肘關節(jié)僵硬的治療進展

吳關 魯誼

肘關節(jié)僵硬的治療進展

吳關 魯誼

肘關節(jié)僵硬嚴重影響患者肘關節(jié)功能，其病因復雜，治療方案多樣且無統(tǒng)一標準，是臨床較為棘手的難題之一。本文擬對肘關節(jié)僵硬的定義、病因、分型及治療的現(xiàn)狀作一綜述。

一、定義

肘關節(jié)僵硬指伸直受限＞30°，屈曲角度＜120°，伴或不伴有旋轉功能受限［1］。Morrey等［2］的研究發(fā)現(xiàn)，當肘關節(jié)屈伸為100°（范圍30°～130°），前臂旋前、旋后達50°時，即能滿足日常90%的功能需要。然而，隨著近年來科技的發(fā)展，人們對于高科技產(chǎn)品的依賴增強，如接手機、敲擊鍵盤等能力不可或缺，對于生活質量及運動的需求也逐漸提高，因此對肘關節(jié)的功能要求較以往更高。

二、病因

肘關節(jié)僵硬根據(jù)病因可分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩類。創(chuàng)傷性因素包括肘關節(jié)骨折、脫位等，可直接導致肘關節(jié)面破壞并引起肘關節(jié)的活動受限。肘關節(jié)嚴重外傷后，肘關節(jié)囊及周圍韌帶及軟組織嚴重挫傷，導致黏連攣縮，可引起肘關節(jié)僵硬。肘關節(jié)輕微外傷后如果長時間肘制動關節(jié)，也可造成僵硬。Sojbjerg［1］報告創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬的發(fā)生率約為5%；而Ring等［3］認為比例可達10%～15%。肘關節(jié)術后的患者，關節(jié)長期制動及不良愈合也可引起肘關節(jié)活動受限。一般認為，術后制動超過2周即可發(fā)生肘關節(jié)僵硬。非創(chuàng)傷性因素主要包括類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎、滑膜炎、血友病、先天性橈骨頭脫位等。肘關節(jié)較其他關節(jié)更容易形成周圍軟組織黏連，Regan等［4］認為主要原因有3種：（1）肘關節(jié)結構較為復雜；（2）肱肌覆蓋于肘關節(jié)囊前方易導致創(chuàng)傷后的異位骨化；（3）對于復雜性粉碎性肘關節(jié)骨折的患者，長期制動可增加肘關節(jié)僵硬的風險。

肘關節(jié)是異位骨化的好發(fā)部位，而異位骨化可直接引起肘關節(jié)活動受限。異位骨化是由多種誘因引起多能造血干細胞轉化為成骨細胞，形成類骨質，最終礦化成骨［5］。臨床中，典型的異位骨化多發(fā)生于傷后或術后2周，單純性肘關節(jié)脫位患者中，異位骨化比例為3%［6］，對于骨折伴脫位的患者，比例可達20%［7］，而對于肘關節(jié)創(chuàng)傷合并顱腦損傷的患者，異位骨化的比例可高達76%～89%［8－9］，而諸如關節(jié)周圍的熱灼傷、二頭肌遠端修復、肘關節(jié)鏡探查、傷后7～14d內(nèi)的多次手術等均易導致異位骨化的發(fā)生［10－11］。

三、分型

從目前文獻分析，被廣為接受并應用于臨床的肘關節(jié)僵硬主要有2個分型系統(tǒng)：Kay分型和Morrey分型。

Kay［12］軟組織攣縮及合并因素將肘關節(jié)僵硬分為5型。Ⅰ型：單純軟組織攣縮；Ⅱ型：軟組織攣縮合并異位骨化；Ⅲ型：無移位的骨折合并軟組織攣縮；Ⅳ型：關節(jié)內(nèi)移位骨折合并軟組織攣縮；Ⅴ型：創(chuàng)傷后（bony bars？）。

Morrey等［2］根據(jù)病因及損傷結構將肘關節(jié)僵硬分為3型：關節(jié)內(nèi)僵硬、關節(jié)外僵硬和混合型僵硬。關節(jié)內(nèi)僵硬的因素包括關節(jié)面不平整、軟骨缺損、游離體、骨贅形成、關節(jié)炎、關節(jié)內(nèi)瘢痕、關節(jié)黏連、關節(jié)囊攣縮、關節(jié)內(nèi)撞擊等；關節(jié)外僵硬的因素包括肌肉攣縮、側副韌帶攣縮、周圍軟組織瘢痕攣縮、周圍軟組織黏連、疼痛導致的肌肉組織痙攣、皮膚瘢痕、異位骨化等；混合型僵硬則是兩者兼而有之。

