重視老年糖尿病合并多種代謝異常的管理

周 健，賈偉平

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心，上海市糖尿病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市糖尿病研究所，上海 200233）

目前全世界已有60多個(gè)國(guó)家進(jìn)入老齡化社會(huì)行列。隨著我國(guó)城鄉(xiāng)居民生活及醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷改善，人均壽命明顯提高，社會(huì)老齡化速度明顯加快，截至2011年末，全國(guó)≥60歲老年人口的數(shù)量已達(dá)1.85億，占全國(guó)總?cè)丝诘?3.7%，預(yù)計(jì)到2025年突破3億，2033年突破4億，2053年達(dá)到峰值4.87億。老年人口比例亦持續(xù)攀升，2054年，老年人口比例達(dá)到34.9%的峰值。與此同時(shí)，老年糖尿病患病率也明顯增加。老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲前已經(jīng)診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。老年糖尿病常見、多發(fā)且為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，使部分老年人的生活質(zhì)量大大降低，已成為老年人致死、致殘的主要原因之一，需引起我們的高度關(guān)注。

1 老年糖尿病的流行病學(xué)

研究表明，60歲以后糖尿病發(fā)病率仍有隨年齡增加而增加的趨勢(shì)，70歲以后趨于平緩，但總患病率仍在增加。2010年全國(guó)糖尿病調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示[1]，＞60歲老年人占總?cè)丝诘?0.2%，其中糖尿病患病率為22.86%，估算約為4 568萬(wàn)，相比于2007～2008年的調(diào)查結(jié)果（患病率20.4%，估算約3 538萬(wàn)）[2]，依然呈逐步攀升的態(tài)勢(shì)。

2 老年糖尿病的臨床特點(diǎn)

（1）易合并多種代謝異常。老年人群本身有40%～70%患有高血壓，30%～50%患有血脂異常。同時(shí)上海中老年2型糖尿病調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，新診斷的老年糖尿病患者中，糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變的檢出率分別達(dá)到10%，20%，15.7%和62.9%[3]。糖尿病并發(fā)癥已給老年糖尿病患者的生活質(zhì)量造成了極大的影響。（2）部分患者空腹血糖正常，但餐后血糖升高。對(duì)上海社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查表明[4]，在新診斷的糖尿病的老年人中有23.74%表現(xiàn)為單純餐后血糖升高。（3）“三高、三不高”現(xiàn)象：存在患病率、血糖水平、死亡率高和知曉率、診斷率、治療率不高的現(xiàn)象。大部分患者缺乏預(yù)防意識(shí)或者缺乏篩查條件，約半數(shù)糖尿病患者尚不能“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。在被診斷的患者中，由于自身管理能力差等原因，致使許多患者血糖不能良好達(dá)標(biāo)。（4）老年糖尿病個(gè)體差異大，包括病程、認(rèn)知和教育水平、共患疾病情況及嚴(yán)重程度以及預(yù)期壽命等。（5）除糖尿病外，老年人群常表現(xiàn)為與年齡相關(guān)的多種疾病共存，包括智能和體能的缺陷、自傷和他傷防護(hù)能力的下降、跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加、認(rèn)知障礙和抑郁、尿失禁、疼痛、用藥過多等，成為老年綜合征[5]。這也增加了老年糖尿病管理的復(fù)雜性。

3 老年糖尿病與低血糖

低血糖是老年糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)中一個(gè)尤其要關(guān)注的問題。老年人代謝功能降低，激素調(diào)節(jié)能力差，藥物代謝的半衰期延長(zhǎng)，合并肝、腎功能不全致降糖藥排泄減少而形成體內(nèi)滯留，故老年糖尿病患者易發(fā)生低血糖并且危害大[6]。美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）表明[7]，60%的嚴(yán)重低血糖最初都是沒有反應(yīng)的，即無(wú)癥狀性低血糖。長(zhǎng)時(shí)間的低血糖會(huì)誘發(fā)房性或室性心律失常、心肌梗死及中風(fēng)。單次或多次的低血糖事件是老年癡呆的高危因素，反復(fù)出現(xiàn)低血糖，會(huì)導(dǎo)致記憶力差、智力減退、精神異常，以致飲食及藥物治療難以實(shí)施，明顯影響對(duì)糖尿病血糖的控制，而且會(huì)動(dòng)搖老年患者對(duì)治療的信心[8]。故應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的治療方案，警惕癥狀不典型的低血糖及夜間低血糖，掌握預(yù)防低血糖的要點(diǎn)。

