兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療進展

連鴻凱 馬鴻杰

·述評·

兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療進展

連鴻凱 馬鴻杰

肱骨髁上骨折是肱骨遠端內(nèi)外髁以上2～3cm的骨折。流行病學研究顯示，肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折［1］，約占兒童四肢骨折的41%。高峰年齡段為5～8歲，男童多見，發(fā)生率約為女童的2倍。兒童肱骨髁上骨折的發(fā)生率與季節(jié)、氣候有顯著相關(guān)：從4月份開始，隨著氣溫升高發(fā)生率明顯增高，至7、8月份達到高峰。由于上肢的重要血管、神經(jīng)聚集于肘部，移位的骨折端及伴隨的局部組織水腫極易造成血管、神經(jīng)損傷。研究顯示，肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為10．3%，大部分為不完全損傷，其中正中神經(jīng)損傷最常見，約占6．0%，其次為橈神經(jīng)損傷和尺神經(jīng)損傷［2］。

一、相關(guān)解剖和臨床意義

肱骨由于其特殊的解剖特點，形態(tài)：從上至下為圓柱形逐漸移行、變??；性質(zhì)：該處為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界區(qū)，冠狀窩分布在前側(cè)，鷹嘴窩分布在后側(cè)，兩窩間骨質(zhì)很薄，肱骨遠端扁寬，兩側(cè)形成內(nèi)、外髁，并存在30°～50°的前傾角。肱骨髁上的解剖形態(tài)從兒童到成人的發(fā)育過程中都是在不斷變化，而前傾角的出現(xiàn)是在骨發(fā)育過程中逐步形成和完善的。前傾角在兒童肱骨髁上骨折中的生物力學意義十分重要，在兒童期前傾角是由于骺軟骨二次骨化中心偏前而形成的干骺角。以7歲兒童為例，干骺角僅為6°～8°，隨著兒童逐漸發(fā)育，前傾角逐漸增大，成人時為30°～50°。當人體前俯跌倒時上肢撐地，此時肱骨髁上受到來自前臂的反作用力，由于兒童肱骨下端無明顯前傾角，不存在應力遮擋，所以其肱骨髁上直接受到向前、向上的組合力，此處骨折的發(fā)生率大大增加。

二、兒童肱骨髁上骨折的分型

肱骨髁上骨折的分型對臨床治療方式的選擇具有重要指導意義。由于患者受傷時體位及受傷機制的不同，肱骨髁上骨折存在不同的分型。根據(jù)骨折端在矢狀面上移位的不同，肱骨髁上骨折分為三型：伸直型、屈曲型和粉碎型。其中伸直型骨折最多見，約占98%［3］?；颊咴谒さ顾查g由于條件反射肘關(guān)節(jié)過伸，上肢兩端的力量以尺骨鷹嘴為支點向前成角而骨折，故影像學表現(xiàn)為骨折近端向前、遠端向后移位。相反，屈曲型骨折近端向后、遠端向前。另外，根據(jù)骨折端在冠狀面上移位的不同，肱骨髁上骨折又被分為：尺偏型、橈偏型和旋轉(zhuǎn)移位。Gartland根據(jù)骨折端移位的程度把伸直型骨折進一步分為三型。Ⅰ型：骨折無移位；Ⅱ型：后側(cè)骨皮質(zhì)仍完整，骨折遠端后傾、前傾角度丟失，或同時有橫向移位；Ⅲ型：骨折斷端完全分離移位［4］。在Gartland分型中，肱骨髁上骨折的分型標準注重成角和移位，也有學者提出由于涉及到骨折端的穩(wěn)定性及預后，移位在分型及分類治療中的意義更大。針對GartlandⅡ型骨折，有學者依據(jù)骨折端有無旋轉(zhuǎn)提出兩個亞型：（1）青枝性骨折伴向前成角；（2）青枝性骨折伴向前成角，并旋轉(zhuǎn)。肱骨髁上骨折的分型意義不僅在于指導分類治療，更重要的是對骨折預后也有很重要的臨床指導意義［5－6］。

