肩袖疾病的治療：ISAKOS上肢專業(yè)委員會(huì)專家共識(shí)

張一翀 翻譯 陳建海審校

·國際肩肘之窗·

肩袖疾病的治療：ISAKOS上肢專業(yè)委員會(huì)專家共識(shí)

張一翀 翻譯 陳建海審校

2012年4月16～19日，每?jī)赡昱e辦一次的上肢分會(huì)共識(shí)達(dá)成會(huì)議在阿根廷的布宜諾斯艾利斯市召開，20位國際關(guān)節(jié)鏡－膝關(guān)節(jié)－骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上肢分會(huì)的成員聚集在一起就肩袖疾病的治療達(dá)成專家共識(shí)。本篇報(bào)道包含了會(huì)議中所達(dá)成共識(shí)的全部?jī)?nèi)容，同時(shí)也闡述了關(guān)于該主題現(xiàn)有的知識(shí)以及一些爭(zhēng)議點(diǎn)。考慮到某些問題缺乏高水平的證據(jù)證實(shí)，因此只納入一部分高質(zhì)量的知識(shí)內(nèi)容。ISAKOS UEC的成員希望讀者能夠通過閱讀本篇文獻(xiàn)，獲取關(guān)于肩袖疾病治療方面有價(jià)值的最新進(jìn)展。

一、骨骼、肌腱、滑囊以及神經(jīng)血管解剖 （作者：Felix SavoieⅢ，Eiji Itoi，and Guillermo Arce）

（一）已知事實(shí)

1．肩峰形態(tài)及肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)：在肩胛骨的Y型視角下可以觀察到三種肩峰的形態(tài)：（1）水平型；（2）曲線型；（3）鉤型［1］。目前，鉤型肩峰占總?cè)巳旱?6%［1］，也存在于絕大多數(shù)肩袖損傷的患者［2］。但是，使用平片很難評(píng)估肩峰的三維形態(tài)。解剖學(xué)研究表明，第二種形態(tài)是最常見的，而第三種卻只占總?cè)巳旱牟坏?0%。另外，肩袖肌腱和肩峰下表面之間的接觸表明，有肩袖撕裂的肩關(guān)節(jié)具有更廣泛的接觸面，同時(shí)也說明第二種肩峰形態(tài)更為常見［3］。臨床上Gill等［4］報(bào)道了肩峰形態(tài)與肩袖病理之間沒有必然的聯(lián)系。最近有報(bào)道稱通過前后方向的攝片，證實(shí)了向側(cè)方突出的肩峰形態(tài)與肩袖肌腱撕裂密切相關(guān)。盡管在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖修補(bǔ)是否需行附加的肩峰成形術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議，但是對(duì)伴隨肩峰前緣骨贅的患者卻有很好的療效，并且必須要保證將肌腱從外部撞擊中松解。肩峰側(cè)緣也是癥狀產(chǎn)生的重要因素，在評(píng)價(jià)肩峰形態(tài)時(shí)應(yīng)充分考慮這一點(diǎn)。在巨大不可修復(fù)或可部分修復(fù)的肩袖撕裂病例中，如果出現(xiàn)鉤型肩峰，喙肩弓應(yīng)當(dāng)被充分的保護(hù)。在這種情況下，肩峰成形有可能將有功能的撕裂肩袖變?yōu)閱适Чδ艿慕M織，這可能是由肱骨頭的前后不穩(wěn)或移位造成的。

2．肌腱止點(diǎn)：準(zhǔn)確定位肩袖撕裂的位置對(duì)良好的手術(shù)修復(fù)至關(guān)重要。肩袖止點(diǎn)的解剖與其通常所呈現(xiàn)的形態(tài)有所不同。許多早期的解剖研究得出岡上肌與岡下肌肌腱止點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)的最高點(diǎn)，通常被人們稱為上方平面或中間平面。然而，最近Mochizuki等［5］對(duì)103例尸體標(biāo)本進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)與前面的結(jié)論有所不同。在多數(shù)的病例中，岡下肌的足印區(qū)覆蓋了大結(jié)節(jié)上的很大一部分，而岡上肌則覆蓋在大結(jié)節(jié)前方的一小部分上。因此，岡上肌足印區(qū)要比之前的結(jié)論更小，岡下肌則更為寬大。在21%的尸體標(biāo)本中，其岡上肌的部分纖維止于小結(jié)節(jié)上。一份最新的研究也表明岡上肌止點(diǎn)更多地止于前方，并且其止點(diǎn)纖維也可能與肱骨橫韌帶相混合。另外，岡下肌止點(diǎn)分為兩部分肌腱，分別是橫行部分與斜行部分。相對(duì)偏上的橫行肌腱與岡上肌肌腱相融合，并且作為兩者的匯合處，止于大結(jié)節(jié)的上表面。斜行肌腱的止點(diǎn)相對(duì)更低，并且在多數(shù)情況下環(huán)繞在大結(jié)節(jié)的側(cè)方。盡管這些肌腱只是肩袖組成中的兩部分，但這些足印解剖的修正使得肩袖撕裂的分類（即從U型到L型或反L型）及術(shù)式（即從后向前斜形縫合）產(chǎn)生了新的變化。

3．血管與肩袖疾病之間的關(guān)系：前后肱骨回旋動(dòng)脈（及其相關(guān)分支）連同肩胛上、胸肩峰、肱骨上和肩胛下動(dòng)脈一同供給肩袖的血運(yùn)［6］。盡管許多研究表明在岡上肌遠(yuǎn)端止點(diǎn)的位置血運(yùn)有減少的征象，但這并不能證實(shí)有肩袖撕裂的存在［7－8］。而且多普勒血運(yùn)學(xué)研究（多普勒能量學(xué)、激光多普勒血流儀和對(duì)比增強(qiáng)的超聲檢查）已報(bào)道了在一些伴隨肩袖損傷和肩峰撞擊［9］的老年患者中出現(xiàn)了血運(yùn)減少的現(xiàn)象，但是我們發(fā)現(xiàn)在前臂活動(dòng)時(shí)會(huì)有血流增加的現(xiàn)象。近年來包括尸檢的研究都支持肩袖撕裂的機(jī)制與不當(dāng)?shù)难┟芮邢嚓P(guān)，尤其是岡上肌腱止點(diǎn)的位置。老化磨損肌腱缺血的影響和關(guān)鍵部位的整體觀念，已經(jīng)在近期受到了多普勒學(xué)效應(yīng)的挑戰(zhàn)，它顯示肌腱撞擊真正的區(qū)域有可能是血管增多的區(qū)域。

4．肩袖疾病中肩峰下－三角肌下滑囊的作用：中部滑囊為肩袖肌腱提供了血運(yùn)，這加速了肌腱的愈合，因此保護(hù)滑囊就至關(guān)重要?；揖哂羞@種積極的作用，同時(shí)也提供了錨釘孔和骨髓分化細(xì)胞，這些都有利于肩袖的修復(fù)［10］。側(cè)方滑囊經(jīng)常是病理的狀態(tài)，也會(huì)造成疼痛，這就需要手術(shù)切除，而且縫合不能威脅肌腱的血運(yùn)［11］。

5．骨骼血供及肩袖修復(fù)：大結(jié)節(jié)處的骨骼隨著年齡的增長(zhǎng)及受傷出現(xiàn)萎縮，這就使肩袖修復(fù)術(shù)及術(shù)后康復(fù)更為復(fù)雜［12］。因此外科醫(yī)生需要使用止點(diǎn)足印中部、關(guān)節(jié)軟骨旁的骨骼來固定錨釘。而且在錨釘固定區(qū)域保留骨皮質(zhì)可以加強(qiáng)螺釘?shù)墓潭?。最后，皮質(zhì)剝離、微小骨折以及深部骨髓穿刺都應(yīng)被視為再生因素，它們?cè)黾恿思‰煨迯?fù)的可能。