4 老年糖尿病合并多種代謝異常的診療策略

4.1 治療原則

4.1.1 綜合評(píng)估診斷 合理治療的前提是對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確全面的評(píng)估。包括患者的血糖控制水平、自身糖調(diào)節(jié)能力、是否合并其他代謝異常、有無(wú)糖尿病合并癥及臟器功能損傷以及患者自我管理能力和醫(yī)療支持水平。只有做到完善全面地了解，才能評(píng)估治療方案對(duì)患者個(gè)體的適用性，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

4.1.2 “四早”原則 早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)。早期的宣傳教育改變患者或高危人群的觀念，積極改善生活方式、早篩查發(fā)現(xiàn)異常、早開始降血糖治療同時(shí)控制各個(gè)心血管事件的危險(xiǎn)因素，是“低成本，高收益”的選擇。

4.1.3 個(gè)體化控制目標(biāo)的制定 對(duì)老年糖尿病的治療最能夠擴(kuò)大收益、降低風(fēng)險(xiǎn)的策略即是制定個(gè)體化控制目標(biāo)。2014年美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì)（ADA）中推薦對(duì)患者的預(yù)期壽命、降糖藥治療風(fēng)險(xiǎn)（肝腎功能、低血糖可能性、體質(zhì)量增加）、治療獲益程度（合并癥、臟器功能、異常程度）、患者承受治療能力（自我管理水平、醫(yī)療條件）等進(jìn)行綜合評(píng)估[9]。在此基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化的原則，選擇不同的控制標(biāo)準(zhǔn)，可參考如下分層。（1）HbA1c＜7.5%。相應(yīng)空腹血糖5.0～7.2mmol/L、睡前血糖5.0～8.3mmol/L，適用于預(yù)期生存期＞10年、慢性疾病很少、認(rèn)知和行為功能良好的老年糖尿病患者。此類患者有一定的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，血壓應(yīng)控制在＜140/80mmHg，并可采用他汀類藥物控制血脂。（2）HbA1c＜8.0%。相應(yīng)空腹血糖5.0～8.3mmol/L、睡前血糖5.6～10.0mmol/L，適用于預(yù)期生存期＞5年、存在多個(gè)慢性疾病，或中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病、輕中度的認(rèn)知障礙的老年糖尿病患者。此類患者有較高的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，血壓應(yīng)控制在＜140/80mmHg，并可采用他汀類藥物控制血脂。（3）HbA1c＜8.5%?？崭寡?.6～10.0mmol/L、睡前血糖6.1～6.7mmol/L，適用于有預(yù)期壽命＜5年、完全喪失自我管理能力、嚴(yán)重的慢性疾病或較差的健康狀況（需長(zhǎng)期護(hù)理或慢性病的終末期階段）、中度認(rèn)知障礙等情況，HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)可放寬至＜8.5%，血壓應(yīng)控制在＜150/90mmHg，對(duì)于血脂的控制應(yīng)需綜合考慮他汀類的益處和副作用，以二級(jí)預(yù)防為主，尚需避免嚴(yán)重高血糖（＞16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。

4.2 降糖治療

4.2.1 重視生活方式干預(yù) 飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)老年糖尿病治療有效性已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同，改變觀念和改善生活方式是提高老年糖尿病管理水平的重要舉措。老年糖尿病患者的飲食管理應(yīng)當(dāng)保證所需熱量供給、合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)餐模式，應(yīng)限制含糖量高的食物，多進(jìn)食高能低脂或富含膳食纖維的食物[10]，ADA推薦膳食纖維的攝入量為每天14g/1000kcal[11]，可根據(jù)患者的具體情況調(diào)整。長(zhǎng)期、適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可以有效地減少血糖的波動(dòng)，研究表明基礎(chǔ)治療在老年糖尿病中有著不可替代的作用[12?15]。

4.2.2 合理應(yīng)用降糖藥物 遵循溫和性、有效性和階段性的原則。降糖藥物的選擇應(yīng)能平穩(wěn)降低血糖、減少血糖波動(dòng)并避免低血糖等安全性問題。老年糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上HbA1c＞7.0%，可考慮口服降糖藥物治療。糖尿病病程發(fā)展大致可分為兩個(gè)階段。前一階段胰島β細(xì)胞功能損害較輕，此階段采取非胰島素促泌劑輔用腸促胰素類藥物可以保護(hù)β細(xì)胞、延緩疾病發(fā)展。當(dāng)病程發(fā)展到胰島素絕對(duì)缺乏的階段時(shí)，可采用胰島素促泌劑配合基礎(chǔ)胰島素控制血糖、減緩并發(fā)癥的發(fā)生[16]。當(dāng)老年糖尿病患者并發(fā)急性并發(fā)癥或血糖較高難以控制（HbA1c＞9.0%）、合并使用其他胰島素拮抗藥物時(shí)，可采用胰島素的強(qiáng)化治療，但由于其對(duì)老年人風(fēng)險(xiǎn)較大，故一般慎用。在不同的狀態(tài)下采取不同的治療策略，情況改變后應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整治療模式，平穩(wěn)、安全、有效降糖。