三、兒童肱骨髁上骨折的治療

兒童肱骨髁上的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種。兩種治療各有利弊。保守治療方式有皮牽引、骨牽引架、閉合復位石膏外固定等方式，由于不存在手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥，尤其適用于骨折端無移位或輕度移位。比如GartlandⅠ型骨折，由于骨折端無移位，往往采取石膏外固定，并定期臨床復查以防止骨折端再次移位。而部分GartlandⅡ型和GartlandⅢ型骨折，骨折端存在不同程度的移位，根據(jù)移位方式與程度的不同，在保證局部軟組織特別是血管、神經(jīng)安全的前提下也可以選擇經(jīng)過手法整復保守治療［7］。但保守治療的缺點也不容忽視，保守治療早期，石膏、夾板等輔助外固定會加重肘部腫脹，從而加大了局部皮膚、血管、神經(jīng)等軟組織損傷或骨筋膜室綜合征的發(fā)生率。另外，保守治療的中期，骨折端存在隨時移位的風險，骨折端延遲愈合、不愈合或畸形愈合的風險高。保守治療的后期，由于不能早期功能鍛煉，出現(xiàn)骨化性肌炎甚至肘關(guān)節(jié)活動障礙的風險較高，另外，由于肱骨遠端特殊的解剖和生物力學因素，保守治療出現(xiàn)肘內(nèi)翻的幾率也高于手術(shù)治療。

手術(shù)治療方式主要有切開復位內(nèi)固定、閉合復位克氏針內(nèi)固定。手術(shù)治療的優(yōu)勢在于可以為骨折斷端提供更穩(wěn)定的復位、更堅固的固定，必要時還可通過手術(shù)探查局部損傷的血管、神經(jīng)。手術(shù)治療適用于開放骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷或是伴有嚴重移位、腫脹的病例。比如GartlandⅡ型和GartlandⅢ型骨折均存在不同程度的移位，除少數(shù)經(jīng)手法整復石膏外固定后可達到治療目的外，大多數(shù)需手術(shù)治療，以期獲得最佳復位、堅強固定及早期功能鍛煉。同時降低血管、神經(jīng)損傷、Volkmann缺血攣縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率以及關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動障礙的風險。

四、兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療

（一）術(shù)前準備

兒童肱骨髁上骨折的術(shù)前準備至關(guān)重要，由于兒童肱骨髁上骨折手術(shù)大部分采用全身麻醉，因此術(shù)前需對患者全身情況進行系統(tǒng)評估，排除先天性疾病或上呼吸道感染等可能影響后續(xù)治療的系統(tǒng)疾病。另外，術(shù)前需拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，必要時給予肘關(guān)節(jié)CT掃描，以明確骨折端移位情況，對骨折進行分型。同時，應密切觀察患肢感覺、運動及末梢血運情況，把握手術(shù)時機，防止血管、神經(jīng)等軟組織損傷或骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生［8－9］。

（二）手術(shù)方式及入路的選擇

1．切開復位內(nèi)固定適應證：切開復位內(nèi)固定適用于開放性骨折、伴有神經(jīng)血管損傷、嚴重的肢體腫脹和閉合復位不滿意的患者。Beck等［10］指出有合并傷、最初較大的骨折移位、GartlandⅢ型骨折是導致閉合復位失敗的危險因素，受傷后就診時間的延長也傾向于選擇切開復位內(nèi)固定。由于切開復位內(nèi)固定會增加對軟組織的創(chuàng)傷，增加骨化性肌炎的發(fā)生率和感染的可能性［11－12］，后期影響肘關(guān)節(jié)的功能恢復。切開復位的優(yōu)勢在于容易達到解剖復位、固定簡單易行、有效降低在C臂X線機下穿針的難度，減少由于穿針造成的醫(yī)源性損傷，及時清除局部血腫，防止肘部過度腫脹，減少發(fā)生骨筋膜室綜合征的發(fā)生。因此，要嚴格把握手術(shù)的適應證。每一種切口的選擇都有其適應證，臨床上治療方法選擇應該有一個梯度，結(jié)合影像學檢查、骨折分型、患者病情選擇適合患者的方法。

手術(shù)入路：理想的手術(shù)入路能夠使術(shù)者安全、快速地暴露手術(shù)部位，減少組織損傷，縮短手術(shù)時間，利于手術(shù)操作。兒童髁上骨折常用的手術(shù)入路包括前側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合和后側(cè)入路。

前側(cè)入路是沿著肘橫紋外側(cè)向內(nèi)側(cè)延伸取一長約2．5～3cm的切口［13］，從內(nèi)、外髁交叉植入2枚克氏針固定。對于有血管損傷、開放骨折伴有前部傷口的，優(yōu)先選擇前側(cè)切口。特別是GartlandⅢ型，此型骨折遠端的骨碎片通常會切割肱肌，前側(cè)切口不僅能夠很自然的暴露出骨折斷端，而且能夠很容易顯露被骨折斷端損傷的血管、神經(jīng)和肌肉。另外，切口順著皮膚橫紋，外表上看起來更自然、更美觀。但前側(cè)入路有造成醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的風險（2%～3%）［14］。

