我院住院藥房藥品調(diào)配差錯原因分析與防范措施

張 罡，李茜茜，卞元捷，倪 純，陸春芳，錢先中

(中國人民解放軍第100 醫(yī)院藥械科，江蘇 蘇州 215007)

近年來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療保險制度改革的深入和人民群眾法律意識的增強，醫(yī)患糾紛數(shù)量逐年上升。其中藥品調(diào)配差錯是原因之一，藥品的調(diào)配差錯不僅會使醫(yī)師的診療措施前功盡棄，影響患者用藥的安全性和有效性，而且可能危及患者生命，也間接影響醫(yī)院的形象和藥師的職業(yè)生涯。筆者對住院藥房2 年來的調(diào)配差錯情況進行統(tǒng)計和分析，并提出防范措施。

1 資料與方法

收集住院藥房《藥品調(diào)配差錯登記本》中2012 年1 月至2013 年12 月登記的172 份記錄，對差錯類型進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

結(jié)果見表1 和表2。

2.2 差錯原因分析

藥品名稱相似:不同種類藥品名稱相似，但作用不同，此類差錯是主要類型。如環(huán)磷腺苷葡胺與環(huán)磷酰胺，前者用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征，后者為抗腫瘤藥;山梗菜堿與山莨菪堿，前者又叫洛貝林，是呼吸中樞興奮藥;后者又叫654-2，是抗膽堿藥。發(fā)生差錯的主要原因是藥師工作經(jīng)驗不足或?qū)I(yè)水平差異，或由實習生發(fā)藥，核對人員大意，藥品擺放不合理等。

表1 藥品調(diào)配差錯類型(n=172)

表2 差錯發(fā)生的時間段及頻次

同類藥品名稱書寫或發(fā)音相似:抗腫瘤藥卡鉑與順鉑;注射用鹽酸比柔、多柔、表柔比星;β-內(nèi)酰胺類復方制劑，如頭孢哌酮鈉、舒巴坦鈉與哌拉西林、他唑巴坦。發(fā)生差錯的主要原因有，藥師身心狀態(tài)不佳，尤其在單獨值班或個人、家庭、工作遇到挫折時，往往不能全身心投入工作;藥劑師帶病工作或連續(xù)值班時身體極度疲憊;藥師沒有良好的工作習慣和責任心;工作時間閑聊、思想不夠集中[1]。

同種藥品化學名相同，商品名或廠家不同:頭孢曲松有泛生舒復和羅氏芬，廠家分別是臺灣泛生制藥和羅氏制藥;奧美拉唑腸溶膠囊商品名有奧克和洛賽克，廠家分別為常州四藥制藥和阿斯利康制藥。差錯產(chǎn)生的原因有醫(yī)囑未注明清楚、藥師未看清楚清單而想當然發(fā)藥、藥品擺放造成(同類藥品擺放同一貨架)等。

藥品數(shù)量差錯:解毒維康片小盒發(fā)成大盒或大盒發(fā)成小盒;地塞米松片5 片發(fā)成5 瓶等。差錯發(fā)生原因有出院帶藥患者處方(手寫)涂改不清;藥庫電腦程序出現(xiàn)失誤，如地塞米松5 mg×100 片計價單位應(yīng)為瓶，而電腦為片。

劑量劑型差錯，藥品本身規(guī)格不同:如重組人白介素-Ⅱ注射液的規(guī)格有每支20 萬U 和50 萬U，舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑)的規(guī)格有每支100 μg 和500 μg;羅紅霉素的劑型有膠囊與緩釋片;鮭魚降鈣素的給藥途徑有注射和鼻噴等。差錯發(fā)生原因為醫(yī)囑錯誤、藥師注意力不集中等。

用法用量差錯:藥師在發(fā)藥時，對患者未交代也未貼服用標簽，造成患者服用錯誤;有時候患者藥品比較多，貼標簽時張冠李戴;用法交待不清致患者用藥失誤甚至發(fā)生危險，如用于漱口的濃替硝唑嗽口液，由于交待不清致患者不稀釋或漱口后咽下，引起胃腸不適;外用藥品高錳酸鉀為強氧化劑，其腐蝕力強，不能口服，必須交待患者稀釋濃度等。調(diào)配差錯主要原因為藥師責任心不夠或未遵守“四查十對”。

包裝相似差錯:有些藥品外包裝極相似，特別是同一廠家生產(chǎn)的藥品，從顏色、樣式到圖案幾乎完全相同，調(diào)劑人員如不認真核對則很容易出錯，特別在工作量大、工作繁忙疲勞時，對外包裝相似的藥物辨別力下降。如參松養(yǎng)心膠囊與通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)有限公司);纈沙坦膠囊(代文)與貝那普利藥片(洛丁新，北京諾華制藥有限公司)等。差錯主要原因有責任心不強、藥品擺放位置不合理等。

