腦科急危重病和急診藥學

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.032

作者單位：University of Maryland，USA

Email：fxiao88@gmail.com

馬里蘭急診醫(yī)學必知

（Maryland Emergency Medicine Pearls）

ACEP對成人癲癇患者處理的新要求

Andrea Tenner

背景：ACEP最近修改了2004年對急診科成人癲癇患者相關重要問題的評估和處理。

相關的研究設計和結論如下：通過文獻綜述提出以循證為基礎的建議，以幫助臨床醫(yī)生回答4個關鍵問題。本必知只報告對這4個關鍵問題相關的建議。證據(jù)表明：在癲癇難治案例中，苯二氮卓類、丙戊酸鈉和苯妥英、磷苯妥英同樣起作用。苯妥英、磷苯妥英相比丙戊酸鈉起效更快，副作用更?。˙級推薦）。本建議適用于18歲以上成人全身性驚厥ED發(fā)作的患者。要點：如果苯二氮卓類藥物無效，作為苯妥英、磷苯妥英的替代物，對頑固性癲癇患者可考慮使用丙戊酸鈉。

右美托咪定作為酒精戒斷的輔助治療：隨機對照試驗

Bryan Hayes

一個新的隨機、雙盲試驗評估24個嚴重酒精戒斷的ICU患者。第一組：氯羥去甲安定+安慰劑;第二組：氯羥去甲安定+ 右旋美托咪啶（劑量為0.4 mg·kg-1·h-1和1.2 mg·kg-1·h-1）。右旋美托咪啶組中，24 h后氯羥去甲安定從56 mg減少到8 mg （P= 0.037）; 7 d內氯羥去甲安定的總用量相同; 24 h內的CIWA和RSAS評分是相似的; 在右美托咪啶組中心動過緩發(fā)生較多。

要點：在使用按癥狀治療方案時，右美托咪定能減少短效苯二氮卓類的使用，但對長效制劑達不到這樣的效果;使用右美托咪啶時需注意心動過緩。

急性腦卒中—假陰性的核磁共振成像（MRI）

EMedHome.com

隨著MRI在多數(shù)急診室可以快速而容易的獲得，它已經被用來診斷和排除急性腦卒中，但是臨床醫(yī)生需要銘記于心的是MRI也有其不足。磁共振彌散加權成像（DWI MRI）遺漏急性腦卒中相關的病灶并不罕見，這意味著這項技術用于發(fā)現(xiàn)急性腦卒中的靈敏度并不像最初想象的那么高。一項研究估計這種MRI的假陰性率高達17%。

研究發(fā)現(xiàn)116例患者最終診斷為了急性缺血性腦卒中，其中9.5%的患者在最初階段DWI是陰性的。這項研究顯示假陰性的DWI不僅可以出現(xiàn)在后循環(huán)/小的病灶也可以出現(xiàn)在前循環(huán)/大的病灶。DWI假陰性的危險因素有病灶位于腦干部位，在癥狀出現(xiàn)后的24h內進行成像以及小的卒中病灶（卒中量表NIHSS<4）。DWI陰性和病灶位于腦干之間的關系已經在一項前瞻性的研究中得到了證實。磁敏感干擾以及斷層厚度和間距等技術問題可能也是造成假陰性的原因。在排除腦干部位后，腔隙性梗死被發(fā)現(xiàn)也是引起DWI陰性的一項很重要的原因。在一項研究中50%的DWI陰性的腦卒中患者在臨床或者隨訪影像中，發(fā)現(xiàn)存在腔隙性梗死。如果患者只有急性嚴重的眩暈或者頭暈，臨床醫(yī)生在檢查時，應該考慮到超急性小腦缺血性腦卒中DWI MRI假陰性的可能。早期MRI可以遺漏掉20%的后顱窩的腦卒中。