外側(cè)入路優(yōu)點為切口淺，經(jīng)肌肉間隙，組織損傷少，神經(jīng)損傷幾率相對低，可以防止關(guān)節(jié)周圍組織黏連，降低肘關(guān)節(jié)活動障礙的發(fā)生率。另外，外側(cè)入路可充分暴露骨折端外側(cè)面及前后方，提高了手術(shù)復位效果，且可取得與聯(lián)合入路一樣的穩(wěn)定效果［15－17］。但外側(cè)入路不能有效暴露骨折端內(nèi)側(cè)，復位后往往遺留部分旋轉(zhuǎn)移位，這也是外側(cè)入路在治療尺偏型骨折出現(xiàn)較高肘內(nèi)翻的原因之一。

內(nèi)側(cè)入路也具有外側(cè)入路的部分優(yōu)點，特別是針對伴有尺神經(jīng)損傷的患者，內(nèi)側(cè)入路可同時對尺神經(jīng)進行探查、松解。

內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合了內(nèi)、外側(cè)入路的優(yōu)點。解剖學顯示，肘關(guān)節(jié)屈曲15°～30°，沿肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)間隙分離約8cm，肱三頭肌游離高度達2．4～2．6cm，這為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路提供了充足的手術(shù)操作空間。適用于伴有明確橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷的病例，同時由于內(nèi)、外側(cè)同時顯露，暴露充分，對粉碎性骨折或尺偏型骨折能達到最佳復位，故降低了肘內(nèi)翻等肘關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率。另外，聯(lián)合入路未對肘關(guān)節(jié)囊等組織造成很大破壞，從而有效降低了術(shù)后關(guān)節(jié)囊攣縮和瘢痕增生的發(fā)生率，有利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動功能的恢復。Reitman等［18］提出肱骨髁上骨折遠端向后外側(cè)移位者采用內(nèi)側(cè)入路，向后內(nèi)側(cè)移位者外側(cè)入路，屈曲型骨折宜采用內(nèi)側(cè)入路。他們認為這樣選擇入路是因為通過撕裂的骨膜暴露骨折斷端，對正常骨膜的損傷減少，減少局部骨延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。

后側(cè)入路手術(shù)于肘后將肱三頭肌“V”形切開，在直視下對骨折端進行復位、固定。后側(cè)入路手術(shù)對骨折斷面暴露充分，復位、固定操作方便，因而在早期手術(shù)入路中被公認為金標準。但后側(cè)入路手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥也不容忽視：（1）充分的暴露意味著對周圍軟組織的損傷程度的加大，在此入路暴露過程中，切斷肱三頭肌，剝離骨折斷面骨膜，對肱三頭肌腱下滑囊造成了破壞，術(shù)后肱三頭肌與肱骨遠端形成廣泛組織黏連，使肌腱止點變相上移，減少尺骨鷹嘴與肱骨滑車之間軸向活動，干擾伸肘裝置正常功能；（2）術(shù)后關(guān)節(jié)囊的攣縮與局部骨痂，甚至是骨化性肌炎的形成也進一步阻礙了肘關(guān)節(jié)活動功能的恢復；（3）后側(cè)入路手術(shù)中需顯露尺神經(jīng)，術(shù)后加大了出現(xiàn)尺神經(jīng)黏連甚至出現(xiàn)尺神經(jīng)炎的風險；（4）后側(cè)入路手術(shù)對一部分伸直型骨折造成的前側(cè)肌肉、血管、神經(jīng)的損傷無法做進一步的探查、修復。

內(nèi)固定方式：切開復位內(nèi)固定方式包括單純克氏針固定、張力帶鋼絲克氏針內(nèi)固定和可吸收釘棒內(nèi)固定。

切開復位單純克氏針固定根據(jù)手術(shù)入路及克氏針的配置分為：前側(cè)入路內(nèi)、外側(cè)交叉克氏針固定、外側(cè)入路2枚平行克氏針固定、外側(cè)（內(nèi)側(cè)）入路2枚（3枚）交叉克氏針固定、聯(lián)合入路交叉克氏針固定及后側(cè)入路交叉克氏針固定等幾種固定方式。與閉合復位克氏針固定相比，此手術(shù)的優(yōu)點僅在于切開復位，保證了良好的復位，而固定的效果前文已作綜合比較。

