大血管手術(shù)中康斯特保護(hù)液與含血停搏液心肌保護(hù)效果比較

賀子劍，張 力，彭 東，鐘執(zhí)文，周成斌，章曉華，范瑞新，莊 建

·臨床研究·

大血管手術(shù)中康斯特保護(hù)液與含血停搏液心肌保護(hù)效果比較

賀子劍，張 力，彭 東，鐘執(zhí)文，周成斌，章曉華，范瑞新，莊 建

目的 回顧性分析大血管手術(shù)中采用康斯特保護(hù)液（HTK液）與含血停搏液的心肌保護(hù)效果，為臨床合理使用心臟停搏液提供依據(jù)。方法 回顧性分析2003年4月至2006年12月100例采用多次灌注含血停搏液的大血管手術(shù)患者作為含血停搏液組（BC組），2014年1月至2014年7月100例使用單次灌注HTK液的大血管手術(shù)患者作為HTK液組（HTK組）。采用傾向評分匹配方法在上述資料中選擇合適病例進(jìn)行匹配，消除體外循環(huán)時間上的差異。共獲得BC組43例與HTK組43例配對。結(jié)果 BC組平均阻斷時間為（102±40）min；HTK組阻斷時間為（103±31）min（P＝0．87）。主動脈開放后兩組心臟自動復(fù)跳率沒有差別。血心肌型肌酸激酶同功酶在手術(shù)當(dāng)天顯著增高，術(shù)后第1 d、2 d逐漸回落，統(tǒng)計顯示兩組之間沒有差異。術(shù)后兩組血管活性藥物的使用也無差異。兩組患者均無死亡。結(jié)論 HTK液在大血管手術(shù)中的心肌保護(hù)效果同含血停搏液多次灌注一致。單次灌注HTK液具有簡化外科操作的臨床優(yōu)越性。

HTK液；大血管手術(shù)；心肌保護(hù)

由于大血管手術(shù)時間相對較長，術(shù)中心肌缺血再灌注損傷與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)，而灌注心臟停搏液是心肌保護(hù)的主要措施之一。當(dāng)前心臟停搏液主要分為兩類，一類是仿細(xì)胞外液性質(zhì)的停搏液，如含血停搏液，St Thomas停搏液；另一類是仿細(xì)胞內(nèi)液性質(zhì)的停搏液，如HTK液。經(jīng)典的含血停搏液需要每間隔20～30 min灌一次，而HTK液只需灌注一次，后者能夠減少灌注次數(shù)，提高手術(shù)的流暢性，但是兩者在大血管手術(shù)中的心肌保護(hù)效果是否存在差異尚不清楚。因此，本研究回顧性分析大血管手術(shù)中HTK液與含血停搏液的心肌保護(hù)效果，

為臨床合理使用心臟停搏液提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 病例資料 本研究單位大血管手術(shù)在2007年之前使用含血停搏液，2007年之后逐漸以HTK液為主?；仡櫺苑治?003年4月至2006年12月100例大血管手術(shù)的臨床資料，作為含血停搏液組（BC組）；2014年1月至2014年7月100例使用HTK液的大血管手術(shù)作為HTK液組（HTK組）。入組標(biāo)準(zhǔn)：成人體外循環(huán)下的大血管手術(shù)，包括急診手術(shù)，手術(shù)種類有Bentall、Wheat、Cabrol、升主動脈置換、半弓或全弓置換等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷冠心病、腦功能障礙，合并多瓣膜病變（兩個或兩個以上瓣膜矯治），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%。初步統(tǒng)計顯示兩組年齡、體重、體外循環(huán)時間以及手術(shù)病種存在差異，見表1。采用傾向評分匹配（Propensity－score matching）方法在上述資料中選擇合適病例進(jìn)行匹配，主要消除體外循環(huán)時間上的差異。運用非參數(shù)logistic回歸對每個病例產(chǎn)生傾向評分，計算傾向模型統(tǒng)計量，根據(jù)傾向得分進(jìn)行匹配，HTK組共有43例與BC組43例配對，基本資料見表2。

