心血管危險(xiǎn)分層在健康管理中的作用

葉英姿 劉家壽

(濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院，264003)

心血管危險(xiǎn)分層在健康管理中的作用

葉英姿 劉家壽

(濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院，264003)

目的 應(yīng)用心電圖對(duì)健康查體進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估，對(duì)預(yù)警某個(gè)體急需干預(yù)提供理論依據(jù)。方法 隨機(jī)抽取健康查體56 994例的心電圖量化讀析，分為零危險(xiǎn)、潛在危險(xiǎn)、低危險(xiǎn)、中危險(xiǎn)及高危險(xiǎn)五組評(píng)估。結(jié)果 零危險(xiǎn)11 291例(19.81%)、潛在危險(xiǎn)8 023例(14.08%)、低危險(xiǎn)5 803例(10.18%)、中危險(xiǎn)4 653例(8.16%)、高危險(xiǎn)481例(0.84%)。結(jié)論 體表心電圖在健康體檢中進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，對(duì)有心血管危險(xiǎn)的人群實(shí)施健康管理、指導(dǎo)、干預(yù)、預(yù)警、防范有著十分重要的意義。

心電圖；心血管；危險(xiǎn)分層；健康管理

美國AHA/ACC/HRS三大學(xué)會(huì)制定的“無創(chuàng)技術(shù)對(duì)心臟性猝死(SCD)危險(xiǎn)分層的專家共識(shí)”指出發(fā)病有增高趨勢(shì)的SCD嚴(yán)重威脅著人類的健康與生命，希望推出理想的危險(xiǎn)分層技術(shù)，其方法能夠識(shí)別出將來可能發(fā)生室速、室顫的患者，并給予行之有效的干預(yù)。體表心電圖檢查是在健康查體中早期發(fā)現(xiàn)心血管危險(xiǎn)因子不可缺少的常規(guī)檢查方法之一，我國由于心電圖對(duì)心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估暫未達(dá)成共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，在健康管理與臨床中判定心血管危險(xiǎn)有一定難度。為此作者通過對(duì)心電圖量化分為零危險(xiǎn)、潛在危險(xiǎn)、低危險(xiǎn)、中危險(xiǎn)及高危險(xiǎn)五組，為各組群體的心電圖進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評(píng)估提供理論依據(jù)，使健康人群與家庭醫(yī)生對(duì)心電圖與心血管危險(xiǎn)性有更清晰的認(rèn)識(shí)，便于對(duì)心血管危險(xiǎn)各組實(shí)行重點(diǎn)健康管理、防治、干預(yù)，對(duì)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及監(jiān)控有極為重要的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-06—2014-01濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院健康體檢心電圖56 994例，其中男31 271例(54.87%)，女25 723例(45.13%)，年齡16～86歲，體檢人群來自政府機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及少部分離退休人員。對(duì)每例體檢者均進(jìn)行彩超、放射、臨床檢驗(yàn)及臨床各科系統(tǒng)檢查。

1.2 心電圖采集 采用日本光電工業(yè)株式會(huì)社數(shù)碼心電圖機(jī)ECG-7000系列，北京醫(yī)用電子儀器有限公司生產(chǎn)的ECG-9620PI。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式，程序采用F導(dǎo)聯(lián)或Cabrera導(dǎo)聯(lián)，又稱為標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的交替排列法[1](額面導(dǎo)聯(lián)從左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ；胸前導(dǎo)聯(lián)從右到左V1、V2、V3、V4、V5、V6描記心電圖)。實(shí)時(shí)自動(dòng)心律2道描記心電圖，平均+心律即記錄圖紙上每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)心電波+固定Ⅱ?qū)?lián)10 s心電波，所有病例均按照中國心電學(xué)會(huì)，中國心律學(xué)會(huì)編譯的《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用》[1-2]標(biāo)準(zhǔn)解讀分析。專業(yè)心電圖醫(yī)生在心電圖儀自動(dòng)分析基礎(chǔ)上進(jìn)行人工閱讀判定，并將數(shù)據(jù)分成零危險(xiǎn)、潛在危險(xiǎn)、低危險(xiǎn)、中危險(xiǎn)、高危險(xiǎn)五組作為心血管危險(xiǎn)分層統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