加巴噴丁用于酒精依賴的治療

Bryan Hayes

在一個為期12周的療程中，150位酒精依賴患者隨機接受安慰劑、每天900 mg加巴噴丁，或每天1800 mg加巴噴丁的治療。安慰劑組的戒酒率為4.1%（95%CI， 1.1%～13.7%），900 mg加巴噴丁組為11.1%（95%CI， 5.2%～22.2%），1800 mg加巴噴丁組為17.0%（95%CI， 8.9%-30.1%）（P=0.04，呈線性的效應劑量關系;1800 mg組需治數(shù)為8人）。安慰劑組的不再酗酒率為22.5%（95%CI， 13.6%～37.2%），900 mg組為29.6%（95%CI， 19.1%～42.8%），1800 mg組為44.7%（95%CI， 31.4%～58.8%）（P=0.02，呈線性的效應劑量關系;1800毫克組需治數(shù)為5人）。加巴噴丁顯著改善了戒酒率及不再酗酒率，并沒有嚴重的不良反應被報道。加巴噴丁可能為酒精依賴的患者提供了額外的治療選擇。

達比加群抗體片段糾正達比加群導致的凝血障礙

Hong Kim

目前，針對新型口服抗凝藥（如直接凝血酶抑制劑達比加群、Xa因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班）尚無有效的拮抗劑來應對其出血性并發(fā)癥的急診處理。勃林格殷格翰（達比加群的制藥商）正在開發(fā)一種抗體片段（Fab）作為達比加群的拮抗劑。

豬的體外實驗顯示了凝血酶原復合物和激活的凝血酶原復合物對達比加群抗凝作用的部分逆轉，評價指標包括凝血酶時間、部分凝血酶時間、凝血時間、血凝塊形成時間和最大凝塊硬度，而達比加群的抗體片段達到了完全逆轉的效果。fVIIa重組體未能糾正達比加群的抗凝作用。對這些發(fā)現(xiàn)應該慎重對待，因為實驗室里發(fā)現(xiàn)的逆轉效果并不一定與臨床療效直接相關。然而，達比加群抗體片段有望成為達比加群的一種有效的拮抗劑。

達比加群抗體片段仍在開發(fā)中，目前并未批準用于臨床使用。

如何急診拮抗達比加群

Feras Khan

這是為什么：對非瓣膜性房顫患者使用直接凝血酶抑制劑可預防腦卒中。

什么時候要考慮進行拮抗：臨床上，患者有出血風險（胃腸道出血，或顱內出血）或需要急診手術。腎衰患者的藥物作用時間有可能延長。

我能做什么？1.活化的活性炭：對近期藥物過量使用或近期攝入的患者有幫助（2 h內）。2.血液透析：在2～4 h內可清除約60%～65%藥物，放置透析管可能造成出血。3.新鮮冰凍血漿：在大鼠實驗中，可減少顱內出血量。在人體實驗中還未證實。根據(jù)凝血機制，新鮮冰凍血漿的使用還沒有足夠的證據(jù)。但是仍然值得一試。4.重組激活因子Ⅶ：在動物實驗中，已證實能糾正出血時間。在嚴重出血中可能是最好的選擇。5.凝血酶原復合物：在動物實驗中已證實能減少出血時間。

如何監(jiān)測效果？這里沒有好的方法用以檢測活化部分凝血酶時間（APTT）和凝血酶時間（TT）。超治療劑量使用時沒有好的檢測方法。

糾正華法林相關的出血：EPAHK研究

Haney Mallemat

使用維生素K拮抗劑的患者會發(fā)生一種可怕的并發(fā)癥就是威脅生命的出血（LTB），包括顱內出血（ICH）。凝血酶原復合物（PCC，包含了凝血因子2，7，9和10）可以快速逆轉維生素K拮抗劑相關的出血。盡管可以快速逆轉國際標準化比值（INR），但卻很少有文獻報道可以降低病死率。EPAHK研究是一個觀察性的隊列研究，研究了多種類型人群發(fā)生華法林相關性出血，使用符合指南推薦的凝血酶原復合物以及維生素K（GC-PCC-K），對7 d病死率的影響。這項研究顯示在癥狀出現(xiàn)后的8 h內使用GC-PCC-K可以減少2倍的7 d病死率;如果只是考慮顱內出血的話，可以減少3倍。

