結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險研究

黃應(yīng)龍 蘇秉忠 姜 泊 龔 偉

結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險研究

黃應(yīng)龍1蘇秉忠1姜 泊2龔 偉2

目的探討結(jié)直腸腺瘤切除后不同時間段腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。方法對1976年至2007年在廣州南方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心所有經(jīng)結(jié)腸鏡下診斷并切除腺瘤患者的隨訪結(jié)果進行回顧性總結(jié)，根據(jù)初次結(jié)腸鏡檢查患者腺瘤特征對患者進行分層，即非高危腺瘤和高危腺瘤患者，分析不同患者在不同時間段的腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。結(jié)果1 356例腺瘤患者在腺瘤切除術(shù)后1年到20年間接受了3次以上的有效隨訪結(jié)腸鏡檢查?；A(chǔ)腺瘤（初次結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)腺瘤）為高危腺瘤患者，在1～3年、3～5年、5～10年和10～20年4個時間段內(nèi)高危腺瘤的累計復(fù)發(fā)率分別是3.8%、13.1%、34.7%和52.0%，任意腺瘤的復(fù)發(fā)率分別是32.6%、58.1%、75.8%和86.2%?；A(chǔ)腺瘤為非高危腺瘤患者，高危腺瘤的累計復(fù)發(fā)率分別是0.9%、3.9%、5.8%和29.2%，任意腺瘤的復(fù)發(fā)率為11.5%、28.9%、45.3%和62.5%。兩種類型基礎(chǔ)腺瘤（即高危腺瘤和非高危腺瘤）患者比較，復(fù)發(fā)高危腺瘤或任意腺瘤的累計風(fēng)險均存在很大差異（P=0.000）。結(jié)論腺瘤切除后復(fù)發(fā)腺瘤或高危腺瘤累計風(fēng)險隨時間延長明顯增加，高危腺瘤患者腺瘤切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險在不同時間段均明顯高于非高危腺瘤患者。

結(jié)直腸腺瘤；復(fù)發(fā)；結(jié)腸鏡檢查

在中國，大腸癌是第四大常見惡性腫瘤，在癌癥死亡病因中排第五位[1]。隨著中國飲食結(jié)構(gòu)變化，近年來大腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。大腸癌的發(fā)生、發(fā)展是一分階段的動態(tài)演進過程。研究表明絕大多數(shù)散發(fā)型大腸癌是由腺瘤發(fā)展而來，這就為大腸癌的預(yù)防提供了機會。多項研究證實結(jié)腸鏡作為篩查和治療大腸腫瘤的有效方法明顯降低了大腸癌的發(fā)病率和死亡率[2-3]。而腺瘤患者在腺瘤完整切除后仍有再發(fā)生腺瘤甚至癌的可能[4-5]。因此，為了進一步降低大腸癌發(fā)病率，腺瘤切除后結(jié)腸鏡的隨訪顯得尤為重要。而我國目前就結(jié)腸腺瘤切除術(shù)后不同時間段腺瘤復(fù)發(fā)情況以及如何進行結(jié)腸鏡隨訪均缺乏系統(tǒng)研究，本研究旨在對此問題進行研究，希望為我國結(jié)腸鏡隨訪方案的制定奠定基礎(chǔ)。

資料與方法

一、病例收集

結(jié)直腸腺瘤患者登記記錄從1976年開始建立。所有在1976年至2007年經(jīng)結(jié)腸鏡下診斷并切除腺瘤的特征及患者特征被記錄在廣州南方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡檢查病歷檔案及電子內(nèi)鏡病歷記錄系統(tǒng)。包括腺瘤的大小、部位、數(shù)量、形態(tài)和組織病理結(jié)果，以及患者年齡、性別和隨訪結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。

二、病例入選標準

①年齡>20歲；②每次結(jié)腸鏡檢查均為完整結(jié)腸鏡檢查；③患者在初次結(jié)腸鏡檢查后半年內(nèi)至少接受過一次結(jié)腸鏡復(fù)查，其目的是為了祛除初次結(jié)腸鏡檢查中漏診的腺瘤；④能夠獲得完整的隨訪結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤的特征包括腺瘤大小、數(shù)量及組織病理學(xué)結(jié)果等終點資料。