6．肩胛上神經(jīng)與肩袖疾?。杭珉紊仙窠?jīng)的保護(hù)對(duì)于成功施行肩袖修補(bǔ)術(shù)是十分必要的［13］。在一些病例中，神經(jīng)在前方的肩胛上切跡、岡上窩囊腫及盂上切跡的位置受到卡壓［14］。下述情況都提示存在肩胛上神經(jīng)卡壓，比如迅速的肌肉萎縮，Lafosse試驗(yàn)陽性，影像學(xué)下神經(jīng)周圍水腫、黏連，不正常的肌電圖／神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，以及選擇性引導(dǎo)下注射后的癥狀緩解。如果出現(xiàn)上述癥狀，就要采取措施松解肩胛上神經(jīng)，對(duì)肩胛上橫韌帶或者盂上切跡韌帶進(jìn)行切開并確保神經(jīng)的連續(xù)性完好，修復(fù)SLAP損傷前進(jìn)行囊腫減壓。

肩胛上神經(jīng)受壓可以在關(guān)節(jié)鏡下被觀察到，并且可以通過前側(cè)或后側(cè)入路，通過安全有效地手術(shù)技術(shù)進(jìn)行松解。神經(jīng)減壓術(shù)的一個(gè)重要方面就是準(zhǔn)確定位不連續(xù)的盂肱韌帶及其周圍結(jié)構(gòu)［15］。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·我們?nèi)孕柽M(jìn)一步研究，以明確肩袖撞擊損傷的類型是否會(huì)因肩峰類型（形態(tài)）而異。

·肩峰下松解的機(jī)制及生物學(xué)作用需要更高質(zhì)量的前瞻性研究來明確。鉤型肩峰不一定是撞擊及肩袖撕裂的主要原因。與肩袖病變密切相關(guān)的前上方向不穩(wěn)很可能會(huì)導(dǎo)致功能的損傷。

·需要進(jìn)一步研究潛在的可逆性肌肉萎縮。

·中部滑囊為肌腱提供血運(yùn)；然而目前仍不明確滑囊需要切除還是保留。未來的研究需要關(guān)注中部滑囊手術(shù)切除后重塑的合適時(shí)機(jī)以及滑囊在血供方面的真實(shí)作用。

（三）骨骼、肌肉、滑囊及神經(jīng)血管解剖總結(jié)

·岡上肌及岡下肌的止點(diǎn)解剖不同于我們以往的認(rèn)識(shí)。足印區(qū)解剖的認(rèn)知變化也許需要肩袖撕裂分型及手術(shù)步驟有所改變。

·肩袖撕裂的進(jìn)展不能完全通過岡上肌血運(yùn)的減少來判斷。

·中部肩峰下－三角肌下滑囊為肩袖肌腱提供血運(yùn)，因此可能在肩袖修補(bǔ)術(shù)后的愈合過程中扮演重要角色。側(cè)方滑囊被認(rèn)為是病理狀態(tài)下存在的，會(huì)導(dǎo)致疼痛。

·患者年齡及大結(jié)節(jié)處的骨密度是成反比的。

·術(shù)者必須遵循一個(gè)正確的手術(shù)步驟，以保證肩袖修補(bǔ)時(shí)螺釘固定的效果，同時(shí)提高愈合的能力。

·肩胛上神經(jīng)更傾向于在前方肩胛切跡的位置，受到增厚的橫行韌帶或者有懸吊效果的撕裂肩袖卡壓。一個(gè)盂唇周圍囊腫可能在岡盂窩處卡壓神經(jīng)。肩袖修補(bǔ)時(shí)是否進(jìn)行神經(jīng)松解主要取決于Lafosse試驗(yàn)，電生理、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，影像學(xué)研究的結(jié)果以及引導(dǎo)下注射后癥狀緩解的程度。

·今后的研究方向應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注肩峰形態(tài)學(xué)在撞擊損傷中所扮演的角色，以及如何增強(qiáng)神經(jīng)松解在肩袖修補(bǔ)術(shù)中的作用。

二、生物力學(xué) （作者：W．Ben Kibler and Giovanni di Giacomo）

（一）已知事實(shí)

肩關(guān)節(jié)是一個(gè)閉合鏈系統(tǒng)的典型例子，它的形成在解剖學(xué)上可以提供穩(wěn)定性（球窩式動(dòng)力學(xué)），并且允許最大限度多平面的活動(dòng)（活動(dòng)度）［16－17］。在生物力學(xué)上，它像一個(gè)漏斗一樣調(diào)節(jié)，同時(shí)將力量從軀干傳導(dǎo)至手部。具體來說，胸部（動(dòng)力鏈）、肩胛骨、鎖骨形成的閉合鏈系統(tǒng)將肱骨頭固定在位并發(fā)揮功能。肩袖肌肉為盂肱關(guān)節(jié)提供了最大限度的穩(wěn)定［18－19］，以保證上述功能。因此很顯然這個(gè)系統(tǒng)中任何一部分改變都會(huì)影響到系統(tǒng)中其他部分的動(dòng)力學(xué)及動(dòng)態(tài)表現(xiàn)。肩袖的任何異常都可能在系統(tǒng)中產(chǎn)生變化（穩(wěn)定性、變異或者其他代償機(jī)制），同時(shí)影響到肩袖的活力、收縮、張力或者活動(dòng)度［20－21］。動(dòng)力鏈活動(dòng)可以影響肩袖增強(qiáng)，以及作為收縮肌產(chǎn)生有效力偶并在整個(gè)活動(dòng)范圍中保持活躍的能力［22－23］。

肩胛骨在盂肱關(guān)節(jié)的功能中起到了至關(guān)重要的作用。它提供了肌肉活動(dòng)的穩(wěn)定基礎(chǔ)，以及閉合動(dòng)力鏈中的負(fù)荷傳導(dǎo)。

肩胛骨位置及動(dòng)力學(xué)的異?？梢杂绊懠缧涞墓δ埽虼耸羌缧?、肱二頭肌和上盂唇收縮及拉伸的動(dòng)力［16，21］。這些肩胛骨活動(dòng)及位置的異?？赡苡绊懠缧涞墓δ?，因此是肩袖、二頭肌及前方盂唇壓力及張力應(yīng)變的動(dòng)力［24］。在肩袖損傷和肩峰撞擊的患者中很常見，它表現(xiàn)為向上及外旋活動(dòng)度的減少，以及更大程度的前傾。另外，斜方肌上部通過增強(qiáng)的活動(dòng)代償了這些肩袖的改變，以此來上舉肩關(guān)節(jié)，從而使手臂活動(dòng)并且產(chǎn)生力量（肩部力量）［25］?？偠灾?，肩袖撕裂患者的功能評(píng)分主要取決于肩胛骨功能，同時(shí)也在很大程度上說明了穩(wěn)定的肩胛骨位置與肩袖強(qiáng)度密切相關(guān)［26－28］。

內(nèi)部撞擊、下表面部分肩袖撕裂、上方盂唇撕裂、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限以及各個(gè)范圍內(nèi)的活動(dòng)受限都經(jīng)常在病因?qū)W及臨床表現(xiàn)上存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)［24］。在經(jīng)常過度活動(dòng)的患者當(dāng)中，SLAP損傷，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，各范圍的活動(dòng)受限和前側(cè)松弛的患者都可能和局部增厚型的肩袖撕裂相關(guān)［29－30］。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