4.3 其他合并的代謝疾病的治療

對(duì)于老年糖尿病患者常常合并多種代謝異常，故對(duì)于其治療應(yīng)采取各個(gè)項(xiàng)目同時(shí)達(dá)標(biāo)的綜合策略，并根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的變化及時(shí)調(diào)整治療方案。丹麥Steno-2研究[17]提示多因素干預(yù)糖尿病獲益更多，即使血糖控制得不是非常嚴(yán)格（平均HbA1c 7.7%），但由于還進(jìn)行了降壓、調(diào)脂及阿司匹林治療，全因死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降20.0%，心血管性死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降13.0%。合并其他代謝疾病的治療推薦“ABC”綜合管理策略：阿司匹林（aspirin）、控制血壓（BP control）、調(diào)脂（cholesterol management）。

4.3.1 降壓 國(guó)內(nèi)外的多個(gè)指南[15,18]均推薦老年糖尿病合并高血壓者血壓控制目標(biāo)為＜140/80mmHg，將血壓控制在140/80mmHg的水平對(duì)控制血糖和減緩合并癥的發(fā)生都有明顯收益，大大減低心血管事件發(fā)生率和死亡率[19]。對(duì)于長(zhǎng)期（＞3個(gè)月）生活干預(yù)方式無(wú)效的高血壓應(yīng)及時(shí)采用藥物治療[20]，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類降壓藥是老年糖尿病患者首選用藥。

4.3.2 調(diào)脂 大量研究[21,22]證實(shí)，應(yīng)用他汀類藥物心血管事件可下降15%。對(duì)僅有血管粥樣硬化相關(guān)檢測(cè)異常者，LDL-C也需要降低至＜2.6mmol/L，有其他心腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素者LDL-C＜1.8mmol/L，未能達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)該長(zhǎng)期服用他汀類藥物。

4.3.3 阿司匹林治療 每日小劑量阿司匹林使未來(lái)10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低＞10%[23]。同時(shí)通過戒煙等方式控制其他心血管危險(xiǎn)因素，可降低血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.4 治療中需要注意的問題

4.4.1 飲食運(yùn)動(dòng)管理的個(gè)體化 老年人身體功能已發(fā)生較大變化，故營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)的管理也需因人而異，適應(yīng)個(gè)體需求。如對(duì)待味覺或嗅覺減退、吞咽困難，胃腸功能較差、肝腎功能異常、有口腔或牙齒問題的老年人應(yīng)施以不同的營(yíng)養(yǎng)策略。在老年人中體質(zhì)量并不能準(zhǔn)確地反映個(gè)體的肥胖程度[24]，但是過高的體質(zhì)量會(huì)使機(jī)體功能降低、增加損傷的風(fēng)險(xiǎn)[25]，而體質(zhì)量降低可能預(yù)示著營(yíng)養(yǎng)不良和骨密度降低[26]，鼓勵(lì)合理控制體質(zhì)量，平衡營(yíng)養(yǎng)配置。對(duì)體能較差、肢體殘障、智力意識(shí)障礙的老年人選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式。同時(shí)強(qiáng)調(diào)適量和陪護(hù)的重要性，避免不必要的摔傷、骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4.2 降糖藥物的安全性 老年人代謝功能差，藥物的不良反應(yīng)在老年人群中表現(xiàn)更為常見。格列酮類有導(dǎo)致水腫，加重心力衰竭、骨折的風(fēng)險(xiǎn)，高血糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，除特殊需求，二者不推薦在老年患者中應(yīng)用，僅作為備選用藥[5]。

5 小 結(jié)

老年糖尿病是老年人的常見病、多發(fā)病，日益成為全社會(huì)需要關(guān)注的現(xiàn)象。老年糖尿病患者往往合并多種代謝異常，且存在患病率、血糖水平、死亡率高和知曉率、診斷率、治療率不高的現(xiàn)象。因此對(duì)于老年糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行綜合全面的評(píng)估診斷，制定個(gè)體化控制目標(biāo)，推薦“適度放寬，適當(dāng)嚴(yán)管”；注重綜合管理，選擇安全、有效、溫和的治療策略。以期提高老年糖尿病的管理水平，保障老年人健康，改善老年人生活質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Xu Y, Wang L, He J,et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA, 2013, 310 (9):948?959.

[2]Yang W, Lu J, Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med, 2010,362(12):1090?1101.