1．2 體外循環(huán)方法和心臟停搏液的使用 靜吸復(fù)合麻醉生效后，正中開胸，單純Bentall、Wheat、Cabrol或升主動脈、半弓置換等手術(shù)，正中切口內(nèi)完成體外循環(huán)插管。涉及全弓置換，特別是主動脈夾層波及全弓和降主動脈，經(jīng)右側(cè)腋動脈插管，右房或上下腔靜脈插靜脈引流管。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流降溫，根據(jù)手術(shù)需要降到中低溫或?qū)嵤┥畹蜏赝Ｑh(huán)加選擇性腦灌注。

心臟停搏液有HTK液和冷含血停搏液，具體成分見表3。主動脈阻斷后，HTK組經(jīng)主動脈根部一次性順行灌注HTK液2 000 ml，灌注壓力80～120 mm Hg，灌注時間8 min。BC組同樣經(jīng)主動脈根部順行灌注，首次劑量1 000 ml，使用4∶1高濃度冷血停搏液，灌注壓力120～150 mm Hg；其后間隔20～30 min灌注一次，使用低濃度冷血停搏液，灌注劑量為500 ml，灌注壓力同前。

1．3 臨床資料采集 手術(shù)過程中采集患者血氣、電解質(zhì)和乳酸值。于手術(shù)前、入ICU時、術(shù)后第1天和第2天采血檢測心肌型肌酸激酶同功酶（CKMB）。術(shù)后48 h內(nèi)記錄血管活性藥物的使用情況，根據(jù)血管活性藥物兒茶酚胺指數(shù)的換算公式：多巴胺×1＋腎上腺素×100＋去甲腎上腺素×100，量化血管活性藥物，進(jìn)行比較。觀察ICU患者重要臟器功能的變化。

表1 不同時期HTK組和BC組患者的基本資料（n＝100，±s）

表1 不同時期HTK組和BC組患者的基本資料（n＝100，±s）

注：?表示兩組相比P＜0．05。

項目 HTK組 CB組手術(shù)時期 2014年1月至2014年7月 2003年4月至2006年12月男／女（例） 87／13 74／26年齡（歲） 49．1±10．5 43．1±12．5?體重（kg） 66．4±11．1 63．4±12．0?體外循環(huán)時間（min） 205±57 183±68?主要手術(shù)方式?升主動脈加全弓置換術(shù)（例） 28 11升主動脈加半弓置換術(shù)（例） 2 9升主動脈置換術(shù)（例） 4 18 Bentall加全弓置換術(shù)（例） 17 8 Bentall加半弓置換術(shù)（例） 3 8 Bentall術(shù)（例） 32 44 Carbrol術(shù)（例） 4 0 Wheat術(shù)（例） 5 2

表2 傾向評分匹配的HTK組和BC組患者的基本資料（n＝43，±s）

表2 傾向評分匹配的HTK組和BC組患者的基本資料（n＝43，±s）

項目 HTK組 CB組男／女（例） 37／6 31／12年齡（歲） 46．1±7．3 46．3±9．4體重（kg） 71．9±13．0 69．5±11．8體外循環(huán)時間（min） 204±48 201±56阻斷時間（min） 103±31 102±40深低溫停循環(huán)例數(shù) 31 31深低溫停循環(huán)時間（min） 30±7 33±14

2 結(jié) 果

2．1 一般情況 BC組平均阻斷時間為（102±40）min；HTK組阻斷時間為（103±31）min（P＝0．87）。BC組主動脈開放后自動復(fù)跳率34．9%（15／43），HTK組自動復(fù)跳率23．3%（10／43），兩組之間沒有顯著差異（P＝0．019）。兩組均無死亡病例。