我們對(duì)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)的理解已經(jīng)幫助我們提升了手術(shù)技術(shù)。然而，仍有許多待解決的問題，也突出了我們進(jìn)一步研究和學(xué)習(xí)的必要性。這些未來學(xué)習(xí)研究的方向接下來將被一一列舉。

·近端活動(dòng)改變和力量增長(zhǎng)是如何與肩袖損傷的原因、肩袖撕裂的發(fā)展以及最終治療決策相關(guān)聯(lián)的？這一點(diǎn)仍沒有明確。

·仍不清楚有變異的近端活動(dòng)與動(dòng)作是否總是與肩袖損傷相關(guān)。如果這些總是相關(guān)的，那么這兩者間并沒有很有說服力的因果關(guān)系。

·臨床評(píng)估變異的動(dòng)力鏈及肩胛骨因素最有效方法仍未詳細(xì)闡明。

·在部分肩袖損傷中，內(nèi)部撞擊的真正作用仍需明確。

·在易發(fā)患者群中使用動(dòng)力鏈調(diào)節(jié)法來避免肩袖損傷，效果仍需觀察。

·我們需要對(duì)動(dòng)力鏈、肩胛骨及它對(duì)肩關(guān)節(jié)的作用有臨床評(píng)估與分類的方法。

·我們?nèi)孕柙O(shè)計(jì)一種更有效的，可以通過動(dòng)力鏈來提升肩袖修補(bǔ)術(shù)后功能結(jié)局的康復(fù)計(jì)劃。

（三）生物力學(xué)總結(jié)

·肩關(guān)節(jié)是一個(gè)閉合的鏈?zhǔn)较到y(tǒng)，它主要依靠肌肉控制，以提供最大限度的功能與穩(wěn)定，而且它調(diào)節(jié)與傳導(dǎo)從軀干到手部的能量。

·盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性絕大部分是由肩袖肌肉提供的。

·肩胛骨為肌肉活動(dòng)及負(fù)重轉(zhuǎn)移提供了穩(wěn)定的基礎(chǔ)，因此在盂肱關(guān)節(jié)功能中起到了重要的作用，任何肩胛骨活動(dòng)及位置的異常都會(huì)影響肩袖、肱二頭肌以及上方盂唇的功能與穩(wěn)定性。

·內(nèi)部撞擊、上方盂唇撕裂、肩袖撕裂及活動(dòng)范圍受限經(jīng)常與病因?qū)W和臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。

·近端活動(dòng)與位置的異常是否會(huì)造成直接損傷甚至并發(fā)的損傷，研究人員及臨床醫(yī)生都不確定，因此未來的研究、臨床評(píng)估和教學(xué)都應(yīng)更多的關(guān)注動(dòng)力鏈系統(tǒng)，以及肩胛骨不穩(wěn)在肩關(guān)節(jié)功能障礙中的作用。

三、肌腱變性、撞擊以及斷裂 （作者：Klaus Bak，Eiji Itoi，Tom Ludvigsen，and Augustus Mazzocca）

（一）已知事實(shí)

1．有癥狀的肩袖撕裂的診斷：在早期的檢查中明確損傷機(jī)制、疼痛類型與程度、臨床功能障礙以及患者的需求，有助于準(zhǔn)確診斷肩袖撕裂以及指導(dǎo)今后的治療方案［31］。臨床檢查和目前任何其他的檢查手段一樣準(zhǔn)確，然而沒有哪一項(xiàng)檢查可以保證很高的準(zhǔn)確性。比如，撞擊征和／或肩胛骨活動(dòng)障礙的表現(xiàn)（在有癥狀的肩袖撕裂的患者中經(jīng)常遇到的征象）是急性肩袖撕裂的患者中非常敏感的指征；但是，這并不具有特異性［31］。相反地，肩袖特異檢查，比如落臂試驗(yàn)、Whipple試驗(yàn)、內(nèi)旋減弱征、外旋減弱征，都有特異性但不十分敏感。醫(yī)生需在肩峰下注射利多卡因來評(píng)估活動(dòng)度及肩袖強(qiáng)度，這就提升了撞擊征和肩袖檢查試驗(yàn)的敏感度，但是各自的特異度又下降了［31］。總之，臨床檢查中孤立的試驗(yàn)不具有可靠的診斷學(xué)意義。通過對(duì)不同的隊(duì)列研究的Meta分析，我們發(fā)現(xiàn)通過臨床檢查來判斷全層肩袖損傷的總體靈敏度與特異度可以達(dá)到90%［32］。因此同時(shí)使用2～4個(gè)檢查可以將診斷的準(zhǔn)確性提升到核磁檢查的水平。然而，為了更進(jìn)一步明確肩袖損傷的診斷，我們必須使用無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查（也就是說在X線片后需要超聲或核磁的檢查）［33］。

2．2012年的肩峰成形術(shù)：是否具有指征？在多數(shù)的病例中，非手術(shù)治療肩峰撞擊征是有效的。但是，如果患者主訴側(cè)方疼痛、夜間加重、撞擊試驗(yàn)陽性，有痛弧并且進(jìn)行肩胛骨輔助試驗(yàn)或肩胛骨回縮試驗(yàn)后沒有改善，這時(shí)就有了進(jìn)行肩峰成形術(shù)的指征。手術(shù)最好在尚未進(jìn)行3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練的患者中進(jìn)行。然而，隨著臨床檢查以及無創(chuàng)性影像學(xué)檢查的使用，單獨(dú)行肩峰成形術(shù)的指征范圍在逐漸降低。已經(jīng)有數(shù)據(jù)表明在肩袖修補(bǔ)術(shù)時(shí)是否進(jìn)行肩峰成形并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而有趣的是：最近有數(shù)據(jù)表明，修補(bǔ)時(shí)進(jìn)行肩峰成形在遠(yuǎn)期可以降低肩袖再損傷幾率［34－35］。

3．喙突撞擊：最初的喙突撞擊發(fā)生于骨刺、肩胛下肌腱鈣化和喙突指數(shù)（喙突－肱骨距離）降低。最可靠的臨床檢查是明顯的Hawkins征陽性，也就是手臂置于外展45°～60°，前屈并且內(nèi)旋時(shí)使其有輕微向前半脫位的力量。癥狀、摩擦感以及疼痛的出現(xiàn)表示有喙突撞擊。另外，在喙突尖的疼痛是很常見的發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查構(gòu)成了患者檢查的一部分，另外還有喙突指數(shù)，盡管它的作用仍未明確。目前建議在前3～6個(gè)月時(shí)行非手術(shù)治療可疑的喙突撞擊，在這個(gè)過程中康復(fù)鍛煉主要針對(duì)改善活動(dòng)姿勢(shì)以及肩胛骨回縮，以便于打開喙突下間隙。如果有注射試驗(yàn)陽性而且前述的保守治療無效，就應(yīng)該行喙突減壓。這個(gè)手術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，移除跨越聯(lián)合肌腱起點(diǎn)上方的喙突尖后部。

4．無癥狀的撕裂：在決定無癥狀型肩袖損傷的治療方案或預(yù)測(cè)癥狀轉(zhuǎn)歸的時(shí)候，大小與位置是最重要的因素。非手術(shù)治療對(duì)多數(shù)無癥狀的撕裂有效，并且可以維持兩年左右。