什么藥物容易引起癲癇

Fermin Barrueto

一些藥物過量使用時常會發(fā)生癲癇。在約15 000例患者的Swiss研究中，來看看以下這些過量使用引起癲癇的藥物。最常見的藥物是甲芬那酸（313例中出現(xiàn)51例）、西酞普蘭（34例）、曲米帕明（27例）、文拉法辛（23例）、曲馬多（15例）、苯海拉明（14例）、阿米替林（12例）、卡馬西平（11例）、馬普替林（10例子）、喹硫平（10例）。甲芬那酸在美國使用不多，而西酞普蘭，文拉法辛，曲馬多和最常用的鹽酸安非他酮在美國普通處方中很常見，其中，鹽酸安非他酮在研究中使用是排名第一的。

如果你看到藥物目錄中有這些藥物或者超量使用，一定要警惕。

昂丹司瓊與QT間期延長

Fermin Barrueto

昂丹司瓊是一種高效的止吐藥，由于過了保護期，也很便宜?，F(xiàn)已有一些關于昂丹司瓊導致化療患者QT間期延長和心律失常的報道，特別是高劑量32 mg靜脈注射時。

昂丹司瓊在急診人群中的使用依舊安全嗎？2014年7月急診醫(yī)學年鑒刊登了一項大型的系統(tǒng)綜述。

關鍵點：沒有研究指出心律失常與單次使用昂丹司瓊有關;60例個案報道中80%為靜脈注射;83%的報道為患者有既往史或已在服用導致QT間期延長的藥物。

結論：口服昂丹司瓊不需要常規(guī)行心電圖或電解質檢查。經靜脈高劑量以及高危患者確實需要警惕心電圖及電解質。

美國急診醫(yī)學教育之家—每日一題

（EMedHome.com—Daily Questions）

問題：癥狀正在迅速改善或較輕的急性缺血性腦卒中是使用溶栓治療的禁忌證（CI）嗎？那么近期心肌梗死呢？禁忌證是否根據(jù)指南不同有變化？

答案：正在迅速改善或較輕的癥狀在tPA說明書和AHA指南中是CI，但在歐洲的指南中卻不是。近期MI是AHA指南的CI，但在歐洲指南或包裝說明書中卻不是。

問題：約40%的缺血性腦卒中沒有腦血管動脈粥樣硬化疾病，其他傳統(tǒng)腦卒中危險因素，或有明顯栓子來源。那么，像這樣原因不明的腦卒中可能潛在的發(fā)病機制是什么？

答案：卵圓孔未閉（PFO）是通過反常栓塞導致許多這樣腦卒中的原因。據(jù)估計，不明原因腦卒中患者中有PFO的可能性要比正常對照組高出4倍。

討論：反常栓塞。反常栓塞是指導致動脈系統(tǒng)內栓塞的栓子來源于靜脈系統(tǒng)內的血栓，通常是通過PFO。正常人群中有35%有PFO。有記載的最長的PFO血栓為25 cm。其診斷主要是有腦卒中或動脈系統(tǒng)栓塞但沒有左心房（室）血栓，DVT伴或不伴有PE，及右向左分流心臟結構異常，如PFO或房間隔缺損（ASD）。反常栓塞除了按普通栓塞治療外，要對PFO和ASD進行修補。