本資料心電圖檢查共56 994例，其結(jié)果是正常心電圖26 743例（46.92%），零危險(xiǎn)組11 291例(19.81%)、潛在危險(xiǎn)組8 023例(14.08%)、低危險(xiǎn)組5 803例(10.18%)、中危險(xiǎn)組4 653例(8.16%)、高危險(xiǎn)組481例(0.84%)，其中，低、中、高危險(xiǎn)三組為10 937例(19.18%)，正常心電圖及零危險(xiǎn)組為66.73%。

3 討論

3.1 零危險(xiǎn)性 零危險(xiǎn)組為11 291例(19.81%)即靜息心電圖檢查所見介于正常和異常之間的心電圖，其中包括以下診斷：竇性心動(dòng)過緩(40～60 bpm)、竇性心動(dòng)過速(100～150 bpm)、竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律、非呼吸性竇性心律不齊、QRS低電壓、逆鐘向轉(zhuǎn)位或順鐘向轉(zhuǎn)位等，專家共識(shí)均為正常范圍心電圖及其正常心電圖26 743例(46.92%)，基本無心血管病的危險(xiǎn)性為66.73%。需進(jìn)行保健養(yǎng)身常識(shí)和心電圖知識(shí)的認(rèn)知，了解心電圖正常不一定就沒有心臟疾病的理念，要強(qiáng)化人們對(duì)健康是財(cái)富、健康是幸福的意識(shí)。同時(shí)認(rèn)識(shí)到健康與疾病是有動(dòng)態(tài)變化的，要有居安思危的心理，才能長久保持心身健康，盡享健康人生，積極參與社會(huì)各種活動(dòng)，促進(jìn)人們心身健康理念。

3.2 潛在危險(xiǎn)性 本組心電圖常見有竇性心律失常(竇停、竇房阻滯)、短P-R間期、局限性右束支阻滯、心前區(qū)R波增高、偶發(fā)各種早搏、ST下降＜0.05 mV、ST V1、V2抬高＜2.5 mm、T波直立切跡各種偶發(fā)早搏伴有臨床癥狀的或老年人、過早復(fù)極、T波輕度異常、心臟傳導(dǎo)延遲等。傳統(tǒng)認(rèn)為過早復(fù)極多屬于良性的先天性心臟傳導(dǎo)異?；蛏硇宰儺?，無需特別處置，常被人們所忽略，但近年來臨床證據(jù)顯示過早復(fù)極并不總是良性的，是惡性室性心律失常的潛在危險(xiǎn)因子的新理念；心臟各類傳導(dǎo)延遲即包括房內(nèi)、房室、右室內(nèi)及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲等；輕度T波異常常顯示Tv5v6＜Tv1v2，年輕人多為亞健康或自主神經(jīng)紊亂，中老年人可能是冠心病早期表現(xiàn)，胸前R波增高，中老年人一般以左室負(fù)荷過重高及高血壓早期表現(xiàn)之一。本組潛在危險(xiǎn)心血管病的危險(xiǎn)因子8 023例(14.08%)，提示定期檢查心電圖可以早期發(fā)現(xiàn)潛在的心血管疾病，制定對(duì)心血管病的早期干預(yù)措施，可延緩心血管病的進(jìn)展。

3.3 低危險(xiǎn)性 本組體檢常見心電圖異常有心律失常(各類早搏頻發(fā)性呈二聯(lián)、三聯(lián))、房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(不完全性右、左、左前分支，間隔支阻滯)、房顫、房室肥大、ST-T輕度改變，本資料低危險(xiǎn)組5 803例(10.18%)，一般認(rèn)為年輕人ST-T輕度異常發(fā)生機(jī)制可能與心臟各部位迷走交感神經(jīng)分布的不均勻性導(dǎo)致心臟復(fù)極的不均一性有關(guān)，中、老年人是心肌缺血及左室功能減退早期表現(xiàn)[3]，也常伴有相關(guān)性心血管病危險(xiǎn)因素，社會(huì)因子，生活不良方式，膳食不科學(xué)等，包括年齡、性別、超重與肥胖、吸煙、血壓等；其次精神應(yīng)激可因外界或內(nèi)在因素對(duì)患者情緒上、心理上、行為上的一種過度刺激，使其正常功能發(fā)生障礙、紊亂而導(dǎo)致的各種表現(xiàn)，可誘發(fā)各種心律失常，焦慮和情緒緊張可引起ST-T異常，交感神經(jīng)過度興奮可以導(dǎo)致交感神經(jīng)緊張型的心血管神經(jīng)官能癥。通過心理行為治療、生物反饋治療及適當(dāng)?shù)男袨橛?xùn)練，可以減少并控制心律失常，提示積極采取干預(yù)措施，是可以延緩心血管病的進(jìn)展。