5．肌腱為什么失效：肩袖結(jié)構(gòu)主要取決于組織學(xué)的進(jìn)程，這可以幫助解釋肌腱是如何以及為何失效的［36］。更具體來說，從撕裂的肩袖取出肌腱的切片樣本，可以看到結(jié)構(gòu)異常的膠原、瘢痕組織以及愈合過程中的微小變化。而且，根據(jù)Tuoheti等［37］的報(bào)道，與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的肌腱變性與細(xì)胞凋亡可能導(dǎo)致肌腱功能喪失。凋亡是細(xì)胞死亡的一種有序的形式，也是淘汰細(xì)胞的一種程序化的結(jié)果。它通過淘汰退化的、不必要的、不健康的細(xì)胞，在提高和維持身體健康中扮演重要角色。

6．回縮的部分：肩袖肌腱隨著年齡而退化衰減，并在岡上肌的關(guān)節(jié)面?zhèn)缺憩F(xiàn)出了高密度的區(qū)域，非常接近它在肱二頭肌肌腱周圍的最前方附著點(diǎn)。已經(jīng)證實(shí)許多因素和肌腱撕裂的進(jìn)展情況密切相關(guān)，比如肌腱變性、跟狀肩峰以及喙肩韌帶硬化等。肌腱變性和摩擦可能共同導(dǎo)致了肌腱撕裂。一個(gè)更偏前側(cè)方的肩峰形態(tài)有可能導(dǎo)致岡上肌負(fù)荷增加以及與肩峰的摩擦。這就最終導(dǎo)致了肩袖肌腱撕裂的加重?；覀?cè)肌腱撕裂的出現(xiàn)和深度可能與喙肩弓相關(guān)。在多數(shù)病例中肩袖肌腱沿著肌纖維的走行回縮。撕裂以每年5mm的速度向前、后方擴(kuò)大，可能因?yàn)槲鼰熂爸伢w力勞動(dòng)而加速。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·影響肩袖損傷患者癥狀的因素，以及癥狀的顯著程度是由解剖結(jié)構(gòu)改變還是肩關(guān)節(jié)功能受限決定的，這些都需要進(jìn)一步檢查。

·肩峰下受壓的機(jī)制需要研究明確。

·目前還不能證實(shí)對(duì)單純的撞擊征采用手術(shù)治療比康復(fù)治療療效更好。

·需要明確正常喙突解剖的變異。

·目前仍不明確如何精確診斷撞擊征。

·喙突受壓時(shí)適度的移除骨質(zhì)仍在討論中。

·考慮到出現(xiàn)撞擊及肩袖損傷時(shí)凋亡指數(shù)增長(zhǎng)，我們需要進(jìn)一步研究肩峰下撞擊及肌腱功能喪失之間的關(guān)系。

·應(yīng)當(dāng)開發(fā)一個(gè)簡(jiǎn)單可重復(fù)的診斷試驗(yàn)及調(diào)查表，來評(píng)估患者肩袖損傷的癥狀，這樣就可以在治療后再次評(píng)估效果。這樣的試驗(yàn)需要在不同地理位置來檢查。

·需要通過典型的撞擊癥狀來直接比較單純肩峰成形術(shù)和目前康復(fù)治療的效果。

（三）肌腱、撞擊及撕裂總結(jié)

·疑似的肩袖損傷的臨床檢查被認(rèn)為與其他檢查技術(shù)同樣準(zhǔn)確；但是沒有一項(xiàng)檢查是高度準(zhǔn)確的，敏感度高的檢查準(zhǔn)確度降低，或者兩者調(diào)換過來。聯(lián)合試驗(yàn)可以將準(zhǔn)確度提升到和MRI檢查一樣的水平。

·肩峰成形術(shù)的指征包括肩關(guān)節(jié)側(cè)方疼痛，伴夜間加重；或者進(jìn)行肩胛骨輔助試驗(yàn)和肩胛骨回縮試驗(yàn)后痛弧沒有改善。

·典型的肩關(guān)節(jié)撞擊可以通過非手術(shù)治療改善，因?yàn)槭欠襁M(jìn)行肩峰成形術(shù)的肩袖愈合率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無意義。然而通過手術(shù)治療后再損傷率就明顯的下降了。

·喙突撞擊的癥狀體征包括了摩擦音以及疼痛檢查。在起初的3～6個(gè)月應(yīng)當(dāng)行保守治療，喙突減壓可能需要在保守治療失效后以及注射試驗(yàn)陽性時(shí)進(jìn)行。

·在決定無癥狀型撕裂的治療方案時(shí)，大小與位置是重要的因素。

·組織學(xué)及細(xì)胞凋亡的改變可能是肌腱失效的原因。

四、關(guān)節(jié)鏡下重建－肩袖損傷的手術(shù)步驟（作者：Jaap Willems and Dan Guttmann）

（一）已有知識(shí)

1．肩袖部分撕裂：對(duì)于修補(bǔ)肩袖部分撕裂有許多不同的技術(shù)，但支持它們效果的證據(jù)卻并不充足，因?yàn)榻^大多數(shù)的研究只是觀察性的或者研究范圍較為局限［38－39］。（1）累及50%以上的部分撕裂需要修復(fù)，然而小部分的撕裂可以通過物理治療以及調(diào)整生活方式來保守處理。有許多修補(bǔ)部分撕裂的手術(shù)方法，包括經(jīng)肌腱修復(fù)、經(jīng)骨修復(fù)、將部分撕裂擴(kuò)大成全層撕裂以及單排或雙排修復(fù)。在某些手術(shù)病例中，進(jìn)行伴或不伴肩峰下減壓的清理術(shù)可以比常規(guī)修復(fù)更能滿足需求。除了術(shù)式的選擇外，應(yīng)該在術(shù)前充分評(píng)估撕裂的深度以保證更好的視野；（2）累及盂唇和（或）肱二頭肌腱的肩關(guān)節(jié)內(nèi)部損傷并不獨(dú)立出現(xiàn)，需要在術(shù)中準(zhǔn)確的定位。繼發(fā)因素，比如SLAP損傷、后方關(guān)節(jié)囊過緊和／或前方松弛，可能是肩袖部分撕裂的病因之一?；覀?cè)的肩袖部分撕裂可能和骨刺相關(guān)，并且是進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)退變的病情進(jìn)展中的關(guān)鍵一環(huán)。

