經(jīng)肩峰入路治療IdebergⅢ型肩盂骨折的手術(shù)體會(huì)

敖榮廣 禹寶慶 施繼飛 李澤湘 黃旗凱

·病例報(bào)告·

經(jīng)肩峰入路治療IdebergⅢ型肩盂骨折的手術(shù)體會(huì)

敖榮廣 禹寶慶 施繼飛 李澤湘 黃旗凱

肩盂骨折臨床上少見，手術(shù)治療難度較大，特別是對(duì)于累及肩盂上半部分的IdebergⅢ型骨折，由于上方肩盂被肩峰阻擋，導(dǎo)致術(shù)中顯露、復(fù)位及固定困難，因此成為臨床上治療的難點(diǎn)?，F(xiàn)就2012年12月完成的一例經(jīng)肩峰入路治療IdebergⅢ型骨折的手術(shù)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，與學(xué)術(shù)界同仁進(jìn)一步探討這種復(fù)雜骨折的手術(shù)治療方法。

一般資料：患者，男，31歲，重物砸傷左肩部致左肩關(guān)節(jié)腫痛活動(dòng)受限2h入院。查體：左肩關(guān)節(jié)腫脹，局部壓痛，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，末梢神經(jīng)感覺及運(yùn)動(dòng)正常。急診行左肩關(guān)節(jié)正位X線片顯示左側(cè)肩盂骨折、肩峰骨折（圖1），移位明顯，故收治入院。入院后行左肩CT三維重建顯示左側(cè)肩盂骨折，IdebergⅢ型，骨折線位于喙突內(nèi)側(cè)，上方肩盂碎成兩塊，左側(cè)肩峰骨折，OgawaⅡ型，肩峰向下方移位（圖2）。

圖1 術(shù)前X線片顯示左肩關(guān)節(jié)盂骨折、左側(cè)肩峰骨折

圖2 CT三維重建示左側(cè)肩盂IdebergⅢ骨折，骨折線至喙突內(nèi)側(cè)，上方肩盂粉碎，左側(cè)肩峰骨折，OgawaⅡ型，向下移位

手術(shù)方法：全身麻醉后，患者右側(cè)臥位，碘伏消毒左肩及左上肢皮膚。取左側(cè)肩峰至肩胛岡弧形切口，長約12cm，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露肩峰，發(fā)現(xiàn)肩峰中部骨折，通過小拉鉤將上方肩峰骨塊向前上方牽開，縱形切開部分岡上肌腱，牽開肌腱暴露肩盂上方骨折端，發(fā)現(xiàn)上方肩盂關(guān)節(jié)面粉碎，分成前后兩塊，其中前方關(guān)節(jié)面與喙突相連，后方關(guān)節(jié)面位于肩胛切跡處，位置很深。首先直視下復(fù)位后方關(guān)節(jié)面，采用一枚空心釘固定后，以后方肩盂關(guān)節(jié)面為參照，復(fù)位前方關(guān)節(jié)面，并用兩枚BOLD釘固定；透視肩盂關(guān)節(jié)位置滿意及螺釘長度合適后，再復(fù)位肩峰并采用7孔重建鎖定鋼板及螺釘固定。透視肩峰復(fù)位固定滿意后，沖洗傷口，修復(fù)岡上肌腱，逐層縫合傷口（圖3）。術(shù)后處理：術(shù)后患肩予三角巾懸吊3周，術(shù)后即鼓勵(lì)患側(cè)腕、肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，患肩行鐘擺活動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)范圍。結(jié)果：術(shù)后無傷口感染，無皮下血腫，無肩胛上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，經(jīng)1年隨訪，患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈145°、外展80°、外旋30°，內(nèi)旋至 T6平面。Constant評(píng)分為89．5分，DASH評(píng)分為16分。

圖3 術(shù)后X線片示復(fù)位固定滿意

討論：肩胛骨骨折約占全部骨折的1%，其中約有10%累及肩盂［1］。Ideberg等［2］根據(jù)損傷機(jī)制、骨折部位及其移位方向提出肩盂骨折分型方法：（1）Ⅰ型為盂緣骨折，比較常見，根據(jù)骨塊位置分為兩種亞型：Ⅰa型為盂緣前部骨折，Ⅰb為盂緣后部骨折。（2）Ⅱ型為盂窩下部骨折，包括兩種亞型：Ⅱa型為盂窩下部橫形骨折，Ⅱb為盂窩下部斜形骨折。（3）Ⅲ型為盂窩上半橫形骨折，此型骨折的骨折線多位于喙突內(nèi)側(cè)，有時(shí)靠近肩胛切跡，術(shù)前應(yīng)排除肩胛上神經(jīng)損傷可能。（4）Ⅳ型為盂窩中央橫形骨折。（5）Ⅴ型是Ⅳ型骨折與前述骨折的不同組合形式，其中Ⅴa型為Ⅳ加Ⅱ型骨折、Ⅴb型為Ⅳ型加Ⅲ型、Ⅴc型為Ⅳ型加Ⅱ型及Ⅲ型骨折。（6）Ⅵ型為盂窩嚴(yán)重粉碎骨折，即Ideberg等所謂的“bag of bones”骨折。

