急性大面積肺血栓栓塞診斷及治療進展

李火平 徐成勝 王秀君 王昌權(quán) 王志芳

綜 述

急性大面積肺血栓栓塞診斷及治療進展

李火平 徐成勝 王秀君 王昌權(quán) 王志芳

作者單位：438000 湖北省，黃岡市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

肺栓塞； 診斷； 治療

肺血栓栓塞是指血栓從靜脈或右側(cè)心腔流入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)。我國目前缺乏肺栓塞準確的流行病學資料。隨著對該病認識的提高和重視，該病的患病率和疾病構(gòu)成比有顯著增加的趨勢，肺栓塞已成為一種公認的常見心血管疾病[1]。近年來，急性大面積肺血栓栓塞在診斷和治療方面都取得了較大進展，本文對該病的診治進展作一個總的論述。

1 急性大面積肺血栓栓塞診斷進展

1.1 D-二聚體、腦鈉肽及肌鈣蛋白檢測 D-二聚體是纖維蛋白聚合體降解產(chǎn)物的良好標記物，以血漿D-二聚體大于500 μg/L作為診斷的陽性值，其判斷肺栓塞的敏感性為90%以上，但其特異性為40%。D-二聚體陰性作為肺栓塞的排除診斷有較大價值[2]。腦鈉肽及肌鈣蛋白升高，提示患者預后較差[3]。

1.2 超聲檢查 超聲檢查在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。當大面積肺血栓栓塞并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，心臟超聲出現(xiàn)相應的超聲征象可提示該病診斷[4]。近期有支氣管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)肺血栓栓塞的報道[5]。

1.3 深靜脈檢查 肺血栓栓塞的栓子絕大多數(shù)來自下肢深靜脈，因此發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成雖不能直接診斷肺栓塞，但可高度提示此診斷[6]。下肢靜脈血栓的常規(guī)彩超檢查約半數(shù)正常，因此對高度可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成。該法診斷血栓的敏感性為90%，特異性為95%[7]。

1.4 CT肺動脈造影 CT肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)。近年發(fā)展起來的電子束CT掃描速度快，沒有移動偽影，圖像清晰，更有利于三維重建。CT肺動脈造影對中央型肺栓塞的敏感性、特異性均為100%，對累及肺段者，敏感性為98%，特異性為97%[8]。

1.5 磁共振肺動脈造影（MRPA） 目前采用閉氣超高速掃描序列，在單次屏氣下完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及肺動脈栓塞所致的低灌注區(qū)，是有前途的無創(chuàng)檢查方法。該法適用于碘造影劑過敏者。該檢查的敏感性為78%，特異性為99%[9]。

1.6 肺通氣/灌注顯象 肺通氣/灌注肺通氣斷層顯像可明顯提高肺段、肺亞段栓塞病變的檢出率，因此日益受到重視。該檢查適用于對碘造影劑過敏的患者，并且不用擔心CT肺動脈造影對患者造成的輻射問題[10]。該檢查的敏感性為90%，特異性為82%[11,12]。

1.7 肺血管造影 其是肺栓塞診斷的金標準，對肺栓塞診斷的敏感性及特異性均為100%。但這是一項有創(chuàng)傷的檢查，對老年人特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查，對已經(jīng)出現(xiàn)肺動脈高壓的患者應謹慎使用[12]。

2 急性大面積肺血栓栓塞治療進展

近年來，大面積肺血栓栓塞在藥物、介入和外科手術(shù)治療方面都取得了較大進展，下面將逐一進行論述。

2.1 溶栓治療 1978年和2010年美國FDA先后批準尿激酶和阿替普酶用于肺栓塞的治療。肺栓塞溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓，疏通血管，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險[13]。

2.1.1 經(jīng)靜脈溶栓治療 現(xiàn)有大量研究證實，尿激酶和阿替普酶經(jīng)靜脈肺栓塞溶栓治療安全、有效，因此，該溶栓療法應積極推廣、普及[14]。目前新的溶栓藥物替奈普酶已進入臨床試驗，且取得了不錯的效果[15]。