2．全層撕裂：（1）關(guān)節(jié)鏡及切開修復(fù)的比較：在一份完整的Meta分析報(bào)告中，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)與切開修復(fù)相比，可以提供更好的視野，并且可以對(duì)疾病及并發(fā)癥有更好的認(rèn)識(shí)，包括肱二頭肌及盂唇的病理，還有軟骨、關(guān)節(jié)囊以及韌帶的改變［40］。并且研究表明，這也可以對(duì)關(guān)節(jié)炎有更明確的認(rèn)識(shí)。因此可以得出鏡下修復(fù)肩袖比切開更有效的結(jié)論。然而，評(píng)估手術(shù)方式的研究在范圍及方法學(xué)上較為局限，并且沒有充足的證據(jù)表明哪一種是更理想的方法［41－42］。同時(shí)，隨著時(shí)間的推移，鏡下修復(fù)的技術(shù)已經(jīng)有了進(jìn)步。另外，已經(jīng)有結(jié)果表明鏡下修復(fù)較小的撕裂具有臨床上的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗梢宰屝g(shù)者觀察到包括肩袖在內(nèi)的整個(gè)關(guān)節(jié)，減小活動(dòng)受限范圍，保護(hù)三角肌，降低感染率以及術(shù)后疼痛，加速物理治療的時(shí)間并減少住院時(shí)間［43］。從長(zhǎng)期功能結(jié)局來看，盡管手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、花費(fèi)更多，但鏡下修復(fù)細(xì)小撕裂仍比切開手術(shù)更好。雖然費(fèi)用更多，但患者鎮(zhèn)痛花費(fèi)減少，出院、康復(fù)以及返崗工作的時(shí)間縮短都彌補(bǔ)了這些花銷。但針對(duì)較大撕裂的修復(fù)時(shí)與切開手術(shù)相比關(guān)節(jié)鏡就沒有這么明顯的優(yōu)勢(shì)了。（2）單、雙排修復(fù)的比較：?jiǎn)?、雙排修復(fù)技術(shù)間的數(shù)據(jù)對(duì)比很容易混淆，因?yàn)閮烧叨际褂昧讼嗤瑪?shù)量的縫合錨［44－45］。一份近期的系統(tǒng)回顧研究提示，相比單排修復(fù)，雙排修復(fù)可以有更牢靠的固定、更大面積的足印區(qū)覆蓋、更高的接觸面壓力，并可以在高負(fù)荷時(shí)形成更少的間隙［41，46］。然而，這種明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)在臨床結(jié)果上卻并不突出［47－50］。雙排修復(fù)對(duì)于較大的撕裂（2．5～3．5cm）有特殊的優(yōu)勢(shì)［41］。近期數(shù)據(jù)顯示中部的二次撕裂非常難處理，尤其是在雙排修復(fù)術(shù)后更為常見［15，43］。因此術(shù)者使用雙排技術(shù)固定回縮韌帶時(shí)應(yīng)當(dāng)格外留意。必須避免因雙排固定技術(shù)而產(chǎn)生的過度復(fù)位和張力過高?？傊?，我們推薦在特定的病例中小心使用雙排技術(shù)，因?yàn)樗黾恿耸中g(shù)花費(fèi)與耗時(shí)，也對(duì)術(shù)者的技術(shù)構(gòu)成挑戰(zhàn)。

3．肩袖疾病治療中的肱二頭肌肌腱：二頭?。喌慕馄侍攸c(diǎn)對(duì)二頭肌的穩(wěn)定起到重要作用，并且可能是誘發(fā)肩部疼痛的原因之一。對(duì)于單獨(dú)的撕裂我們不建議使用滑輪重建，因?yàn)樗袕?fù)雜的自然結(jié)構(gòu)。肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭的附著可以引發(fā)疼痛，并且應(yīng)該根據(jù)患者的要求及美觀需求來決定切斷或固定肌腱［52－53］。肱二頭肌肌腱固定術(shù)和切斷術(shù)相比更為美觀，并且可以增加肘關(guān)節(jié)的屈曲、旋后的力量［53］。

近端肱二頭肌腱固定術(shù)術(shù)后易產(chǎn)生結(jié)節(jié)間溝處的疼痛。因此將肌腱固定在相對(duì)遠(yuǎn)端的位置可能會(huì)減輕術(shù)后的疼痛。術(shù)前胸大肌下方的肱二頭肌溝的觸診（Mazzocca征）可以幫助了解胸肌下肌腱固定的可行性及效果。這種令人興奮的試驗(yàn)非常有意義，因?yàn)闊o創(chuàng)性影像學(xué)檢查（MRI）不能確定肌腱固定的準(zhǔn)確位置［54－56］。

盂肱關(guān)節(jié)和肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)決策時(shí)存在視野不足，因?yàn)殡哦^肌長(zhǎng)頭腱不能完全顯露。因此在MRI檢查中尋找水腫信號(hào)，以及在臨床檢查時(shí)通過觸診肱二頭肌肌腱誘發(fā)疼痛是非常重要的。肱二頭肌末端的肌腱固定可以通過關(guān)節(jié)鏡下在胸大肌肌腱上方進(jìn)行，或者在胸肌下方的位置切開進(jìn)行。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·肩袖修補(bǔ)術(shù)后的預(yù)期愈合率仍有待明確。

·應(yīng)當(dāng)研究肩袖損傷進(jìn)展的可能性，以便作為今后手術(shù)決策的指導(dǎo)。

·應(yīng)當(dāng)確立使用單排或雙排修復(fù)的明確指征。

·錯(cuò)誤放置縫合錨的數(shù)量是否會(huì)影響肌腱的愈合，這一點(diǎn)仍有待明確。

·需要明確肩袖修補(bǔ)時(shí)肱二頭肌肌腱固定合適的時(shí)機(jī)以及位置。

（三）關(guān)節(jié)鏡下重建－肩袖損傷手術(shù)治療總結(jié)

尚未證實(shí)雙排肩袖修補(bǔ)技術(shù)比單排技術(shù)在處理全層肩袖撕裂方面有更好的臨床和手術(shù)效果。

·出現(xiàn)50%的肩袖足印是手術(shù)修復(fù)肩袖部分撕裂的臨界值。

·肩袖部分損傷并不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，它會(huì)和以下的病情同時(shí)出現(xiàn)，比如SLAP損傷，關(guān)節(jié)囊過緊還有肩峰骨刺。

·關(guān)節(jié)鏡下對(duì)肩袖損傷的評(píng)估為直接觀察和解剖學(xué)修復(fù)撕裂提供了很好的方法。

·肱二頭肌長(zhǎng)頭腱是很常見的疼痛源，它可以通過肌腱固定或肌腱切除來治療。Mazzocca試驗(yàn)（在胸大肌下方結(jié)節(jié)間溝的位置觸診）為確定肌腱固定的最佳位置提供幫助。

·未來相關(guān)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)應(yīng)是確定和形成一個(gè)綱領(lǐng)，為對(duì)比非手術(shù)治療和手術(shù)修補(bǔ)肩袖的效果提供依據(jù)；明確使用單排或雙排肩袖修補(bǔ)的最佳時(shí)機(jī)，以及確定行肱二頭肌肌腱固定的最佳時(shí)機(jī)和解剖位置。

肩胛下肌撕裂應(yīng)當(dāng)經(jīng)常被考慮到，并且在出現(xiàn)二頭肌肌腱撕裂、滑車損傷和（或）半脫位出現(xiàn)時(shí)應(yīng)行去除喙突撞擊的手術(shù)；然而，如果出現(xiàn)了的話就需要行喙突下減壓以及肩胛下肌修復(fù)。很顯然，肩胛下肌的修復(fù)需要使用與岡上肌和岡下肌不同的術(shù)后康復(fù)的步驟。

五、肩袖損傷的增強(qiáng)修復(fù)和關(guān)節(jié)置換（作者：Felix SavoieⅢ，John Uribe，and Emilio Calvo）

（一）已知事實(shí)