肩盂骨折通常由肩關(guān)節(jié)外側(cè)的直接暴力所致，即肱骨頭向內(nèi)側(cè)撞擊肩盂，當(dāng)暴力使得肱骨頭稍向上方撞擊肩盂時(shí)即可發(fā)生IdebergⅢ型骨折，如果暴力足夠大，則可造成肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體損傷（SSSC損傷），包括喙突骨折、肩峰骨折、鎖骨肩峰端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位等。肩盂骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理不當(dāng)容易引起肩關(guān)節(jié)慢性疼痛、不穩(wěn)及肩關(guān)節(jié)退行性改變。因此，移位的肩盂骨折常需手術(shù)治療，目前比較公認(rèn)的肩盂骨折手術(shù)指征為關(guān)節(jié)面移位＞5mm，或伴有兩處SSSC損傷，手術(shù)目的除恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整外，還需修復(fù)SSSC損傷，以恢復(fù)其上肢懸吊功能，防止骨折畸形愈合［1，3－4］。

由于肩盂上部位置較深，其周圍骨性及相關(guān)韌帶結(jié)構(gòu)較多，如側(cè)前方為喙突，是肱二頭肌短頭、喙肱肌及胸小肌的起點(diǎn)，后上方為肩峰，呈扁平狀，其形態(tài)不規(guī)則，下方由岡上肌腱通過，故該部位顯露困難，手術(shù)難度很大。肩胛盂的手術(shù)入路包括前方入路、后方入路、聯(lián)合入路及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)入路。對(duì)于IdebergⅢ型肩盂骨折，文獻(xiàn)報(bào)道多采用前方入路或關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)皮固定［5－8］。前方入路：肩鎖關(guān)節(jié)與喙突尖之間中點(diǎn)開始，沿腋皺襞前緣下行，在胸大肌和三角肌之間進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，部分剝離附著在喙突上的肱二頭肌短頭及喙肱肌，并向下方及內(nèi)側(cè)牽開，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，使得肩胛下肌及肱骨小結(jié)節(jié)得以暴露，切開部分肩胛下肌及關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)腋神經(jīng)，將肱骨頭向后方牽拉以顯露上方肩盂關(guān)節(jié)，通過鈍性剝離顯露關(guān)節(jié)外的骨折部位，采用空心釘將其固定，對(duì)于合并SSSC損傷患者，則需將切口適當(dāng)延長，便于復(fù)位固定。Qin等［8］報(bào)道10例IdebergⅢ型骨折伴有SSSC損傷患者，均采用前方入路顯露并固定，其中1例失訪，9例均平均隨訪24．1個(gè)月，末次隨訪時(shí)所有患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好，Constant評(píng)分平均為84．1分，UCLA評(píng)分平均為33．6分，DASH評(píng)分平均為16．6分。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)則通過關(guān)節(jié)鏡觀察肩盂骨折線，并通過其操縱桿將骨折復(fù)位，然后經(jīng)皮螺釘從上方至下方固定骨折。該方法為微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、軟組織損傷少、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Yang等［7］報(bào)道采用該種方法治療18例單純IdebergⅢ型骨折，每例患者至少隨訪2年，其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好，Constant評(píng)分平均為96．8分，UCLA評(píng)分平均為34．3分。由于肩盂周圍復(fù)雜的骨性及軟組織結(jié)構(gòu)，充分顯露骨折端是治療肩盂骨折最大的困難。對(duì)于前方入路，雖可以較好的暴露肩盂前上方及喙突周圍的骨折，但需要切斷部分肩胛下肌，可能影響肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能，同時(shí)對(duì)于骨折線偏上或上方肩盂粉碎的骨折，該入路難以有效顯露和固定。而關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)，雖然通過關(guān)節(jié)鏡通道可以觀察骨折端，但鏡下復(fù)位操作困難，對(duì)手術(shù)操作技術(shù)要求非常高，且經(jīng)皮螺釘固定方法難以控制。

我們報(bào)道的這例IdebergⅢ型肩盂骨折，骨折線偏上，上方關(guān)節(jié)面粉碎成兩部分，其中一部分同喙突相連，另一部分位于后上方，關(guān)節(jié)面位置較深，同時(shí)伴有肩峰骨折。按照常規(guī)的前方入路，僅可暴露連同喙突的前上方關(guān)節(jié)面，由于肩峰的阻擋，無法顯露后上方關(guān)節(jié)面。我們通過經(jīng)肩峰入路，術(shù)中首先顯露肩峰骨折端，通過牽開肩峰骨折塊，縱形切開部分岡上肌腱并將其牽開，則可以完全顯露肩盂上方的兩處骨塊，并加以固定，同時(shí)修復(fù)岡上肌腱，術(shù)后通過有效的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，其肩關(guān)節(jié)外展功能尚可，故切開部分岡上肌腱，術(shù)中加以修復(fù)后對(duì)肩關(guān)節(jié)外展的功能影響不大。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于IdebergⅢ型肩盂骨折，如果骨折線偏上方或骨折粉碎，可以考慮嘗試采用經(jīng)肩峰入路；對(duì)于單純的IdebergⅢ型肩盂骨折，如果術(shù)前評(píng)估認(rèn)為前方入路顯露困難，則可考慮行肩峰中部或基底部截骨顯露上方肩盂關(guān)節(jié)面；對(duì)于合并肩峰中部或基底部骨折的IdebergⅢ型肩盂骨折，可通過牽開肩峰骨折，顯露肩盂上部骨折。

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2014－03－14）

（本文編輯：劉揚(yáng)）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．008

201399 上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科

禹寶慶，Email：doctorybq＠163．com

敖榮廣，禹寶慶，施繼飛，等．經(jīng)肩峰入路治療IdebergⅢ型肩盂骨折的手術(shù)體會(huì)［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：109－110．