[3]Qiu HL, Li HT, Bao YQ,et al. Analysis of clinical features of middle- and old-age hospitalized patients with type 2 diabetes whose plasma glucose was out of control[J]. Geriatr Health Care, 2009, 15(2):89?91.[邱慧玲, 李華婷, 包玉倩, 等. 血糖失控的住院中老年2型糖尿病患者臨床特點(diǎn)分析[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健,2009, 15(2):89?91.]

[4]Jia WP, Pang C, Chen L,et al. Epidemiological characteristics of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in a Chinese adult population:the Shanghai Diabetes Studies, a cross-sectional 3-year follow-up study in Shanghai urban communities[J]. Diabetologia, 2007,50(2):286?292.

[5]Endocrinology Committee, Society of Geriatrics, China Gerontology Association. Experts Consensus for Diagnosis and Treatment Measures of Senile Diabetes Mellitus(2013)[J]. Chin J Intern Med, 2014, 53(3):243?251. 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì), 老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫組.老年糖尿病診療措施專家共識(shí)(2013年版)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(3):243?251.

[6]Moghissi E. Management of type 2 diabetes mellitus in older patients:current and emerging treatment options[J].Diabetes Ther, 2013, 4(2):239?256.

[7]Nathan DM, Bayless M, Cleary P,et al. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study at 30 years:advances and contributions[J]. Diabetes, 2013, 62(12):3976?3986.

[8]Fidler C, Elmelund CT, Gillard S. Hypoglycemia:an overview of fear of hypoglycemia, quality-of-life, and impact on costs[J]. J Med Econ, 2011, 14(5):646?655.

[9]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2014[J]. Diabetes Care, 2014, 37(Suppl 1):14?80.

[10]Weinger K, Beverly EA, Smaldone A. Diabetes self-care and the older adult[J]. West J Nurs Res, 2014, 36(9):1272?1298.

[11]Bantle JP, Wylie-Rosott, Albright AL,et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes:a position statement of the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2008, 31 (Suppl 1):61?78.

[12]Miller CK, Edwards L, Kissling G,et al. Nutrition education improves metabolic outcomes among older adults with diabetes mellitus:results from a randomized controlled trial[J]. Prev Med, 2002, 34(2):252?259.

[13]Redmond EH, Burnett SM, Johnson MA,et al.Improvement in A1C levels and diabetes self-management activities following a nutrition and diabetes education program in older adults[J]. J Nutr Elder, 2006, 26(1?2):83?102.

[14]DiPietro L, Gribok A, Stevens MS,et al. Three 15-min bouts of moderate postmeal walking significantly improves 24-h glycemic control in older people at risk for impaired glucose tolerance[J]. Diabetes Care, 2013,36(10):3262?3268.

[15]Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE,et al.Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin[J]. N Engl J Med,2002, 346(6):393?403.

[16]Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N,et al. Diabetes in older adults[J]. Diabetes Care, 2012, 35(12):2650?2664.

[17]Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH,et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2008, 358(6):580?591.

[18]Society of Cardiology of China Physicians Association(CPA), Hypertension Committee of CPA. Expert guidance for blood pressure control of hypertension complicated type 2 diabetes mellitus(2013)[J]. Chin J Hypertension,2013, 14(11):801?805. 中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì). 高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見(2013版)[J]. 中華高血壓雜志, 2013, 14(11):801?805.

[19]Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG,et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial.HOT Study Group[J]. Lancet, 1998, 351(9118):1755?1762.

[20]Society of Endocrinology, Chinese Medicine Association.Chinese Experts Consensus for Blood Pressure Management of Chinese Diabetes Patients[J]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國(guó)糖尿病患者血壓管理的專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28(8):614?618.

[21]Collins R, Armitage J. High-risk elderly patients PROSPER from cholesterol lowering therapy[J]. Lancet,2002, 360(9346):1618?1619.

[22]Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB,et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER):a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2002, 360(9346):1623?1630.

[23]Baigent C, Blackwell L, Collins R,et al. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease:collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials[J]. Lancet, 2009, 373(9678):1849?1860.

[24]Miller CK, Edwards L, Kissling G,et al. Nutrition education improves metabolic outcomes among older adults with diabetes mellitus:results from a randomized controlled trial[J]. Prev Med, 2002, 34(2):252?259.

[25]Villareal DT, Banks M, Sinacore DR,et al. Effect of weight loss and exercise on frailty in obese older adults[J].Arch Intern Med, 2006, 166(8):860?866.

[26]Miller SL, Wolfe RR. The danger of weight loss in the elderly[J]. J Nutr Health Aging, 2008, 12(7):487?491.