2.1.2 經(jīng)導管肺動脈內(nèi)溶栓 經(jīng)導管肺動脈內(nèi)溶栓是將溶栓藥物通過導管直接送入血栓處加速血栓溶解。研究證實，導管嵌入血栓后溶栓效果明顯優(yōu)于在血栓近端溶栓[16]。但將導管嵌入血栓內(nèi)給予溶栓藥物的有效性及安全性需要大規(guī)模的臨床試驗證實，因此美國心臟病協(xié)會肺栓塞指南不推薦單純經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部溶栓。

2.1.3 超聲加速溶栓 血管內(nèi)超聲聯(lián)合藥物溶栓治療肺栓塞是近3年的研究熱點。血管內(nèi)裝置采用了小型超聲發(fā)射波，可使纖維蛋白變薄和松動，從而暴露纖維蛋白溶酶原結(jié)合位點[17]，有利于溶栓劑深入到血栓內(nèi)部，因此可明顯提高溶栓成功率，是一種很有前途的方法[18]。

2.2 抗凝治療 已有多個臨床試驗證實抗凝在肺栓塞治療中是有效和重要的[19]。常用的抗凝藥物有肝素、低分子肝素和華法林。近年來，在新型抗凝藥物方面也取得了較多突破，如磺達肝癸鈉和利伐沙班，前期研究取得了良好的效果[20]。

2.3 經(jīng)導管肺動脈吸栓術(shù) 可利用Greenfield去栓導管或PTCA導引導管抽吸血栓，并且已經(jīng)取得了良好的效果，血流動力學可明顯改善[21]。Tajima和我國學者高航等分別報道了利用PTCA導管人工抽吸血栓成功治療急性大面積肺栓塞患者，都取得了較好的效果，無任何嚴重并發(fā)癥[22]。

2.4 經(jīng)導管肺動脈碎栓術(shù) 應用肺動脈造影導管將中心肺動脈內(nèi)血栓栓子搗碎可迅速改善血流動力學狀態(tài)，但該法可導致遠端肺小動脈栓塞，因此其遠期效果不理想[23]。早期Fava等報道了該法的療效，但近期常同時采用導管碎栓與溶栓，使并發(fā)癥明顯減少[24]。

2.5 機械性消栓裝置 先進的機械消栓近期已用于臨床，其目的是快速軟化并去除血栓。機械消栓裝置可分為旋轉(zhuǎn)再循環(huán)裝置和高壓水流再循環(huán)裝置等。體內(nèi)及體外研究均證實這些技術(shù)的可行性[25]，但其效果需要大樣本的臨床試驗證實。

2.6 經(jīng)皮肺動脈球囊擴張及支架置入術(shù) 若大面積肺栓塞患者對溶栓或?qū)Ч芟ㄖ委煙o反應，傳統(tǒng)血管內(nèi)治療方案失敗，可考慮球囊肺動脈成形術(shù)和肺動脈內(nèi)支架置入術(shù)。支架置入可有效緩解肺動脈阻塞所致低氧血癥和低血壓，但其遠期影響還需大樣本病例的隨訪結(jié)果證實[26]。

2.7 右室輔助裝置 右室輔助是指將右心的血流引入泵體，泵體驅(qū)動血流流入肺動脈，從而完全或部分替代右心功能，達到輔助循環(huán)支持的一種措施。大面積肺血栓栓塞常導致右心功能不全[27]，此時右室輔助裝置可發(fā)揮積極作用。但目前處于起步階段，僅以個案報道為主[28]。

2.8 外科取栓術(shù) 對于伴有休克的大塊肺栓塞，如果不宜行溶栓治療或介入治療時，可以考慮肺動脈血栓摘除術(shù)[29]。但手術(shù)風險較大，且術(shù)后常合并嚴重心肺功能不全等嚴重并發(fā)癥，治療困難，遠期預后也較差[30]。

2.9 安裝下腔靜脈濾器 下腔靜脈濾器主要用于已證實栓子來源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復發(fā)[31]。置入永久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。最近有用可回收濾器預防溶栓過程栓子脫落導致的肺栓塞再發(fā)，效果較好，并發(fā)癥也較少。臨床研究表明可回收濾器能有效預防肺栓塞再發(fā)[32]。

近些年來，隨著各種新技術(shù)的廣泛使用，我們對大面積肺血栓栓塞認識更加透徹，各種新的治療措施也取得了良好的臨床效果。但仍有很多的診斷和治療措施需要去繼續(xù)完善。

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