2．2 圍術(shù)期血乳酸值變化 血乳酸值在體外循環(huán)結(jié)束，回到ICU時最高，在術(shù)后1～2 d逐漸降到正常，兩組的變化同步，沒有顯著差異（P＝0．18）。見圖1。

圖1 血乳酸值的變化

2．3 圍術(shù)期血CKMB的變化 血CKMB在回ICU時顯著增高，術(shù)后第1天至第2天逐漸回落，統(tǒng)計顯示兩組之間沒有差異（P＝0．59）。見圖2。

2．4 ICU的情況 BC組兒茶酚胺指數(shù)入ICU時（9．0 ±5．4），術(shù)后第1天（5．0±2．2），術(shù)后第2天（2．9±1．9）；HTK組兒茶酚胺指數(shù)入ICU時（8．0±7．0），術(shù)后第1天（5．8±6．2），術(shù)后第2天（3．3±6．7），兩組術(shù)后血管活性藥物無明顯差異。BC組清醒時間（3．9±2．3）h，呼吸機(jī)輔助時間（55．2±75．1）h，ICU時間（8．0±6．9）d；HTK組清醒時間（3．3±2．4）h，呼吸機(jī)輔助時間（40．4±35．1）h，ICU時間（10．0±5．9）d。兩組之間均無明顯差異。

圖2 血CKMB的變化

3 討 論

國內(nèi)大血管外科飛速發(fā)展，本研究單位每年的數(shù)量不斷增長，手術(shù)方式和手術(shù)成功率不斷提高。因此，臨床分析不同時期的大血管手術(shù)時，在年齡、體重、體外循環(huán)時間以及手術(shù)方式等方面缺乏一定的可比性。本研究回顧性比較HTK液和含血停搏液在大血管手術(shù)中的心肌保護(hù)效果。為保證數(shù)據(jù)的可比性，采取傾向評分匹配方法控制兩組資料體外循環(huán)時間上的均一性。由于本研究排除合并冠脈疾病的病例，實際工作中相關(guān)的肌鈣蛋白檢測不完善，因而臨床上反映心肌損害的生化指標(biāo)主要是CKMB。

本研究主要回顧性比較43例使用單次灌注HTK液的大血管手術(shù)和43例使用多次灌注含血停搏液的大血管手術(shù)。兩組手術(shù)方式和手術(shù)阻斷時間沒有顯著差異，主動脈開放后兩組心臟自動復(fù)跳率沒有差別。血CKMB在手術(shù)當(dāng)天顯著增高，術(shù)后第1天、第2天逐漸回落，統(tǒng)計顯示兩組之間沒有差異。術(shù)后兩組血管活性藥物的使用也無差別。顯示兩種心臟停搏液在大血管手術(shù)中的心肌保護(hù)效果一

致。盡管有研究顯示超過160 min阻斷時間的大血管手術(shù)中，HTK液的心肌保護(hù)效果較含血停搏液更好［1］。但是隨著外科手術(shù)技巧和治療策略的改進(jìn)，超過160 min阻斷時間的大血管手術(shù)逐漸減少，本研究中只有不足5%的病例。

HTK液是上一世紀(jì)70年代發(fā)明的仿細(xì)胞內(nèi)液型心肌停搏液?！癏TK”由組氨酸、色氨酸、酮戊二酸的第一個字母拼成。組氨酸在缺血期間發(fā)揮緩沖酸中毒的作用；色氨酸可以作為細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑；酮戊二酸是三羧酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，增加缺血過程中的能量儲備。相對于含血停搏液，組氨酸的緩沖能力大于碳酸氫鈉，能夠穩(wěn)定缺氧環(huán)境的細(xì)胞內(nèi)氫離子，有利于無氧糖酵解，促進(jìn)高能磷酸鍵的恢復(fù)，而酮戊二酸又能夠增強(qiáng)能量物質(zhì)儲備，提高心肌耐受缺血的能力。