3.4 中危險(xiǎn)性 本組心電圖異常常見復(fù)雜嚴(yán)重心律失常，各類頻發(fā)早搏，特別是頻發(fā)、多形、成對(duì)、多源性的早搏、短陣各種室速；Ⅱ度～Ⅲ度各類傳導(dǎo)阻滯；房、室肥大伴有ST-T中度異常，中危險(xiǎn)組4 653例(8.16%)，左束支阻滯是心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，心血管風(fēng)險(xiǎn)有所增加，伴室內(nèi)或左束支阻滯時(shí)，總死亡率將更為增加，也是預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)患者可靠指標(biāo)；左束支阻滯是SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，一年內(nèi)SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加35%，伴室內(nèi)或左束支阻滯時(shí)，總死亡率將增加50%，也是預(yù)測(cè)ICD患者獲益的一個(gè)指標(biāo)；心肌病、缺血性擴(kuò)心病的患者，QRS波寬度的預(yù)警心血管風(fēng)險(xiǎn)的能力優(yōu)于對(duì)特發(fā)性擴(kuò)心病的患者，一定數(shù)量的資料表明QRS波增寬時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高。缺血性擴(kuò)心病的患者，QRS波寬度的預(yù)警SCD的能力優(yōu)于對(duì)特發(fā)性擴(kuò)心病的患者。發(fā)生SCD的人群及高危人群很多，而本專家共識(shí)討論的是缺血性、擴(kuò)張性和肥厚性心肌病的人群。

