān)鍵在于弓部的處理。如何縮短體外循環(huán)時間、易于吻合及止血仍然是主動脈外科面臨的挑戰(zhàn)之一。目前，國內(nèi)對三分支型主動脈弓覆膜支架應(yīng)用于A型主動脈夾層手術(shù)的報道較少［1－4］，現(xiàn)將我院2008年6月至2014年1月，傳統(tǒng)手術(shù)與三分支型主動脈弓覆膜支架應(yīng)用于A型主動脈夾層手術(shù)后效果報告如下。

2014?03?26）

2014?07?12）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2014．04．13

2008年6月至2014年1月，39例A型主動脈夾層患者按手術(shù)方式分成2組。A組：術(shù)中直視下三分支主動脈弓覆膜支架置入18例。男13例，女5例，年齡33～57（43．46±6．23）歲。同期升主動脈行單純置換15例，主動脈根部置換3例。B組：實施傳統(tǒng)全弓替換＋象鼻支架21例，男16例，女5例，年齡39～59（45．23±7．10）歲。同期升主動脈單純置換8例，主動脈根部置換10例，主動脈瓣成形3例，冠狀動脈旁路移植術(shù)3例。結(jié)果 A組：術(shù)后二次開胸止血3例，腦卒中2例，術(shù)后院內(nèi)死亡4例，其中腎功能衰竭2例治療無效后死亡，移植物及胸骨感染各死亡1例。存活14例患者平均隨訪（34．26±16．12）個月，隨訪率100%，隨訪期間無死亡，支架血管段假腔血栓化占77．5%。B組：術(shù)后二次開胸止血2例，腦卒中1例，術(shù)后院內(nèi)死亡3例，其中心功能衰竭2例治療無效后死亡，下肢缺血壞死導致感染死亡1例。存活18例患者平均隨訪（35．19±17．20）個月，隨訪率100%，隨訪期間無死亡，支架血管段假腔血栓化占98．7%。結(jié)論 應(yīng)用三分支主動脈弓覆膜支架治療主動脈夾層取得同樣良好的早期臨床效果，但其手術(shù)適應(yīng)癥窄，選擇時要更慎重。相對于傳統(tǒng)支架血管象鼻術(shù)，其假腔血栓化率低。