具有家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病及大腸癌病史的患者除外。

三、完整結(jié)腸鏡檢查

完整結(jié)腸鏡檢查必須包括下列三部分內(nèi)容：結(jié)腸鏡到達盲腸，良好的腸道準備，結(jié)腸鏡檢查中所發(fā)現(xiàn)腺瘤均通過內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)或黏膜切除術(shù)完全切除。第一次結(jié)腸鏡檢查后半年內(nèi)進行的所有結(jié)腸鏡復(fù)查所發(fā)現(xiàn)腺瘤均被認為是第一次檢查漏診腺瘤，歸類為第一次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。隨訪結(jié)腸鏡檢查中在以前腺瘤切除形成瘢痕位置發(fā)現(xiàn)的腺瘤被認為是內(nèi)鏡切除不完全的局部殘留腺瘤。當(dāng)在既往腺瘤切除形成的瘢痕位置無腺瘤成份殘留則稱為完整切除。復(fù)發(fā)腺瘤是指在隨訪結(jié)腸鏡檢查中所發(fā)現(xiàn)的異時腺瘤。腺瘤完整切除六個月以后的結(jié)腸鏡隨訪中發(fā)現(xiàn)腺瘤或高危腺瘤作為隨訪終點，發(fā)現(xiàn)腺瘤或高危腺瘤的時間或最后一次結(jié)腸鏡檢查時間作為隨訪終止時間。隨訪間期至少在一年以上，隨訪時間分類偏差不超過6個月。

四、資料分析方法

在研究期間，我們分析了所有腺瘤切除患者的內(nèi)鏡報告和病理報告，并收集腺瘤的大小、形態(tài)、部位、數(shù)目、病理等特征的資料以及患者年齡、性別等資料。腺瘤的大小是通過結(jié)腸鏡活檢鉗張開口徑大?。? mm）或通過測量切除標本最大直徑來衡量。部位分為近端結(jié)腸、遠端結(jié)腸和直腸。近端結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾區(qū)，遠端結(jié)腸包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。腺瘤的形態(tài)分為兩類即隆起型和非隆起型。非隆起型腺瘤根據(jù)巴黎腫瘤內(nèi)鏡下形態(tài)分類進一步分為平坦淺表型、平坦隆起型和平坦凹陷型[6]。所有腺瘤組織病理由一名消化病理專家根據(jù)世界衛(wèi)生組織結(jié)直腸腫瘤分類進行審閱[7]。多發(fā)腺瘤患者的分類是按照腺瘤的大小、部位及組織學(xué)分別以最大腺瘤、最近端部位以及最高病理形態(tài)腺瘤進行分類。高危腺瘤是指具有下列特征的腺瘤：直徑大于10 mm的腺瘤，絨毛狀腺瘤（含絨毛成分大于25%）或伴高級別瘤變腺瘤。非高危腺瘤是指直徑小于10 mm的管狀腺瘤。任意腺瘤是指包括高危腺瘤和非高危腺瘤的所有腺瘤。

五、統(tǒng)計分析

按照初次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤的特征對患者進行危險分層，即高危腺瘤患者和非高危腺瘤患者，通過Kaplan-Meier生存分析法評價不同患者復(fù)發(fā)任意腺瘤和高危腺瘤的累計風(fēng)險。P值小于0.05認為結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0軟件包和SAS 9.12軟件包完成。

結(jié)果

一、患者初次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

6 462例腺瘤患者經(jīng)內(nèi)鏡下腺瘤切除，2 484例患者接受了隨訪結(jié)腸鏡檢查（圖1）。在這些隨訪患者中，1 002例只接受了一次隨訪，105例為炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉病和Peutz-Jeghers綜合征患者。另外21例患者隨訪結(jié)腸鏡檢查不完整?？偣? 356例腺瘤患者在腺瘤切除術(shù)后1～20年接受了有效的隨訪結(jié)腸鏡檢查。1 356例有效結(jié)腸鏡隨訪患者中，男性863例，女性493例。初次結(jié)腸鏡檢查時平均年齡為（52.4±12.5）歲（20～84歲）。初次結(jié)腸鏡檢查中非高危腺瘤患者714例（52.7%），高危腺瘤患者642例（47.3%）。808例（59.6%）患者僅有單發(fā)腺瘤，528例（40.4%）為多發(fā)腺瘤患者。