兩種分型方式都有助于選擇治療方案以及手術方式。不同之處在于，前者關注限制肘關節(jié)活動的結構，而后者更關注病因學及病變位置。

四、預防

肘關節(jié)僵硬最佳的治療策略是預防其發(fā)生。在肘關節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定時，應盡可能減少周圍組織損傷，并盡可能做到牢固的解剖重建。術后應伸直位固定肘關節(jié)，以增加肘關節(jié)壓力，減少出血及液體滲出［11，13］。術后應盡早進行持續(xù)被動活動（continuous passive motion，CPM）鍛煉，并維持至少3～4周，以減輕關節(jié)及周圍組織水腫，降低軟組織攣縮的發(fā)生率［11，13］。另外，傷后及術后可應用非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）預防異位骨化的發(fā)生。

五、治療

肘關節(jié)僵硬治療的最終目的是減輕疼痛、恢復功能、維持穩(wěn)定。由于手術治療會對肘關節(jié)造成二次損傷，并可能增加異位骨化的風險，因此肘關節(jié)僵硬的治療應根據(jù)病情盡可能采取非手術治療。

（一）非手術治療

對于輕度的肘關節(jié)攣縮，經(jīng)正規(guī)理療康復可恢復至功能性活動范圍［14］；創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬的患者短期內(nèi)關節(jié)周圍攣縮組織尚未成熟穩(wěn)定，故傷后6個月內(nèi)可采取保守治療［11，15－17］。保守治療的主要方式包括：間斷石膏矯正、靜態(tài)及動態(tài)的支具固定、手法推拿、CPM、康復鍛煉等［1，11，17－22］。

Bonutti等［18］應用靜態(tài)旋轉張緊器治療創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬20例，治療時間為1～3個月，活動度平均增加31°（69%），所有患者對治療結果滿意；Doornberg等［23］應用類似方法治療肘關節(jié)僵硬，肘關節(jié)屈曲角度從治療前的71°改善為112°。Sojbjerg［1］介紹了動態(tài)支具固定治療肘關節(jié)周圍軟組織攣縮，其適應人群為傷后1年以內(nèi)的成年患者及任何時期的患兒，方法是在無痛情況下對患者的肘關節(jié)進行動態(tài)屈伸固定，配合使用NSAIDs減少關節(jié)炎癥的發(fā)生。但Page等［24］認為動態(tài)支具可能會加劇患者的疼痛程度，從而降低患者的依從性，不能達到預期治療目的。療效方面，Lindenhovius等［25］對動態(tài)及靜態(tài)的治療方式進行了前瞻性隨機對照研究，根據(jù)活動度及評分的結果對比，兩者差異無統(tǒng)計學意義。間斷石膏矯正是另一種治療肘關節(jié)僵硬的方法。Zander等［23］利用間斷石膏矯正治療肘關節(jié)僵硬，隨訪26個月后，3例患者肘關節(jié)活動度平均增加11°。除了石膏、支具等方法外，手法松解同樣能改善肘關節(jié)活動度，但是存在一定風險。Duke等［19］對11例肘關節(jié)僵硬患者進行全麻下手法推拿松解，結果6例患者活動度得到改善，3例無明顯改善，2例活動度惡化，有2例出現(xiàn)一過性尺神經(jīng)炎表現(xiàn)。除此之外，手法推拿還會出現(xiàn)諸如骨折、異位骨化等并發(fā)癥［11，17］。CPM、單純物理康復鍛煉應用于肘關節(jié)僵硬的治療效果有限。

動態(tài)支具、石膏固定治療時間更長，患者不易忍受；手法推拿療效不確定，且存在一定風險；CPM、單純康復鍛煉治療效果不佳；靜態(tài)支具是目前較為理想的選擇。