手術(shù)的最佳效果是復(fù)位到正常的解剖位置。肩袖修補(bǔ)術(shù)的生物學(xué)和力學(xué)的強(qiáng)化，以及術(shù)后的理想愈合仍是所有外科醫(yī)生都能達(dá)到的目標(biāo)，尤其是在最新的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)產(chǎn)生以后，使用基因治療、藥物干預(yù)、力學(xué)的補(bǔ)片或支架、肌腱轉(zhuǎn)位和反肩置換等手段。最新的實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果證實(shí)可以提高肌腱的愈合能力。然而，這些結(jié)果對(duì)臨床肩袖修復(fù)的作用尚不確切。不過，研究人員已經(jīng)確定使用富血小板性血漿和多能造血干細(xì)胞是一種很有潛力的療法，它可以提升肩袖修補(bǔ)術(shù)后的愈合能力與力學(xué)功能。目前的臨床研究顯示作用有限，因?yàn)閺捏w內(nèi)獲取的成分有多少適用于肌腱并不確切［57－59］。另外，注射裝置也不能避免有效成分在肌腱縫合處的流失。實(shí)驗(yàn)研究表明，不同種類的生長(zhǎng)因子可以增加修復(fù)的強(qiáng)度。但會(huì)產(chǎn)生疤痕組織，而不是生成生理上的肌腱－骨鑲嵌的結(jié)構(gòu)［57，59］。生長(zhǎng)因子的最佳時(shí)機(jī)、密度以及組成仍不很清楚，同樣在干細(xì)胞的轉(zhuǎn)換和改進(jìn)過程中，我們目前也不清楚理想的劑量和媒介是什么。另外一項(xiàng)很有前景的促肩袖修復(fù)技術(shù)，是通過作用于金屬蛋白酶基質(zhì)3（一種導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)退化的一種酶）的基因藥物療法，改變了術(shù)前／傷前的代謝進(jìn)程。術(shù)后／傷后的代謝是正常的生理進(jìn)程，在肌腱組織的重塑與退化過程中起到重要作用。然而，這個(gè)過程會(huì)限制解剖恢復(fù)正常，同時(shí)限制肌腱功能。使用基因療法是作用于金屬蛋白酶基質(zhì)3并且強(qiáng)化肌腱愈合在目前及未來研究中非常讓人興奮。盡管結(jié)果很有前景，但臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并沒有表明生物學(xué)療法有任何良好的效果。我們需要更深入的研究來確定準(zhǔn)確的計(jì)量、質(zhì)量和時(shí)間，同時(shí)全面了解改良的干細(xì)胞和不同生長(zhǎng)因子間的協(xié)同作用［58，60－61］。因此一些臨床醫(yī)生更傾向于使用力學(xué)的補(bǔ)片和支架，以利于手術(shù)修復(fù)和愈合。

為了促進(jìn)肌腱的愈合，一些研究人員使用了生物學(xué)補(bǔ)片或外架，得到了不同的結(jié)論。使用這些設(shè)備的原理是可能包括力學(xué)增強(qiáng)或生物學(xué)以促使肌腱愈合。理想的支架材料可以作為誘導(dǎo)的樣板，一些理想的手段，在退化、拼接和重塑的過程中避免或限制肌腱的再撕裂，使組織集合和重建。遺憾的是，目前可用的儀器不能提供這些能力。使用非連接的自體移植組織可以提供最好的解決辦法。臨床上為了橋接或者介入而使用的任何支架仍然需要討論。因?yàn)榻^大多數(shù)的肩袖損傷可以通過準(zhǔn)確的手術(shù)技術(shù)修復(fù)，我們經(jīng)常推薦使用這些儀器來修復(fù)巨大回縮、不可修復(fù)的損傷，這通常很難通過低張力重建。但是它們也可以作為一個(gè)放大裝置來修復(fù)組織條件較差的小撕裂。盡管合成補(bǔ)片很有前景，但并沒有多少數(shù)據(jù)說明了支架修復(fù)肩袖撕裂的明確的指征、功效以及副作用。相關(guān)的治療，比如通過生長(zhǎng)因子或生物學(xué)細(xì)胞來輔助支架的軟組織重建，也許會(huì)實(shí)現(xiàn)這些療法的目標(biāo)。

在伴有萎縮的巨大型肩袖撕裂中使用肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)對(duì)于修補(bǔ)手術(shù)是看起來是合理的，但是僅限于特定的病例中。肌腱轉(zhuǎn)位主要應(yīng)用于患有不可修復(fù)的肩袖撕裂的年輕患者，對(duì)于他們來說反式肩關(guān)節(jié)置換是禁忌的。如果患者有完整肩胛下肌、可接受的被動(dòng)屈曲、較大后上方撕裂和嚴(yán)重肌肉萎縮，背闊肌轉(zhuǎn)位是可行的術(shù)式。而且，對(duì)于具有完整岡下肌、嚴(yán)重撕裂、萎縮及不可修復(fù)的肩胛下肌的患者，部分或完全喙突下胸大肌轉(zhuǎn)位是很吸引人的方法。堅(jiān)持術(shù)后康復(fù)對(duì)于這些方法的成功是非常關(guān)鍵的，同樣對(duì)于三角肌的完整性和肌腱質(zhì)量也很重要。處理前方及后上方缺損仍是一個(gè)難題。盡管一些報(bào)道指出了胸大肌和背闊肌聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位的好處，但數(shù)據(jù)仍然是不充足的。在肩袖撕裂的患者中反式肩關(guān)節(jié)置換的主要指征是有肩袖撕裂的關(guān)節(jié)病變。已證明反肩置換對(duì)這些患者非常有效，使疼痛及主動(dòng)上舉都有根本的改善。近期，反肩置換的指征已經(jīng)被擴(kuò)大，包括有假性麻痹但無關(guān)節(jié)炎的選擇性巨大肩袖損傷，取得了很好的療效。這種情況下，在肩袖修補(bǔ)時(shí)使用反肩置換應(yīng)限于伴有肩關(guān)節(jié)疼痛、真性不可修復(fù)性撕裂及嚴(yán)重肌肉萎縮、假性麻痹、Lag征陽性的前上方移位的老年患者。為了恢復(fù)Lag征陽性患者的外旋功能，建議行附加的背闊肌（伴或不伴大圓機(jī)）轉(zhuǎn)位。當(dāng)使用Gerber技術(shù)時(shí)，反肩置換中將背闊肌向大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)位，僅有背闊肌最為常用。當(dāng)進(jìn)行Episcopo術(shù)時(shí)（將肌腱在肱骨周圍重新定位），單獨(dú)使用背闊肌是非常困難的，因此大圓肌和背闊肌一起都要使用。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·隨著新技術(shù)的應(yīng)用，肩袖修補(bǔ)術(shù)中生物學(xué)和力學(xué)方面的增強(qiáng)，以及術(shù)后的愈合已經(jīng)逐漸變?yōu)樗型饪漆t(yī)生都能達(dá)到的目標(biāo)。當(dāng)前及未來的研究應(yīng)當(dāng)涉及以下方向。

·應(yīng)當(dāng)確立在肩袖愈合區(qū)獲取、處理、傳送、維持自體多能細(xì)胞的最理想方法，以促進(jìn)愈合。

·應(yīng)當(dāng)明確防止肌腱退化的理想方法。

·需要進(jìn)行試管及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以明確肩袖修補(bǔ)術(shù)中加固裝置具體作用。

（三）肩袖損傷疾病的修補(bǔ)與置換總結(jié)

·應(yīng)當(dāng)研究在肩袖損傷及手術(shù)修補(bǔ)后，增強(qiáng)愈合能力的技術(shù)，包括富血小板血漿、自體潛能生物學(xué)細(xì)胞以及力學(xué)修補(bǔ)，以及有限的代謝過程。

·應(yīng)當(dāng)確立更多的方法，包括肌腱轉(zhuǎn)位及反肩置換的使用，已經(jīng)證實(shí)二者都在特定人群中有非常好的效果。

·今后的研究應(yīng)更關(guān)注促進(jìn)術(shù)后肌腱愈合的最新方法。

六、小結(jié)