切開復位外側(cè)張力帶鋼絲、交叉克氏針內(nèi)固定是應用外側(cè)入路，首先經(jīng)骨折近端由尺側(cè)下端經(jīng)冠狀窩邊緣向橈側(cè)上端逆行植入1枚克氏針，復位骨折端，由外上髁向尺側(cè)上端植入2枚交叉克氏針，后將前期逆行植入的克氏針經(jīng)骨折端面植入骨折遠端。檢查固定牢固，特別是排除旋轉(zhuǎn)移位或尺側(cè)短縮移位后，與外側(cè)經(jīng)3枚克氏針行“8”字張力鋼絲外固定。此手術(shù)方式有以下優(yōu)點：（1）固定牢固。由外上髁向尺側(cè)上端植入的兩枚克氏針在經(jīng)過骨折面時呈交叉狀態(tài)，防止了骨折斷面旋轉(zhuǎn)移位［19］。另外，更重要的是，第3枚逆行植入的克氏針，走行由橈側(cè)上端向尺側(cè)下端，再次呈交叉固定態(tài)勢，這樣在骨折斷面上，就形成了三點固定著力點，三點成面，固定效果非常優(yōu)異。（2）外側(cè)張力鋼絲的應用，使骨折端橈側(cè)加壓，尺側(cè)稍分離，有效糾正尺側(cè)壓縮缺損，造成輕度“外翻”態(tài)勢，可有效避免肢體重力及前臂位置導致的肘內(nèi)翻發(fā)生。（3）張力鋼絲與交叉克氏針的聯(lián)合應用，使內(nèi)固定形成一個整體固定系統(tǒng)。不僅使骨折面結(jié)合更緊，骨折愈合更快，同時能夠?qū)垢蟮男D(zhuǎn)力，使骨折端更加的牢固和穩(wěn)定，臨床效果顯著［20］。但該治療方式也存在外側(cè)入路不能有效暴露骨折端內(nèi)側(cè)的缺陷，復位后往往遺留部分旋轉(zhuǎn)移位。另外，該術(shù)式存在對肘關(guān)節(jié)周圍軟組織（包括肌肉，甚至關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)）的暴力損傷，術(shù)后引起肘關(guān)節(jié)活動障礙的風險高。

另外，可吸收螺釘、內(nèi)固定釘板系統(tǒng)在治療兒童肱骨髁上骨折中也有應用?？晌章葆?shù)淖畲髢?yōu)勢在于無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物［21］，但內(nèi)固定的選擇要求苛刻，可吸收螺釘直徑太大有加大骨骺損傷的風險，直徑太小就意味著抗扭轉(zhuǎn)力的下降，容易出現(xiàn)釘棒斷裂，加大了后期復位失穩(wěn)的可能。內(nèi)固定釘板系統(tǒng)在兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療中應用極少，除非骨折遠端有充分的骨質(zhì)空間以放置釘板，否則，對骨骺損傷的問題會使每一位術(shù)者有所顧忌，關(guān)于此兩種內(nèi)固定方式的文獻也較少，臨床效果值得商榷。

2．閉合復位克氏針內(nèi)固定：手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的目的是獲得較好的解剖復位、最大功能活動度以及外形上的美觀。Swenson［22］自1948年首次使用閉合復位經(jīng)皮穿針交叉克氏針固定術(shù)以來，因該方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、復位效果好、固定時間短以及隨訪結(jié)果滿意等優(yōu)點迅速在臨床上得到了廣泛的推廣和應用。

適應證：閉合復位克氏針內(nèi)固定原則上適用于除開放性骨折、不能手法復位的骨折或伴有神經(jīng)、血管損傷的類型以外的髁上骨折，包括一部分GartlandⅢ型骨折，張征石等［23］通過閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療47例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折取得了很好的療效。與切開復位相比，閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療肱骨髁上骨折存在以下優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小。一方面無切口，對周圍肌肉等軟組織損傷小，保持關(guān)節(jié)囊完整性，同時降低了術(shù)后肘關(guān)節(jié)周圍軟組織的黏連程度，有利于功能鍛煉；另一方面減少骨折端骨膜的損傷程度，對后期骨折端的愈合創(chuàng)造有利條件。（2）減少患者的恐懼感，提高依從性。（3）固定牢固，可進行早期功能鍛煉，且經(jīng)濟、有效。