（二）手術治療

肘關節(jié)僵硬非手術治療3～6個月，肘關節(jié)仍未能達到滿意活動度或疼痛仍未解除的患者，可行手術治療。其中，肘關節(jié)活動度是主要的手術指征，一般認為肘關節(jié)伸直受限＞30°或屈曲＜130°時，可行手術治療［2］；當患者對肘關節(jié)活動的需要或期望較高時，手術指征可適當放寬。手術方式的選擇主要考慮肘關節(jié)僵硬的病因、程度，異位骨化的位置、關節(jié)軟骨受損情況、尺神經(jīng)是否需要松解前移、內(nèi)固定物是否需要取出等。

肘關節(jié)松解術可通過切開或關節(jié)鏡下完成。前者是過去治療肘關節(jié)僵硬的常規(guī)手術方式，需要廣泛剝離周圍軟組織以充分顯露，破壞大、出血多、恢復時間長，易傷及血管神經(jīng)，易形成血腫機化、纖維瘢痕增生、異位骨化；后者可通過不同的入路準確評估肘關節(jié)內(nèi)病變發(fā)生的位置及范圍［26］，安全的進行關節(jié)內(nèi)骨性操作，損傷小、出血少、恢復快、安全性高。肘關節(jié)鏡最初應用于滑膜清掃、游離體取出、局部清創(chuàng)等［27－28］，近年，肘關節(jié)鏡越來越多的應用于肘關節(jié)僵硬領域［29－32］。手術技巧嫻熟的醫(yī)生通過肘關節(jié)鏡可以輕松完成鏡下關節(jié)囊松解術及骨性成型術。但是，關節(jié)鏡手術對于尺神經(jīng)前置及需要關節(jié)重建的患者不適用，而對于關節(jié)周圍肌肉僵硬、面積較大的瘢痕等導致的僵硬效果較差。

既往文獻證明，無論是經(jīng)不同入路的切開松解術還是關節(jié)鏡下松解術都可以有效的治療肘關節(jié)僵硬，但同時也存在一定的復發(fā)及并發(fā)癥風險。

Urbaniak等［33］對15例僅行前關節(jié)囊切除術的患者進行隨訪，肘關節(jié)的攣縮角度由術前的48°降為19°。Morrey［21］隨訪25例行肘關節(jié)僵硬切開松解患者，隨訪時間22～94個月，平均活動度為術前30°（63°～93°），術后96°（30°～126°），有 7 例 患 者 存 在 尺 神 經(jīng) 紊 亂 等 并 發(fā) 癥。Heirweg等［34］對16例切開肘關節(jié)松解手術患者進行了平均47個月的長期隨訪，肘關節(jié)活動范圍由術前的47°改善至87°，但部分患者長期結果較中期結果稍差。Mansat等［35］對38例肘關節(jié)切開松解手術患者進行隨訪，平均隨訪時間43個月，肘關節(jié)的平均活動范圍由術前的49°改善至94°，有10例患者最終隨訪時活動范圍較術中松解后差，有4例較術前活動度減少24°，另有2例患者出現(xiàn)尺神經(jīng)并發(fā)癥。

Ball等［29］隨訪14例肘關節(jié)鏡松解術患者，隨訪時間＞1年，肘關節(jié)的平均活動度由術前的35．4°～117．5°改善為9．3°～133°，VAS疼痛評分由8．4分降至4．6分，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。Timmerman等［30］隨訪19例關節(jié)鏡肘關節(jié)松解患者，平均隨訪29個月，肘關節(jié)屈伸活動度術前29°～123°，術后11°～134°。Lapner等［32］對橈骨頭骨折保守治療后出現(xiàn)肘關節(jié)黏連的12例患者行關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解，平均隨訪54個月，肘關節(jié)平均活動范圍由108°增加為126°。

1．切開松解術：根據(jù)肘關節(jié)攣縮的位置、既往手術的切口、神經(jīng)松解術的需要以及異位骨化的位置與程度，可采用采用內(nèi)側、外側、前側、后側4種入路。

外側入路治療肘關節(jié)僵硬取得了較好的臨床效果［35－37］。外側入路是一個多功能入路，可方便處理前方關節(jié)囊攣縮、異位骨化、冠狀突窩及后方的關節(jié)囊及鷹嘴窩，其優(yōu)勢在于不需要分離過多的組織即能充分暴露肘關節(jié)。進行前方操作時需注意橈神經(jīng)深支位置，保護好肘肌及外側尺副韌帶止點。Cohen［36］隨訪22例經(jīng)外側入路松解的患者，平均隨訪26個月，肘關節(jié)的屈伸活動度由術前的74°改善至129°，前臂旋轉功能由術前的135°增加為159°。Husband等［15］對7例經(jīng)外側入路松解的患者進行了平均38個月的隨訪，肘關節(jié)的伸直受限角度由術前的45°降至12°，屈曲角度由術前的116°增加至129°。

