遺傳性血管性水腫的急診處理

胡軍利 田英平 石漢文 豆市英

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.027

作者單位：050000石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科

通信作者：胡軍利，Email：hujunl-wsb@163.com

遺傳性血管性水腫（hereditary angioedema，HAE）是臨床較罕見(jiàn)疾病，急性發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)可致喉頭水腫，進(jìn)而危及生命，其處理不同于過(guò)敏等常見(jiàn)原因所致氣道梗阻，且糖皮質(zhì)激素等常規(guī)藥物治療常難奏效。日益復(fù)雜廣泛的急診病譜對(duì)急診醫(yī)師的診斷和鑒別診斷提出了更高要求，甚至需緊急處理的喉頭水腫，仍需鑒別病因，對(duì)因處理。下面就本院急診科診治的1例遺傳性血管性水腫患者的診治過(guò)程及參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1一般資料

患者女性，32歲，主因反復(fù)多部位水腫9年，下頜部腫脹7 h來(lái)診?；颊咦?年前上肢受擠壓后出現(xiàn)局部腫脹，未處理第二日自行緩解。后反復(fù)出現(xiàn)身體局限水腫，發(fā)生部位不一，多在手足、顏面，不伴痛癢感，常1～2 d后自行好轉(zhuǎn)。發(fā)作間歇期無(wú)任何不適，發(fā)作間隔不定，短則2個(gè)月，長(zhǎng)則約2年，近期發(fā)作相對(duì)頻繁。7 h前患者無(wú)明確誘因出現(xiàn)咽部及下頜部腫脹，且漸進(jìn)加重，伴吞咽不適，無(wú)咽痛，無(wú)呼吸困難。本次發(fā)病后患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)惡心嘔吐等。既往 6年前患者及其母親、胞弟等三人曾在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科檢查血C1脂酶抑制因子水平，并確診為遺傳性血管性水腫。但患者一直未正規(guī)服藥治療，否認(rèn)其他病史。家族3代24人（其中第2代7人，第3代15人）中有共8人患此病，分別是患者及其外祖父、母親、舅舅、2個(gè)姨媽、同胞弟及表弟，其中其外祖父和其一姨媽分別于53歲和44歲時(shí)死于突發(fā)喉水腫窒息。入院查體：體溫36.2℃，脈搏112次/min， 呼吸23次/min，血壓106/72 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），神情，自主體位，表情焦慮，頸部稍腫脹，皮膚顏色正常，咽充血，懸雍垂明顯水腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率112次/min，心律規(guī)整，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常存在，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力肌張力正常。入院查血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.9×109 L-1，NE 90.8%，Hb 127g/L， ?PLT 262×109 L-1，血?dú)夥治觯簆H 7.45，PCO₂ 32.2 mmHg， PO₂ ?83.3 mmHg ?HCO3 - 22 mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)各項(xiàng)均未見(jiàn)異常。頸部CT示：雙側(cè)會(huì)厭皺襞腫脹明顯，右側(cè)為著。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、既往病史、家族史等，入院診斷為遺傳性血管性水腫。入院后開(kāi)始給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴、布地奈德霧化吸入及抗炎、利尿、抗組胺藥應(yīng)用等，效果不佳，后調(diào)整治療，加達(dá)那唑200 mg，每日3次口服，6-氨基己酸8 g靜滴2 h后局部腫脹明顯消退，共留觀2 d出院。出院后患者一直口服達(dá)那唑治療，3個(gè)月內(nèi)逐漸減量至隔日200 mg維持，隨診6個(gè)月余無(wú)水腫發(fā)生。