問題：急性缺血性腦卒中癥狀迅速緩解是使用溶栓治療的禁忌證嗎？

答案：盡管有改善，如果殘留癥狀還是會影響正常功能的話，還是要進行溶栓治療的。

問題：在過去一年內有超過3次強直 - 陣攣性癲癇發(fā)作的患者中，發(fā)生突然意外死亡的風險將增加多少？

答案：在過去一年內有超過3次強直 - 陣攣性癲癇發(fā)作的患者中，發(fā)生突然意外死亡的風險將增加8倍以上。

問題：在對閉合性顱腦外傷導致的顱內高壓進行進行過度通氣時，為什么現(xiàn)在建議要對頸靜脈球血氧飽和度和腦組織氧進行監(jiān)測？

答案：過度通氣通過血管收縮降低腦血流量，因此過度通氣是造成腦缺血的一個嚴重風險因素?；谶@個原因，建議對腦缺血進行監(jiān)測。

問題：輕度鈍性腦外傷兒童在急診科出現(xiàn)嘔吐的意義有多大？它的存在是標志臨床上有嚴重腦損傷嗎？它與需要進行干預相關嗎？

答案：在最近的一個大型的超過5000名輕度鈍性腦外傷兒童出現(xiàn)嘔吐的研究中發(fā)現(xiàn)，如果嘔吐是他們唯一的體征或癥狀，臨床上出現(xiàn)嚴重腦外傷是非常罕見的。

問題：腦動靜脈畸形的最常見臨床表現(xiàn)是顱內出血。動靜脈畸形出血占腦卒中的2%。即使沒有出血，動靜脈畸形也可以導致頭痛。列出腦動靜脈畸形的3個其他表現(xiàn)。

答案：癲癇，占位效應（由于腫物壓迫/腫脹，對附近結構的壓力所致），和缺血性盜流（因阻力低，血流優(yōu)先通過血管畸形，導致其他結構的低灌注）

問題：為什么中樞神經系統(tǒng)（CNS）的細菌感染會使腦脊液（CSF）葡萄糖濃度降低（CSF/血清比<0.4）？

答案：CSF葡萄糖濃度低的主要原因是通過血腦屏障的葡萄糖轉運系統(tǒng)功能受損的結果。

問題：根據(jù)tPA上市后藥品市場安全監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，使用的tPA治療急性缺血性腦腦卒中時出現(xiàn)顱內出血的比率是什么？

答案：tPA上市后藥品市場安全監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示出現(xiàn)顱內出血的比率大約為5.2%，并沒有發(fā)現(xiàn)病死率有增加。

問題：對于不能做溶栓治療的急性腦卒中患者，應避免降壓治療，除非血壓超過什么閾值？

答案：如血壓>220/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），要將血壓緩慢降低15%。腦卒中患者收縮壓在160 ～220 mmHg時，在急診科不應該接受抗高血壓藥物治療（除非有另一個原因，如心力衰竭）。

問題：如無危及生命的出血，一個超過治療標準但INR<5可通過暫時停用華法林來控制。如患者的INR為2 ～ 3（非瓣膜性房顫的治療標準），多久恢復正常凝血？

答案：華法林的半衰期為1.5～2 d，因此，如果患者INR為2～3，那末停藥后將需要4～5 d的時間回歸到正常的凝血功能。

問題：肝素誘導的血小板減少癥在開始使用肝素后什么時間出現(xiàn)？

答案：通常情況下，血小板計數(shù)在 使用肝素5～10 d后開始下降，但是如果患者最近使用過肝素并產生了抗體，血小板計數(shù)下降可能會很快。

問題：服用維生素K拮抗劑（如華法林）沒有出血的患者， INR達到什么水平應給維生素K？

答案：對于服用維生素K拮抗劑且沒有出血證據(jù)患者的INR值>10.0時，建議給口服維生素K。

問題：什么抗生素導致橫紋肌溶解癥？

答案：復方磺胺甲惡唑，大環(huán)內酯類，喹諾酮類。

問題：急性腹瀉疾病已被發(fā)現(xiàn)可以增強華法林的抗凝效果。為什么腹瀉會增強華法林的活性？

答案：口服營養(yǎng)成分下降，維生素K吸收較少，腸道菌群產生的外源性維生素K減少，同時脫水可增加血液中的華法林的相對濃度。

（于露、陳都、葛赟、李輝、江利冰譯肖鋒校）

（收稿日期：2014-10-22）

（本文編輯：何小軍）

p1426-1428