復位：閉合復位克氏針固定是在“非直視”下對骨折端進行復位，故復位的技術(shù)要求較高。由于肱骨髁上骨折端移位往往表現(xiàn)為冠狀面上的尺偏橈偏、矢狀面上的前后移位和水平面上的旋轉(zhuǎn)移位，在同時合并有兩個面甚至三個面上的移位時，先糾正哪個面上的移位至關(guān)重要，直接決定著復位的效果。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)先糾正側(cè)方移位后糾正前后移位進行復位，通?？梢垣@得滿意的復位效果。胡飛等［24］在研究中證實，該復位順序?qū)嶋H上是由肱骨髁上骨折端的解剖形態(tài)所決定的。肱骨髁上骨折大部屬于Salter－HarrisⅡ型骨骺損傷，由于暴力的作用，骨折端極不平整，骨折近端常帶有三角形或毛刺狀骨質(zhì)，且常伴有崁插移位，增大了手法整復的難度。要復位骨折端，首先要解除骨折端的“交鎖”狀態(tài)。復位過程中，首先保持肘關(guān)節(jié)半伸直位，即屈曲30°，這樣前屈與后伸肌群張力減小，然后沿上肢縱軸兩端牽引以達到解除骨折端“交鎖”狀態(tài)。而后，水平推動骨折遠端糾正側(cè)方移位。最后，由于兒童干骺端的骨皮質(zhì)韌，復位空間較大，可以利用折頂或撬撥手法糾正前后移位。相反，若先糾正前后移位，骨折斷端在非解剖對位的“交鎖”將嚴重阻礙側(cè)方移位的糾正。

手術(shù)入路與克氏針配置：閉合復位在保證復位效果的前提下，盡量降低了手術(shù)創(chuàng)傷帶給患者的心理和生理痛苦。當前C臂X線機的普及更是加速了該技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新。但仍然存在著諸如醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、復位后再移位、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。由于進針方式和配置上有著多樣的選擇，臨床上也沒有統(tǒng)一的治療標準，因而國內(nèi)外學者爭論的焦點主要圍繞著克氏針的入路和配置方式的選擇。目前主要的入路和配置方式包括：外側(cè)單枚克氏針固定、內(nèi)外側(cè)交叉克氏針、外側(cè)2枚平行克氏針和外側(cè)2枚交叉克氏針、外側(cè)3枚克氏針和外側(cè)2枚內(nèi)側(cè)1枚克氏針。

通過手法整復、單枚克氏針固定治療肱骨髁上骨折取得了一定的治療成果。該手術(shù)技術(shù)要點是沿肱骨干35°角方向由外上髁向內(nèi)上植入克氏針固定。為保證固定穩(wěn)定性，進針深度＞6cm，然后屈肘135°，肘部作“8”字繃帶固定，尺偏型，前臂旋后位固定；橈偏型，前臂旋前位固定。雖然單枚克氏針固定不能有效防止術(shù)后骨折端再移位，但通過屈肘135°固定可有效彌補這一缺點。屈肘135°固定時，肘部肱三頭肌緊張，相當于張力帶固定，降低了移位的風險。同時，肘部“8”字繃帶固定進一步穩(wěn)定了骨折端，有效地防止了前臂的擺動等異常活動，從而進一步降低骨折端移位的幾率。Ababneh等［25］和Dav等［26］的研究認為存在移位的肱骨髁上骨折，不論是GartlandⅡ型或是Ⅲ型，外側(cè)單枚克氏針固定是安全、有效的，他們不主張機械地應用交叉克氏針固定的方法治療兒童肱骨髁上骨折。另一方面，由于單枚克氏針固定在骨折斷面上為“點”式固定，術(shù)后再次移位的風險較高，閆桂森等［27］認為由于兒童的耐受性和依從性較差等多方面的因素，術(shù)后功能鍛煉過程中骨折端再次移位，特別是旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生率很高。