肩袖在解剖學(xué)上是非常復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，作為閉合鏈系統(tǒng)的一部分，是為盂肱關(guān)節(jié)提供功能和穩(wěn)定性的保障。目前的共識(shí)是肩袖損傷可以通過一些和肩袖及撞擊相關(guān)的詳細(xì)臨床檢查來明確診斷，這在某種程度上同MRI檢查具有相似的效果。隨著對(duì)肩峰形態(tài)、肩袖解剖及岡上神經(jīng)松解術(shù)作用的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，目前的分型系統(tǒng)及手術(shù)方式可能會(huì)因此有所變化。盡管原來的處理大多關(guān)注于非手術(shù)治療，臨床上對(duì)手術(shù)治療單純的撞擊是否會(huì)比康復(fù)治療更有效，這一點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。然而對(duì)于選擇使用單排還是雙排修復(fù)仍沒有明確的指征，因?yàn)闆]有證據(jù) 表明哪一種具有更好的臨床效果。但是，在非單純的肩袖撕裂中，肱二頭肌肌腱固定可以更好地闡明肩痛的病因，同時(shí)相比肌腱切斷術(shù)療效有了提升，這些都已得到了證實(shí)。另外，有關(guān)肌腱移植，肩部假體，機(jī)械支架等療效的數(shù)據(jù)分析，以及富血小板性血漿，多能干細(xì)胞，基因治療等潛在療效的最新研究，也將被一一呈現(xiàn)。

［1］Nicholson GP，Goodman DA，F(xiàn)latow EL，et al．The acromion：morphologic condition and age－related changes．A study of 420scapulas［J］．J Shoulder Elbow Surg，1997，5（1）：1－11．

［2］Toivonen DA，Tuite MJ，Orwin JF．Acromial structure and tears of the rotator cuff［J］．J Shoulder Elbow Surg，1995，4（5）：376－383．

［3］Nyffeler RW，Werner CN，Sukthankar A，et al．Association of a large lateral extension of the acromion with rotator cuff tears［J］．J Bone Joint Surg Am，2006，88A（4）：800－805．

［4］Gill TJ，Mcirvin E，Kocher MS，et al．The relative importance of acromial morphology and age with respect to rotator cuff pathology［J］．J Shoulder Elbow Surg，2002，11（4）：327－330．

［5］Mochizuki T，Sugaya H，Uomizu M，et al．Humeral insertion of the supraspinatus and infraspinatus．New anatomical findings regarding the footprint of the rotator cuff［J］．J Bone Joint Surg Am，2008，90（5）：962－969．

［6］Rothman RH，Parke WW．The vascular anatomy of the rotator cuff［J］．Clin Orthop Relat Res，1965，41：176－186．

［7］Funakoshi T，Iwasaki N，Kamishima TA，et al．In vivo visualization of vascular patterns of rotator cuff tears using Contrast－Enhanced ultrasound［J］．Am J Sports Med，2010，38（12）：2464－2471．

［8］Adler RS，F(xiàn)ealy S，Rudzki JR，et al．Rotator cuff in asymptomatic volunteers：Contrast－enhanced US depiction of intratendinous and peritendinous vascularity［J］．Radiology，2008，248（3）：954－961．

［9］Levy O，Relwani J，Zaman T，et al．Measurement of blood flow in the rotator cuff using laser Doppler flowmetry［J］．J Bone Joint Surg Br，2008，90（7）：893－898．

［10］Lewis JS，Raza SA，Pilcher J，et al．The prevalence of neovascularity in patients clinically diagnosed with rotator cuff tendinopathy［J］．BMC Musculoskelet Disord，2009，10：163．

［11］Uhthoff HK，Sarkar K．Surgical repair of rotator cuff ruptures．The importance of the subacromial bursa［J］．J Bone Joint Surg Br，1991，73（3）：399－401．

［12］Meyer DC，F(xiàn)ucentese SF，Koller B，et al．Association of osteopenia of the humeral head with full－thickness rotator cuff tears［J］．J Shoulder Elbow Surg，2004，13（3）：333－337．

［13］Piasecki DP，Romeo AA，Bach BR，et al．Suprascapular neuropathy［J］．J Am Acad Orthop Surg，2009，17（11）：665－676．

［14］Ghodadra N，Nho SJ，Verma NN，et al．Arthroscopic decompression of the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch and suprascapular notch through the subacromial space［J］．Arthroscopy，2009，25（4）：439－445．

［15］Lafosse L，Piper K，Lanz U．Arthroscopic suprascapular nerve release：indications and technique［J］．J Shoulder Elbow Surg，2011，20（2）：S9－S13．

［16］Kibler WB．The role of the scapula in athletic shoulder function［J］．Am J Sports Med，1998，26（2）：325－337．

［17］Veeger HE，Van Der Helm FC．Shoulder function：the perfect compromise between mobility and stability［J］．J Biomech，2007，40（10）：2119－2129．

［18］Cain PR，Mutschler TA，F(xiàn)u FH，et al．Anterior stability of the glenohumeral joint．A dynamic model［J］．Am J Sports Med，1987，15（2）：144－148．

［19］Wuelker N，Korell M，Thren K．Dynamic glenohumeral joint stability［J］．J Shoulder Elbow Surg，1998，7（1）：43－52．

［20］Ben Kibler W，Sciascia A，Dome D．Evaluation of apparent and absolute supraspinatus strength in patients with shoulder injury using the scapular retraction test［J］．Am J Sports Med，2006，34（10）：1643－1647．

［21］Smith J，Kotajarvi BR，Padgett DJ，et al．Effect of scapular protraction and retraction on isometric shoulder elevation strength［J］．Arch Phys Med Rehabil，2002，83（3）：367－370．

［22］Bagg SD，F(xiàn)orrest WJ．A biomechanical analysis of scapular rotation during arm abduction in the scapular plane［J］．Am J Phys Med Rehabil，1988，67（6）：238－245．

［23］Prilutsky BI，Zatsiorsky VM．Optimization－based models of muscle coordination［J］．Exerc Sport Sci Rev，2002，30（1）：32－38．

［24］Burkhart SS，Morgan CD，Ben Kibler W．The disabled throwing shoulder：Spectrum of pathology partⅢ：The SICK scapula，scapular dyskinesis，the kinetic chain，and rehabilitation［J］．Arthroscopy，2003，19（6）：641－661．

［25］Johnson GR，Spalding D，Nowitzke A，et al．Modelling the muscles of the scapula morphometric and coordinate data and functional implications［J］．J Biomech，1996，29（8）：1039－1051．

［26］Kibler WB．Biomechanical analysis of the shoulder during tennis activities［J］．Clin Sports Med，1995，14（1）：79－85．

［27］Lukasiewicz AC，Mcclure P，Michener L，et al．Comparison of 3－dimensional scapular position and orientation between subjects with and without shoulder impingement［J］．J Orthop Sports Phys Ther，1999，29（10）：574－83．

［28］Wadsworth DJ，Bullock－Saxton JE．Recruitment patterns of the scapular rotator muscles in freestyle swimmers with subacromial impingement［J］．Int J Sports Med，1997，18（8）：618－624．

［29］Kibler WB，McMullen J．Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain［J］．J Am Acad Orthop Surg，2003，11（2）：142－151．

［30］Tripp BL，Boswell L，Gansneder BM，et al．Functional fatigue decreases 3－dimensional multijoint position reproduction acuity in the overhead－throwing athlete［J］．J Athl Train，2004，39（4）：316－320．

［31］Bak K，Sorensen AK，Jorgensen U，et al．The value of clinical tests in acute full－thickness tears of the supraspinatus tendon：Does a subacromial lidocaine injection help in the clinical diagnosis［J］？A prospective study．Arthroscopy，2010，26（6）：734－742．

［32］Perser K，Godfrey D，Bisson L．Meta－analysis of clinical and radiographic outcomes after arthroscopic single－row versus double－row rotator cuff repair［J］．Sports Health，2011，3（3）：268－274．

［33］Friedman RJ，Bonutti PM，Genez B．Cine magnetic resonance imaging of the subcoracoid region［J］．Orthopedics，1998，21（5）：545－548．