肘關節(jié)內(nèi)側入路可松解內(nèi)側副韌帶及肘關節(jié)前、后韌帶，切除鷹嘴，移除冠狀突窩內(nèi)游離骨塊［38］。術中應注意分離和保護尺神經(jīng)，保護內(nèi)側副韌帶前束止點以維持穩(wěn)定性。Wada等［38］隨訪了13例應用內(nèi)側入路行肘關節(jié)松解的患者，平均隨訪57個月，肘關節(jié)的伸直受限由43°改善為17°，屈曲受限由89°改善為127°。

前側入路適用于關節(jié)伸直活動受限為主要表現(xiàn)的患者，其導致的術后血管神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前應用逐漸減少。Aldridge等［39］應用前側入路行切開肘關節(jié)松解術，共隨訪77例患者，平均隨訪時間為33個月。肘關節(jié)的平均屈伸角度術前的52°～111°，術后的20°～117°，其中有10例患者出現(xiàn)神經(jīng)、感染等并發(fā)癥。

后側入路需要向內(nèi)、外側進行剝離，經(jīng)內(nèi)、外側入路相同間隙進入。Nobuta等［40］隨訪18例后側入路及9例外側入路的肘關節(jié)松解患者，最少1年的隨訪期內(nèi)患者肘關節(jié)屈曲角度由83°改善為121°。

根據(jù)術中具體情況，也可采取聯(lián)合入路。Tosun等［41］應用內(nèi)、外側聯(lián)合入路松解肘關節(jié)僵硬，隨訪約1年，肘關節(jié)活動范圍由35°改善為86．2°。聯(lián)合入路兼有內(nèi)側和外側入路的優(yōu)勢，可完全暴露肘關節(jié)并徹底松解。

切開肘關節(jié)松解手術并發(fā)癥的發(fā)生率約10%～30%，常見并發(fā)癥有傷口并發(fā)癥、感染、神經(jīng)損傷、肘關節(jié)不穩(wěn)定、術后疼痛、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、異位骨化、肘關節(jié)僵硬復發(fā)等［21，33－35，39］。

2．關節(jié)鏡松解術：關節(jié)鏡常規(guī)采用的入路有后側入路、近端內(nèi)側入路、近端外側入路、后正中入路等。對于以伸直受限為主的患者，可先建立兩個前側入路，待前側松解完成后再建立后側入路；而對于以屈曲受限為主的患者則相反，一般先建立后側入路，再建立前側入路。關節(jié)鏡下可行關節(jié)清理術，關節(jié)囊松解術及骨性成形術等。

關節(jié)內(nèi)因素造成的肘關節(jié)僵硬可以通過關節(jié)鏡下手術來解決，而關節(jié)外因素則不適合鏡下手術。部分病例由于肘關節(jié)疼痛導致周圍肌肉組織痙攣，通過關節(jié)鏡下手術可減輕疼痛，活動度自然改善。肘關節(jié)鏡手術技術難度大，也有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。Kelly等［42］回顧性研究了414例隨訪6周以上的肘關節(jié)鏡手術患者，發(fā)現(xiàn)關節(jié)間隙感染發(fā)生率為0．8%，其他并發(fā)癥包括：傷口滲出時間延長、淺表感染、術后肘關節(jié)輕微攣縮、神經(jīng)損傷等。

3．肘關節(jié)置換術：肘關節(jié)松解手術并非萬能，對于存在廣泛肘關節(jié)骨皮質缺失的年輕患者以及嚴重骨性僵硬的老年患者，可考慮行肘關節(jié)置換術。目前認為，對于年長或者活動較少的患者，當其肘關節(jié)面嚴重受損，并出現(xiàn)頑固性肘關節(jié)僵硬或者肘關節(jié)強直時，可行肘關節(jié)置換術［43－44］。對于存在骨質缺損、畸形、關節(jié)囊韌帶不穩(wěn)定的患者，無法應用其他治療方法時，肘關節(jié)置換術將成為首選的治療方式［45－47］。