2討論

遺傳性血管性水腫 （HAE）是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率約1∶50000。發(fā)病機(jī)制為編碼C1酯酶抑制物（C1INH）的基因突變， 導(dǎo)致血漿C1INH含量降低（Ⅰ型，普通型）或功能缺乏（Ⅱ型，變異性）^[1]。C1INH是血漿中一種廣譜絲氨酸蛋白酶抑制劑，是血漿中補(bǔ)體、纖溶、凝血和激肽形成幾大系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)因子。C1INH抑制前激肽釋放酶和激肽釋放酶活性，從而抑制緩激肽的生成，后者具有極強(qiáng)的舒血管功能。血漿C1INH缺乏可導(dǎo)致緩激肽生成增加，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管內(nèi)容物滲出，臨床上表現(xiàn)為血管性水腫。HAE水腫多累及顏面（嘴唇、眼、耳等）、四肢和生殖器，呈發(fā)作性、局限性、自限性、非可凹性， 不痛、不癢。當(dāng)水腫累及或僅涉及胃腸道及腹腔黏膜時(shí)， 臨床可表現(xiàn)為腹痛，腹水形成。當(dāng)水腫出現(xiàn)于呼吸系統(tǒng)，如鼻腔、喉部等，可引起上呼吸道阻塞，呼吸困難，甚至窒息死亡。HAE病死率達(dá)30%，多死于上呼吸道阻塞窒息且未得到正確診斷及治療者。該患者家族中在未明確診斷前有2例發(fā)生喉頭水腫，按常規(guī)處理無(wú)效，均死于窒息。HAE急性發(fā)作常有誘因，多數(shù)與局部損傷、皮膚刺激、肢體活動(dòng)過(guò)多、情緒波動(dòng)、月經(jīng)期及應(yīng)用ACEI類藥物等有關(guān)。本例中其家族多位患者首次發(fā)病前有受輕微外傷誘因，而該患者多次發(fā)作均無(wú)明確誘因。C1INH含量和/或功能異常是診斷該病的關(guān)鍵，陽(yáng)性家族史可支持診斷， 但部分患者家族史不明確。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院不能檢測(cè)C1INH質(zhì)量濃度，對(duì)臨床懷疑HAE者，可檢測(cè)血補(bǔ)體C4質(zhì)量濃度，C4質(zhì)量濃度下降高度提示診斷成立。有研究表明C4與C1INH數(shù)值存在明顯相關(guān)性，兩者診斷HAE的一致性達(dá)85%^[2]。任華麗和張宏譽(yù)等^[3]分析研究了我國(guó)133例HAE患者，僅有3例診斷Ⅱ型，有8例無(wú)家族史，有1例C4質(zhì)量濃度始終無(wú)降低。HAE一般對(duì)抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和腎上腺素治療效果不佳或無(wú)效。國(guó)際上治療HAE的策略包括長(zhǎng)期預(yù)防治療，短期預(yù)防治療和急性期治療。長(zhǎng)期預(yù)防治療包括合成蛋白同化弱雄激素類藥物和抗纖溶藥物，后者對(duì)兒童可作為首選治療。目前國(guó)內(nèi)HAE的治療主要是口服達(dá)那唑等合成弱雄激素類藥物進(jìn)行長(zhǎng)期預(yù)防性治療。達(dá)那唑通過(guò)提高血C1INH及補(bǔ)體C4質(zhì)量濃度預(yù)防HAE患者水腫發(fā)作，效果肯定。但相當(dāng)一部分患者由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足或擔(dān)心藥物副作用（尤其是女性患者）未服藥。該例患者的母親自6年前確診HAE后一直服用達(dá)那唑，未再有水腫發(fā)生，而患者本人因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)未堅(jiān)持服藥，出現(xiàn)喉水腫表現(xiàn)?？估w溶藥物常用6-氨基己酸口服或靜脈滴注，一般每日不超過(guò)8 g，其治療具體機(jī)制不明。急性期治療國(guó)際上主要是應(yīng)用C1-INH濃縮劑及緩激肽酶抑制劑、緩激肽受體拮抗劑等^[4]，目前國(guó)內(nèi)仍缺乏有效的急性期治療藥物，臨床常給予抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素等^[3，5]，總體療效常不能令人滿意。報(bào)道顯示新鮮血漿輸入可快速補(bǔ)充C1INH，起到快速緩解作用^[6]。應(yīng)用達(dá)那唑及抗纖溶藥物需48 h方能起效，均不能快速緩解癥狀^[4]。但本例患者予口服達(dá)那唑同時(shí)輸注抗纖溶藥后較快顯效，并未予新鮮血漿輸入。同樣的治療方案亦有效控制了患者胞弟的水腫急性發(fā)作。這提示抗纖溶藥物大量靜脈應(yīng)用能較快發(fā)揮作用，可用于急性期治療，與一般觀點(diǎn)不同，分析可能與給藥方法、劑量及聯(lián)合用藥等有關(guān)。抗纖溶藥物在HAE急性期的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步探討。

HAE患者的主要死因是喉頭水腫窒息。喉頭水腫是急診科常見(jiàn)急癥，無(wú)論什么原因，一旦出現(xiàn)氣道梗阻，就有窒息死亡危險(xiǎn)，因此及時(shí)建立人工氣道是挽救生命的關(guān)鍵。喉頭水腫通常氣管插管困難，氣管切開(kāi)最常用，在困難或緊急時(shí)行環(huán)甲膜穿刺術(shù)能在最短時(shí)間內(nèi)解決通氣，為進(jìn)一步搶救贏得時(shí)間^[7-8]。在穩(wěn)定生命體征基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步明確喉頭水腫病因，對(duì)因治療，減少誤治，可加快患者康復(fù)。不明原因的喉頭水腫，尤其是常規(guī)治療無(wú)效者，應(yīng)想到HAE可能性，補(bǔ)體C4降低者可按HAE試驗(yàn)性治療。

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（收稿日期：2014-04-04）

（本文編輯：何小軍）

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