生產(chǎn)廠家差錯:同一成分藥品常有不同的生產(chǎn)廠家，如二甲雙胍，纈沙坦膠囊等。差錯主要原因為藥師責任心不強、藥品擺放未區(qū)分。

醫(yī)師醫(yī)囑差錯:有的醫(yī)師對“醫(yī)信通”系統(tǒng)不熟悉，造成藥品服用時間和頻次不正確。差錯原因為藥師對藥品的用法用量不了解，校對藥師責任心不強或?qū)I(yè)知識不足。

退藥差錯:患者出院時需把未用完的藥品退回，但退藥與停藥時間有差異。差錯原因為醫(yī)師停止醫(yī)囑的時間不正確，或藥師保存醫(yī)囑時未做好相應(yīng)記錄。

發(fā)錯科室:主要原因有發(fā)藥窗口較小，科室較多，拿藥時間又比較集中，藥師急于完成工作造成藥品擺放雜亂無章，位置不固定，哪里有空哪里放。

3 防范措施

3.1 建立規(guī)范的調(diào)配操作規(guī)程，加強對藥師的思想教育

這是防止藥品差錯的根本性措施，我科從2013 年初開始逐步建立健全藥械科調(diào)劑標準化體系，制訂各環(huán)節(jié)標準操作規(guī)程，明確各項業(yè)務(wù)流程，執(zhí)行雙人雙核對的發(fā)藥制度，嚴格做到“四查十對”，嚴禁憑印象、憑主觀推斷發(fā)藥，制訂科室的獎懲制度。打印醫(yī)囑單前先檢查醫(yī)囑是否合理，必要時咨詢上級藥師或電話聯(lián)系住院醫(yī)師，領(lǐng)會醫(yī)囑單上所有藥品的名稱、劑型、規(guī)格、廠家與數(shù)量等信息，絕對不可憑空猜測;調(diào)配完一個科室后再調(diào)配下一個科室，以免發(fā)生混淆[2];建立嚴格可行的麻、精藥品的管理制度和操作規(guī)程，建立差錯登記追究制度，從制度上增強個人的責任心。

3.2 加強藥師的業(yè)務(wù)培訓，提高其專業(yè)水平

加強藥師隊伍專業(yè)知識的學習，提高其整體素質(zhì);培養(yǎng)藥師愛崗敬業(yè)的精神，使其樹立起“姓軍為民”的服務(wù)意識。嚴格遵守《藥品管理法》《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療行為的各項規(guī)定，熟知工作程序及工作職責。定期進行專業(yè)培訓，鞏固專業(yè)知識;對新引進藥品進行講解，加強認識并掌握;積極、主動地參加醫(yī)院開展的醫(yī)、藥學專業(yè)知識講座，擴充知識面[3]。每周三晚上醫(yī)院組織“滄浪夜?！?，藥師輪流講課，互相學習，取長補短，內(nèi)容涉及藥理學、心理學、經(jīng)驗分享等。同時還應(yīng)加強法律法規(guī)知識學習，在保證患者合法權(quán)益的同時也依法保護自身的合法權(quán)益，做到學法、知法、用法。將藥患糾紛消滅在萌芽狀態(tài)，明確差錯事故的危害性。

3.3 藥品擺放科學合理

藥品的擺放應(yīng)有利于調(diào)配，每種藥品的存放位置相對固定，只允許受過訓練并經(jīng)授權(quán)的藥學人員往藥品貨架上擺放藥品，并確保藥品與貨架上的標簽嚴格對應(yīng)藥名和規(guī)格，藥名相同而規(guī)格不同的藥品應(yīng)加貼醒目的警示標簽，包裝相似或名稱讀音相似的藥品應(yīng)分開擺放，在易發(fā)生差錯的藥品擺放位置上加貼醒目的警示標簽。麻醉、精神、毒性藥品分別設(shè)專柜加鎖保存，貴重藥品單獨保存，對于誤用可引起嚴重不良反應(yīng)的一般藥品，如氯化鉀注射液、氫化可的松注射液等宜單獨放置[3]。對于拆零的口服制劑，通常將原包裝的藥品拆為最小單位，因外觀相似容易發(fā)生差錯，如安體舒通片與強的松片均為大小、形狀相同的白色片劑，可通過歸類整理和藥品標識加以區(qū)別;新進藥品發(fā)布新藥公告。