圖1 患者的入選及結(jié)果（FAP：家族性腺瘤性息肉?。籌BD：炎癥性腸??；P-J：Peutz-Jeghers綜合征）

二、結(jié)直腸腺瘤的累計復(fù)發(fā)率

在不同時間段的結(jié)腸鏡隨訪中任意腺瘤及高危腺瘤的累計復(fù)發(fā)率在表1中列出。對于在初次結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)腺瘤的所有患者，在腺瘤切除后1～3年、3～5年、5～10年和10～20年四個時間段內(nèi)，高危腺瘤的累計復(fù)發(fā)率分別是2.2%、8.6%、21.0%和37.7%，而任意腺瘤的復(fù)發(fā)率分別為21.1%，43.9%，61.3%和75.5%。當(dāng)基礎(chǔ)腺瘤（初次結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)腺瘤）按高危腺瘤和非高危腺瘤分類后，對于高危腺瘤患者，在1～3年、3～5年、5～10年和10～20年四個時間段內(nèi)高危腺瘤的累計復(fù)發(fā)率分別是3.8%、13.1%、34.7%和52.0%，任意腺瘤的復(fù)發(fā)率分別是32.6%、58.1%、75.8%和86.2%。而對于基礎(chǔ)腺瘤為非高危腺瘤患者，高危腺瘤的累計復(fù)發(fā)率分別是0.9%、3.9%、5.8%和29.2%，任意腺瘤的復(fù)發(fā)率為11.5%、28.9%、45.3%和62.5%。兩種類型基礎(chǔ)腺瘤即高危腺瘤和非高危腺瘤比較，復(fù)發(fā)高危腺瘤或任意腺瘤的累計風(fēng)險均存在很大差異（P=0.000）（圖2）。

表1 不同類型基礎(chǔ)腺瘤在結(jié)腸鏡隨訪中任意腺瘤及高危腺瘤的累計復(fù)發(fā)率[n（%）]

討論

圖2 初次結(jié)腸鏡檢查為高危腺瘤和非高危腺瘤患者在不同隨訪時間復(fù)發(fā)的累計風(fēng)險

多項研究表明第一次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤患者在腺瘤完整切除后3～5年再發(fā)腺瘤的比例約20%～50%，其中20%的復(fù)發(fā)腺瘤為高危腺瘤[2-3,8-11]，約0.5%～5%進展為浸潤型癌[12-14]。為了能夠更好的在有效隨訪時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)屬于可治愈期的高危腺瘤及早期癌，當(dāng)前美國結(jié)腸鏡隨訪指南提出根據(jù)初次結(jié)腸鏡檢查腺瘤的特征決定結(jié)腸鏡隨訪時間間隔[5]。然而，由于結(jié)腸鏡檢查中漏診問題的存在以及內(nèi)鏡醫(yī)師對大腸腫瘤自然發(fā)展史的認識差異，該隨訪規(guī)范很難在結(jié)腸鏡檢查實踐中得到應(yīng)用[15-16]。而且由于人種的不同、飲食結(jié)構(gòu)等的不同，西方國家的隨訪規(guī)范能否直接應(yīng)用于中國人群一直是困擾中國內(nèi)鏡醫(yī)生的主要問題。當(dāng)前，在中國沒有規(guī)范而可執(zhí)行的結(jié)腸鏡隨訪方案。大多數(shù)中國內(nèi)鏡醫(yī)師認為腺瘤患者在腺瘤切除后一年內(nèi)應(yīng)接受結(jié)腸鏡隨訪，使得結(jié)腸鏡檢查數(shù)量猛增。如此頻繁的結(jié)腸鏡檢查勢必導(dǎo)致大量的醫(yī)療資源浪費。而對于中國人群中的結(jié)直腸腺瘤患者在腺瘤完整切除后不同時間腺瘤的復(fù)發(fā)率以及真正的隨訪時間間隔應(yīng)該多長需要我們進一步證明。