3.5 高危險(xiǎn)性 心源性猝死(CSD)嚴(yán)重威脅公共衛(wèi)生健康，而且救治成功率低，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)心血管疾病高危人群的預(yù)測(cè)預(yù)警工作。近年來醫(yī)學(xué)界一直在研究發(fā)生猝死高危因素和心電圖波的關(guān)系，臨床工作中，有時(shí)會(huì)遇到一些與CSD相關(guān)的心電圖波，即J波或J波綜合征、Brugada波、Episilon波、Lambda(λ)波、delta波(δ波)或預(yù)激綜合征引起室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的病理性波，這些心電圖改變可以預(yù)警患者有CSD的高危特征[4]。本組有481例(0.84%)，其主要特征有：①J波對(duì)40歲以上的男性，有癥狀的患者，要警惕急性冠脈綜合征超急期的可能性，臨床上特發(fā)性J波的患者可發(fā)生室速、室顫和心源性猝死，J波明顯增寬、增高，預(yù)示可能發(fā)生致命性的惡性心律失常，稱為“病理性J波”和猝死高危預(yù)警的新指標(biāo)[5]。②過早復(fù)極與心室預(yù)激并非全是良性心電圖改變，臨床表現(xiàn)少數(shù)患者可能會(huì)發(fā)生惡性室性心律失常事件，現(xiàn)有研究顯示可能與室性心律失常風(fēng)暴有關(guān)，具備以下特點(diǎn)應(yīng)高度重視，有反復(fù)暈厥、猝死生還、有猝死家族史，就有可能是猝死有某種潛在心血管危險(xiǎn)[6]。③Brugada波與brugada綜合征在無論有無癥狀的個(gè)體均為猝死的一種標(biāo)志，對(duì)心電圖呈典型BRS改變但反復(fù)發(fā)作心悸、暈厥，或有猝死家族史，或家族成員心電圖出現(xiàn)brugada波或RBS者，應(yīng)高度警惕其可能為brugada綜合征變異型，必須做進(jìn)一步的檢查和處理。④delta波(δ波)是存在房室旁道(副傳導(dǎo)束)的一個(gè)標(biāo)志，即所謂的心室預(yù)激綜合征。發(fā)生陣發(fā)性心動(dòng)過速時(shí)常并發(fā)快速型心房纖顫，使心臟排出量急劇下降，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血而誘發(fā)心室纖顫。⑤長QT間期與短QT綜合征Q-Tc≥480 ms伴有暈厥發(fā)作可確診為本征[7]。長QT綜合征是一組有遺傳傾向、以心室復(fù)極延長(QT間期延長)為特征，臨床上，患者可出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TdP)、室顫和心源性猝死的綜合征QT間期顯著縮短(＜330 ms)，常有ST段缺失，胸導(dǎo)聯(lián)T波高尖，雙支對(duì)稱或不對(duì)稱，降支陡峭。臨床上SQTS患者常出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，可伴發(fā)室速、室顫導(dǎo)致猝死。復(fù)極時(shí)鉀離子外流增強(qiáng)，動(dòng)作電位時(shí)程顯著縮短，使QT間期縮短，心室肌復(fù)極不均衡性明顯增加，導(dǎo)致惡性心律失常和猝死的發(fā)生。⑥T波電交替和猝死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，預(yù)測(cè)價(jià)值不遜色與或優(yōu)于其他指標(biāo)(EF值、EP值、晚電位、HRV等值)；在識(shí)別ICD患者是否獲益方面優(yōu)于QRS波寬度，對(duì)于缺血性和非缺血擴(kuò)心病患者，T波電交替陽性者，心臟事件的發(fā)生率明顯高于正常者，是預(yù)測(cè)心律失常事件的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，提示體表心電圖在健康體檢中進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層有很好的預(yù)測(cè)預(yù)警價(jià)值，本資料顯示低、中及高危險(xiǎn)群體為10 937例(19.18%)，應(yīng)列入預(yù)警心血管危險(xiǎn)性的重點(diǎn)健康管理對(duì)象。但在臨床上心血管危險(xiǎn)分層也存在有單一或多種危險(xiǎn)因子，單一危險(xiǎn)因子如心血管病危險(xiǎn)家族史，心室預(yù)激，過早復(fù)極有心動(dòng)過速，親緣關(guān)系越近，患病時(shí)間越早，親屬患冠心病危險(xiǎn)性也越高，可能都是預(yù)測(cè)猝死危險(xiǎn)的重要因子，綜合分析有助于心電圖識(shí)別可能即將發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)；還有互補(bǔ)危險(xiǎn)因子并有相關(guān)心血管病危險(xiǎn)疾病，對(duì)所有異常心電圖評(píng)估心血管病危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解心血管病家族史，特別是高血壓、冠心病、血脂異常、糖尿病、腦卒中、心房顫動(dòng)、心功能不良、先天性心臟病、瓣膜病以及周圍血管病等，具有某些心臟疾患相關(guān)，也是惡性室性心律失常的潛在危險(xiǎn)因子的新理念，均為讀判心血管潛在危險(xiǎn)的預(yù)警重要指標(biāo)。

[1]中國心電學(xué)會(huì)，中國心律學(xué)會(huì).心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南2009[M].北京：中國環(huán)境科學(xué)出版社，2009：78.

[2]方丕華，張澍.中國心電圖經(jīng)典與進(jìn)展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：659.

[3]張卉，林蒲紅.心電圖診斷心臟傳導(dǎo)延遲在健康查體中的應(yīng)用與分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20(7)：647-648.

[4]秦培強(qiáng)，賈邢倩，王鳳秀，等.預(yù)警心源性猝死的四種心電圖波形[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19(6)：476-478.

[5]王東琦，蘇顯明.J波與J波綜合征[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22(1)：4.

[6]秦福榮，劉乾，林蒲紅.煙臺(tái)地區(qū)健康人群的早期復(fù)極變異483例調(diào)查分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28(8)：22.

[7]張文博，李躍榮.心電圖診斷手冊(cè)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：529-544.

2014-05-13)

1005-619X(2014)10-0929-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.043

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.044