國內(nèi)外學(xué)者對HTK液與仿細(xì)胞外液型的晶體或含血停搏液進(jìn)行了大量比較。有研究顯示在25℃心臟停搏中HTK液的心肌保護(hù)效果優(yōu)于St．Thomas停搏液［2］。在心臟平均阻斷60～65 min的心臟手術(shù)中，相對于常規(guī)晶體停搏液，使用HTK液的患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率低，表現(xiàn)為較低的正性血管活性藥物支持，ICU停留時間也較短［3］。在40例二尖瓣手術(shù)中，單次HTK液與多劑量含血停搏液比較，盡管CKMB的釋放、正性肌力藥物支持以及術(shù)后心排指數(shù)沒有顯著差異，但是HTK組有較高的心臟自動復(fù)跳率和更低的臨時起搏器使用率［4］。在國內(nèi)，北京阜外醫(yī)院報道HTK液在小兒體外循環(huán)中運用，對復(fù)雜先心病長時間阻斷的心肌具有更好的心肌保護(hù)作用［5］。也有報道HTK液在聯(lián)合瓣膜手術(shù)中應(yīng)用，與含血停搏液比較，心肌保護(hù)效果沒有顯著差異［6］。本研究結(jié)果也沒顯示HTK液的心肌保護(hù)優(yōu)勢。本單位從2007年以來，一直以HTK液作為大血管手術(shù)主要的心臟停搏液。臨床實際操作中，單次灌注HTK液簡化外科操作，避免多次灌注對手術(shù)進(jìn)程的干擾，減少多次灌注對冠脈口損傷的風(fēng)險，而且HTK液心肌保護(hù)的原理也容易增強(qiáng)外科醫(yī)師使用它的信心［7］。

通過回顧性分析，既反映了本院大血管外科專業(yè)的發(fā)展速度，也顯示單次灌注HTK液在外科操作中的優(yōu)勢。然而，本研究是跨越時間較大的回顧性分析，并且臨床資料進(jìn)行了匹配，因此，研究結(jié)論具有一定的局限性，今后還需要進(jìn)一步開展前瞻性臨床研究來指導(dǎo)HTK液的實際應(yīng)用。

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Comparison between HTK solution and blood cardioplegia in the aortic surgery

He Zi－jian，Zhang Li，Peng Dong，Zhong Zhi－wen，Zhou Cheng－bin，Zhang Xiao－h(huán)ua，F(xiàn)an Rui－xin，Zhuang Jian
Guangdong Provincial Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510080，China

Objective To compare myocardial protective effects between HTK solution and blood cardioplegia in the aortic sur?gery．Methods One hundred cases of aortic surgery accepted multiple－dose blood cardiaplegia from 2003 April to 2006 December were divided into blood cardioplegia group（BC group），and other 100 cases with single－dose of HTK solution from 2014 January to 2014 July into HTK solution group（HTK group）．The appropriate cases were selected in those cases to eliminate the difference of by?pass time with propensity－score matching method．A total of 43 cases in BC group and 43 cases in HTK group were matched．Results

HTK solution；Aortic surgery；Myocardial protection

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2014．04．08

510080廣州，廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，心外科體外循環(huán)

周成斌，E－mail：zcbwwww＠163．com

2014?09?25）

2014?10?15）

Average aortic cross－clamping time was 102±40 min in BC group and 103±31 min in HTK group（P＝0．87）．The rate of heart beating spontaneously after cross－clamping released was similar between two groups．Serum CKMB levels increased significantly in two groups at operative day and then decreased gradually in postoperative 2 days，there was no significant difference between two groups．The vasoactive drugs also had no difference between two groups．No death occurred in two groups．Conclusion Myocardial protective effect of single－dose HTK solution in aortic surgery is similar to that of multiple－dose of blood cardioplegia．A single－dose of HTK so?lution is benefit for simplifying the aortic surgical procedures．