［34］Milano G，Grasso A，Salvatore M，et al．Arthroscopic rotator cuff repair with and without subacromial decompression：A prospective randomized study［J］．Arthroscopy，2007，23（1）：81－88．

［35］Shin SJ，Oh JH，Chung SW，et al．The efficacy of acromioplasty in the arthroscopic repair of small－to medium－sized rotator cuff tears without acromial spur：prospective comparative study［J］．Arthroscopy，2012，28（5）：628－635．

［36］Soifer TB，Levy HJ，Soifer FM，et al．Neurohistology of the subacromial space［J］．Arthroscopy，1996，12（2）：182－186．

［37］Tuoheti Y，Itoi E，Pradhan RL，et al．Apoptosis in the supraspinatus tendon with stageⅡsubacromial impingement［J］．J Shoulder Elbow Surg，2005，14（5）：535－541．

［38］American Academy of Orthopaedic Surgeons．Clinical practice guideline on optimizing the management of rotator cuff problems［Z］，2010．

［39］Strauss EJ，Salata MJ，Kercher J，et al．Multimedia article．The arthroscopic management of partial－thickness rotator cuff tears：A systematic review of the literature［J］．Arthroscopy，2011，27（4）：568－580．

［40］Morse K，Davis AD，Afra R，et al．Arthroscopic versus miniopen rotator cuff repair：a comprehensive review and metaanalysis［J］．Am J Sports Med，2008，36（9）：1824－1828．

［41］Duquin TR，Buyea C，Bisson LJ．Which method of rotator cuff repair leads to the highest rate of structural healing？A systematic review［J］．Am J Sports Med，2010，38（4）：835－841．

［42］Coghlan JA，Buchbinder R，Green S，et al．Surgery for rotator cuff disease［J］．Cochrane Database Syst Rev，2008（1）：CD005619．

［43］Yamakado K，Katsuo S，Mizuno K，et al．Medial－row failure after arthroscopic double－row rotator cuff repair［J］．Arthroscopy，2010，26（3）：430－435．

［44］Voigt C，Bosse C，Vosshenrich R，et al．Arthroscopic supraspinatus tendon repair with Suture－Bridging technique functional outcome and magnetic resonance imaging［J］．Am J Sports Med，2010，38（5）：983－991．

［45］Baums MH，Buchhorn GH，Spahn G，et al．Biomechanical characteristics of single－row repair in comparison to double－row repair with consideration of the suture con．guration and suture material［J］．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16：1052－1060．

［46］Ozbaydar M，Elhassan B，Esenyel C，et al．A comparison of single－versus double－row suture anchor techniques in a simulated repair of the rotator cuff－An experimental study in rabbits［J］．J Bone Joint Surg Br，2008，90（10）：1386－1391．

［47］Nho SJ，Slabaugh MA，Seroyer ST，et al．Does the literature support double－row suture anchor．xation for arthroscopic rotator cuff repair？A systematic review comparing doublerow and single－row suture anchor con．guration［J］．Arthroscopy，2009，25（11）：1319－1328．

［48］Prasathaporn N，Kuptniratsaikul S，Kongrukgreatiyos K．Single－Row repair versus Double－Row repair of Full－Thickness rotator cuff tears［J］．Arthroscopy，2011，27（7）：978－985．

［49］Saridakis P，Jones G．Outcomes of Single－Row and Double－Row arthroscopic rotator cuff repair：a systematic review［J］．J Bone Joint Surg Am，2010，92A（3）：732－742．

［50］Burks RT，Crim J，Brown N，et al．A prospective randomized clinical trial comparing arthroscopic single－and Double－Row rotator cuff repair magnetic resonance imaging and early clinical evaluation［J］．Am J Sports Med，2009，37（4）：674－682．

［51］Bennett WF．Arthroscopic bicipital sheath repair：two－year follow－up with pulley lesions［J］．Arthroscopy，2004，20（9）：964－973．

［52］Hsu AR，Ghodadra NS，Provencher C，et al．Biceps tenotomy versus tenodesis：a review of clinical outcomes and biomechanical results［J］．J Shoulder Elbow Surg，2011，20（2）：326－332．

［53］Wolf RS，Zheng N，Weichel D．Long head biceps tenotomy versus tenodesis：a cadaveric biomechanical analysis［J］．Arthroscopy，2005，21（2）：182－185．

［54］Mazzocca AD，Bicos J，Santangelo S，et al．The biomechanical evaluation of four．xation techniques for proximal biceps tenodesis．Arthroscopy，2005，21（11）：1296－1306．

［55］Sanders B，Lavery KP，Pennington S，et al．Clinical success of biceps tenodesis with and without release of the transverse humeral ligament［J］．J Shoulder Elbow Surg，2012，21（1）：66－71．

［56］Slenker NR，Lawson K，Ciccotti MG，et al．Biceps tenotomy versus tenodesis：clinical outcomes［J］．Arthroscopy，2012，28（4）：576－582．

［57］Bergeson AG，Tashjian RZ，Greis PE，et al．Effects of platelet－rich．brin matrix on repair integrity of at－risk rotator cuff tears．Am J Sports Med，2012，40（4）：286－293．

［58］Butler DL，Juncosa－ Melvin N，Boivin GP，et al．Functional tissue engineering for tendon repair：A multidisciplinary strategy using mesenchymal stem cells，bioscaffolds，and mechanical stimulation［J］．J Orthop Res，2008，26（1）：1－9．

［59］Lopez－Vidriero E，Goulding KA，Simon DA，et al．The use of Platelet－Rich plasma in arthroscopy and sports medicine：optimizing the healing environment［J］．Arthroscopy，2010，26（2）：269－278．

［60］Shea KP，Mccarthy MB，Ledgard F，et al．Human tendon cell response to 7commercially available extracellular matrix materials：an in vitro study［J］．Arthroscopy，2010，26（9）：1181－1188．

［61］Derwin KA，Baker AR，Spragg RK，et al．Commercial extracellular matrix scaffolds for rotator cuff tendon repair．Biomechanical，biochemical，and cellular properties［J］．J Bone Joint Surg Am，2006，88（8）：2665－2672．

［62］Postacchini F，Gumina S，De Santis P，et al．Latissimus dorsi transfer for primary treatment of irreparable rotator cuff tears［J］．J Bone Joint Surg Am，2002，2（3）：139－145．

［63］Resch H，Povacz P，Ritter E，et al．Transfer of the pectoralis major muscle for the treatment of irreparable rupture of the subscapularis tendon［J］．J Bone Joint Surg Am，2000，82A（3）：372－382．

［64］Guery J，F(xiàn)avard L，Sirveaux F，et al．Reverse total shoulder arthroplasty．Survivorship analysis of eighty replacements followed for．ve to ten years［J］．J Bone Joint Surg Am，2006，88（8）：1742－1747．

［65］Mulieri P，Dunning P，Klein S，et al．Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of irreparable rotator cuff tear without glenohumeral arthritis［J］．J Bone Joint Surg Am，2010，92（15）：2544－2556．

［66］Boileau P，Chuinard C，Roussanne Y，et al．Reverse shoulder arthroplasty combined with a modi．ed latissimus dorsi and teres major tendon transfer for shoulder pseudoparalysis associated with dropping arm［J］．Clin Orthop Relat Res，2008，466（6）：584－589．

2014－04－20）

（本文編輯：劉揚(yáng)）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．014

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心

陳建海，Email：shoulderchen＠foxmail．com

張一翀，陳建海．肩袖疾病的治療：ISAKOS上肢專業(yè)委員會(huì)專家共識(shí)［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：128－135．