既往文獻表明，除了術前伴隨異位骨化及畸形的患者外，肘關節(jié)置換術對大部分肘關節(jié)僵硬患者的治療效果較好。但如果存在并發(fā)癥，如尺神經(jīng)功能障礙、假體松動、感染、肱三頭肌斷裂及醫(yī)源性骨折等，多數(shù)需要行翻修術［48－49］。Schneeberger等［48］隨訪23例行Coonrad－Morrey肘關節(jié)假體置換術患者，病因為15例創(chuàng)傷性關節(jié)炎、1例急性肱骨遠端骨折、3例感染性關節(jié)炎、4例翻修，隨訪時間為2～7．5年。結果顯示，78%的患者MAYO評分滿意，16例患者無或僅有輕度疼痛，7例中至重度疼痛，假體的松動率為17%，有10例患者存在術后并發(fā)癥，其中7例需要行翻修術。Peden等［50］報道了13例應用全肘關節(jié)置換治療肘關節(jié)僵硬的患者，平均隨訪12年，10例為創(chuàng)傷后僵硬，3例為感染后僵硬。由于手術困難，時間較長，出現(xiàn)較多并發(fā)癥：假體位置不良、骨折、傷口壞死、尺神經(jīng)損傷等。最終結果顯示，術后肘關節(jié)活動度37°～118°，7例患者認為手術結果優(yōu)良，10例患者認為術后較術前有明顯好轉。因此作者認為，雖然并發(fā)癥及翻修率較高，但是長期隨訪結果顯示：肘關節(jié)置換術能得到較好的功能及患者滿意度，對于適當?shù)幕颊邅碚f是一種可靠的治療方法。

4．異位骨化的治療：異位骨化的保守治療包括化學治療和放射療法?；瘜W治療一般應用吲哚美辛等NSAIDs，其作用機理抑制干細胞轉化成骨，應在創(chuàng)傷后24h內(nèi)應用［51］；低劑量放射治療是通過抑制骨性前體細胞達到治療的目的［56］，一般單次劑量為700cGy，不會對傷口造成影響［53］。

如異位骨化存在骨性活動受限，需要行手術切除。切除時機一般選取骨化范圍固定且有骨小梁結構形成后。Ring等［54］認為后正中入路更有利于切除異位骨化。前側異位骨化一般形成于肱肌下方，手術松解可選擇內(nèi)側、外側入路或聯(lián)合入路。對于嚴重的前外側異位骨化需要注意保護橈神經(jīng)及后側骨間神經(jīng)。

5．術后康復：肘關節(jié)術后康復主要目的是恢復關節(jié)正常的活動度、恢復肌力、恢復日?；顒?。目前大多數(shù)學者認為，肘關節(jié)松解術后2d內(nèi)即可開始肘關節(jié)的康復訓練，包括肘關節(jié)的屈伸及旋轉功能鍛煉［11，13］。當術后疼痛控制良好時，鍛煉效果更佳［35－37，55］。很多學者都使用CPM 進行術后康復訓練［21，35－37，39，56］。Gates等［57］在對比使用 CPM 及未使用CPM訓練的患者后發(fā)現(xiàn)，前者在肘關節(jié)屈曲活動改善顯著，但是使用CPM的患者接受了更廣泛的松解術以及更早的術后康復訓練。雖然CPM能在術后康復中使患者的肘關節(jié)屈伸活動度達到術中獲得的最大活動度，但是卻存在導致異位骨化形成或僵硬復發(fā)的風險［58］。根據(jù)患者術前功能受限類型，可選擇支具于夜間固定于肘關節(jié)屈曲或伸直位以維持鍛煉效果。功能鍛煉通常要持續(xù)到術后4～6個月。

六、小結

肘關節(jié)僵硬是臨床常見病，嚴重影響上肢功能，通常發(fā)生于外傷或手術后。雖然有多種非手術及手術治療方式可供選擇，但是肘關節(jié)僵硬的治療仍是臨床醫(yī)生面臨的巨大難題，因此預防環(huán)節(jié)非常重要。迄今為止，手術治療仍是效果最可靠的治療方法。

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（本文編輯：劉揚）

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首都臨床特色應用研究（Z121107001012099）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)計劃（2013－3－031）

100035 北京積水潭醫(yī)院運動損傷科

魯誼，E－mail：luyi＿orthop＠hotmail．com