為糾正單枚克氏針“點”式固定的缺陷，交叉克氏針固定可有效防止旋轉(zhuǎn)移位。與外側(cè)交叉克氏針固定、外側(cè)平行克氏針固定方式相比，內(nèi)外髁交叉克氏針固定在抗旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)彎、抗側(cè)向移位等方面均有明顯的優(yōu)越性。外側(cè)交叉在內(nèi)外翻力學測試時穩(wěn)定性強于外側(cè)平行。外側(cè)交叉與內(nèi)外髁交叉克氏針相比，在伸展、內(nèi)翻、外翻穩(wěn)定性相似；在軸向旋轉(zhuǎn)測定中，內(nèi)外髁交叉克氏針更穩(wěn)定［28］。內(nèi)外側(cè)髁交叉克氏針固定可以提供可靠的穩(wěn)定性，最大限度地預防由于復位后骨折斷端位置丟失造成的肘內(nèi)翻［29］，肱骨髁上骨折的手術(shù)治療應遵循兩個原則：其一，追求良好的復位效果，即解剖復位；其二，堅強固定，防止復位后的位置丟失，因此交叉克氏針固定是最穩(wěn)定的固定方法［30］。盡管交叉克氏針要比單獨的外側(cè)進針固定的更牢固，但是，交叉克氏針固定通過內(nèi)側(cè)進針，增加了對尺神經(jīng)損傷的風險［31－32］，而在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應用電刺激神經(jīng)可以降低醫(yī)源尺神經(jīng)損傷的幾率。

對于大多數(shù)移位的兒童肱骨髁上骨折，閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是一種更好的選擇，但在閉合復位克氏針固定治療兒童髁上骨折中要注意以下事項：（1）整復手法要避免粗暴、反復。粗暴、反復的整復會不可避免的加重肘關(guān)節(jié)周圍軟組織特別是血管、神經(jīng)等重要組織的損傷，加大骨筋膜室綜合癥等并發(fā)癥的發(fā)生幾率；（2）把握好復位標準。手法整復達到功能復位。而必須完全糾正尺偏移位，甚至要求部分“矯枉過正”，即達到部分橈偏，盡量降低肘內(nèi)翻的發(fā)生幾率；（3）盡量降低克氏針穿針次數(shù)，一方面減少術(shù)后克氏針松動、滑脫的幾率，另一方面避免多次穿針對骨骺的損傷；（4）早期拔除鋼針，主動功能鍛煉。

克氏針的配置方式是由于骨折類型決定的，不是克氏針越多越穩(wěn)定，也不是克氏針越少損傷越小，無論是幾枚克氏針固定，克氏針的選擇需要術(shù)前根據(jù)骨折端的移位分型及生物力學特性進行分析，手術(shù)的目的是能達到合理而有效的固定，而且神經(jīng)損傷和針道感染幾率最小，因此最佳配置方式是穩(wěn)定與并發(fā)癥最少的結(jié)合。

總之，閉合復位、交叉克氏針固定具有創(chuàng)傷小、效果確切等優(yōu)點，目前在治療兒童髁上骨折的臨床意義逐漸得到認可，逐漸成為兒童髁上骨折的主流治療方式。

（三）手術(shù)效果評價

術(shù)后臨床效果評價依據(jù)Flynn評定標準［33］，伸屈活動受限及肘內(nèi)翻角度在0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為一般，＞15°為差。

四、結(jié)語

兒童肱骨髁上骨折發(fā)生率高，由于特殊的解剖和生物力學原因，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限、肘內(nèi)翻等的并發(fā)癥幾率也較高。另外，兒童肱骨髁上部骨質(zhì)自塑能力強，大部分骨折通過保守治療均能達到理想的治療目的。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷革新，通過手術(shù)治療獲得良好復位、堅強固定及早期功能鍛煉手術(shù)的要求逐漸得到滿足，但同時，筆者觀察到，切開復位存在對患者心理及生理的創(chuàng)傷，以及周圍軟組織損傷，這些因素對術(shù)后恢復肘關(guān)節(jié)正?；顒佣鹊挠绊懞艽螅]合復位因其具有創(chuàng)傷小、固定效果確切等優(yōu)點，逐漸得到廣泛推廣，其臨床效果也逐漸得到充分肯定。但目前臨床工作中針對兒童髁上骨折的治療依然面臨著諸多挑戰(zhàn)：術(shù)前如何結(jié)合患者的年齡、體重、骨折移位的程度，就診的時間及時，正確地評估患者損傷情況，術(shù)前如何選擇適合患者的治療方式，以及針對該年齡段患者，術(shù)后如何提高依從性，降低肘關(guān)節(jié)活動障礙的幾率。這些爭議與挑戰(zhàn)需要我們在以后的工作中進行更多的基礎及臨床研究來解決。

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2014－04－17）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．001

450000 鄭州市第一人民醫(yī)院骨科（連鴻凱）；鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科（馬鴻杰）

連鴻凱，Email：lianhongkaidavid＠163．com

連鴻凱，馬鴻杰．兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療進展［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：69－74．