國外研究報道腺瘤患者在腺瘤切除后的結(jié)腸鏡隨訪中腺瘤復(fù)發(fā)率明顯高于初次結(jié)腸鏡檢查正常的患者[11,17-19]。因此，對腺瘤患者的結(jié)腸鏡隨訪在進一步降低大腸癌發(fā)病率中扮演重要角色。我們的研究提供了中國南方人群腺瘤患者在腺瘤切除后的不同時間段結(jié)腸鏡隨訪中腺瘤和高危腺瘤的復(fù)發(fā)率。近年來，多向研究結(jié)果表明腺瘤患者在腺瘤切除3～4年后隨訪腺瘤的復(fù)發(fā)率約15%～60%，其中高危腺瘤大約占復(fù)發(fā)腺瘤的15%[2,8,20-21]。Bertario等[22]對腺瘤患者在腺瘤完整切除后的2年、3年、5年和10年進行結(jié)腸鏡隨訪，腺瘤的復(fù)發(fā)率分別為18%、23%、31%和40%。我們的結(jié)果與其結(jié)果相似。在我們的研究中，初次結(jié)腸鏡檢查為高危腺瘤的患者在腺瘤切除后的不同隨訪時間段任意腺瘤和高危腺瘤的復(fù)發(fā)率明顯高于初次結(jié)腸鏡檢查為非高危腺瘤的患者。為了進一步證實這一結(jié)果，我們對兩種不同類型基礎(chǔ)腺瘤患者在腺瘤切除后復(fù)發(fā)任意腺瘤或高危腺瘤的累積復(fù)發(fā)風(fēng)險通過Kaplan-Meier生存分析方法對其進行了評估，結(jié)果完全支持這一研究結(jié)論。這一結(jié)果也與近年來國外的多項研究結(jié)果一致[11,23-25]。從另一角度也說明當(dāng)前西方國家關(guān)于對基礎(chǔ)腺瘤分類為高危腺瘤和非高危腺瘤而進行的結(jié)腸鏡隨訪中腺瘤復(fù)發(fā)率的評價也適用于中國南方人群。

當(dāng)然，我們的研究是一項回顧性研究，對于其他影響腺瘤復(fù)發(fā)的因素我們未能全面考慮，比如患者性別、年齡及家族史等，希望將來能進行多中心前瞻性研究對我國結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險進行全面研究。

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Risk of adenoma recurrence after colorectal polypectomy

HANG Ying-long1,SU Bing-zhong1,JIANG Bo2,GONG Wei2.1)Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Huhhot,010050;2)Department of Gastroenterology,Nanfang Hospital,Southern Medical University, Guangzhou 510515

Subject To analyze the risk of adenoma recurrence after colorectal polypectomy during different time of surveillance.Method All cases of colorectal adenoma removed by colonoscopy for the first time were documented in the endoscopic center of the Department of Gastroenterology,Nanfang Hospital, Guangzhou,and the characteristics of every patient were summarized.According to the characteristics of adenoma removed,the patients were classified into non-advanced adenoma and advanced adenoma.Meanwhile, the risk of adenoma recurrence at defferent time was analyzed.Result A total of 1 356 patients underwent endoscopic polypectomy and completed three or more endoscopic surveillances from one year to twenty years after polypectomy.When baseline adenoma were stratified by advanced and non-advanced adenoma,the cumulative recurrence rates of advanced adenoma were 3.8%,13.1%,34.7%and 52.0%in patients with advanced adenoma at baseline during four different surveillance intervals,whereas,0.9%,3.9%,5.8%and 29.2%in patients with non-advanced adenoma at baseline.For patients with advanced adenoma at baseline,the cumulative recurrence rates of any adenoma during these same four different surveillance intervals were 32.6%,58.1%, 75.8%,and 86.2%,respectively,as compared with those of 11.5%,28.9%,45.3%,and 62.5%for patients with non-advanced adenoma at baseline.In terms of the cumulative risk of the recurrence of advanced adenoma or the recurrence of any adenoma at the surveillance examination,there was a significant difference between patients with advanced adenoma and those with non-advanced adenoma at baseline.Conclusion The cumulative risk of the recurrence of any adenoma and advanced adenoma during surveillance significantly increase with time prolonged.The rate of adenoma recurrence after polypectomy for patients with advanced adenoma at baseline are significantly higher than that for patients with non-advanced adenoma at baseline.

Colorectal adenoma;Recurrence;Colonoscopy

2014-06-26）

（本文編輯：李釗）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.04.007

1 010050內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；

2 510515南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科