3.4 科學排班

以前，我院醫(yī)囑擺藥主要在每天上午完成，取藥高峰時段往往集中在上午9:00 ～12:00，造成藥師工作量加大，差錯時有發(fā)生。同時，醫(yī)院正處于發(fā)展之中，年輕醫(yī)師較多，新科室較多，醫(yī)師不熟悉藥品信息或開錯醫(yī)囑是常事，必然會打電話詢問藥師或藥師打電話找醫(yī)師修改醫(yī)囑，間接地增加了藥師的工作量。擺藥高峰時段也是差錯容易發(fā)生的時間，根據(jù)住院藥房工作特點，實行彈性排班。一方面，在高峰時間適當增加調(diào)配人員，合理分配高峰期的工作量，減輕藥師的勞動強度，讓藥師有充足的時間執(zhí)行“四查十對”制度，大大減少由于疲勞而導致的調(diào)配差錯[4];另一方面，調(diào)整部分病區(qū)下午取藥，同時藥師工作時間由原來的周一到周五常日班調(diào)整為周末有人值班制度。

3.5 其他防范措施

以上措施雖然取得了一定的效果，但筆者認為，要想把調(diào)配工作管理得更細致、更規(guī)范，必須借鑒成功的經(jīng)驗。

“5S”管理:5S 指的是seiri(整理)、seiton(整頓)、seiso(清掃)、seiktsu(清潔)、shitsuke(素養(yǎng))[5]。簡言之就是對現(xiàn)場的“環(huán)境”進行綜合考慮，并制訂相應(yīng)的計劃與措施，以達到規(guī)范化管理。整理即整理工作現(xiàn)場的人、事、物，把需要的人、事、物定量、定位，如物品的放置合理化和藥品的色標管理等;清掃指對工作場所的打掃、清場;清潔是將整理、整頓、清掃后的工作場所保持在美觀狀態(tài)，并形成制度化、標準化;素養(yǎng)即修身，指每名員工經(jīng)5S 的洗禮后，養(yǎng)成優(yōu)良的工作作風。近年來，國內(nèi)已有多家醫(yī)院引入全面質(zhì)量管理理念，開展“5S”活動，且取得顯著效果[6-8]。

品管圈管理:品管圈(QCC)，又稱“質(zhì)量小組”，由日本石川馨博士于1962 年所創(chuàng)。這是一種企業(yè)對基層員工的自主管理、全員品管及持續(xù)改善最佳的管理活動，它的有效實施有助于企業(yè)品質(zhì)文化的創(chuàng)建，提高工作效率，提升營運績效，進而增強企業(yè)的競爭力[9]。

建立靜脈用藥調(diào)配中心:靜脈用藥調(diào)配中心是指在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，經(jīng)過職業(yè)藥師審核的處方由受過專門培訓的藥技人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學服務(wù)的機構(gòu)。它將原來分散在病區(qū)治療室開放環(huán)境下進行配置的靜脈用藥，集中由專職技術(shù)人員在萬級潔凈、密閉環(huán)境下，局部百級潔凈的操作臺上進行配置?？梢愿旧细淖兾以耗壳暗膫鹘y(tǒng)調(diào)配模式，改善藥物的溶解、配置環(huán)境，從源頭上減少藥物污染、配伍不合理現(xiàn)象、不良反應(yīng)、交叉感染、調(diào)配差錯，以及在操作人員長期吸入或接觸化學治療藥品、抗生素等藥物而導致身體損害等方面都有積極意義。

4 結(jié)語

2 年來，雖然出現(xiàn)了不少調(diào)配差錯，但無因此而發(fā)生的嚴重不良事件。針對藥品調(diào)劑中出現(xiàn)的差錯，我院不斷總結(jié)和完善防范措施，取得了一定的效果。在提高藥品調(diào)配質(zhì)量與病區(qū)的合理用藥率和降低藥品不良反應(yīng)等方面發(fā)揮了積極作用。但和其他醫(yī)院藥品調(diào)配的先進管理模式和方式方法相比，我們顯得比較落后，也比較被動，僅僅通過采取防范措施是遠遠不夠的。我院目前正在為三級評審而開展大量工作，藥械科應(yīng)該抓住契機提高硬、軟件水平，包括成立“5S”管理小組及品管圈管理小組，加快建立靜脈用藥調(diào)配中心，從制度上、規(guī)范化操作上徹底降低調(diào)配差錯發(fā)生率，推動我院藥學服務(wù)質(zhì)量的提高，提高住院患者合理用藥水平。

[1] 黃樂珊，鄭師明，嚴鵬科，等. 門診藥房處方調(diào)配差錯分析及防范措施[J]. 中國藥業(yè)，2009，18(11):42.

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[3] 張洪波，姚 惠. 淺析門診藥房藥品調(diào)配差錯及防范措施[J]. 中華全科醫(yī)學，2012，10 (11):1 792.

[4] 曹金華，周燕妮，王 慧，等. 我院住院藥房處方調(diào)配差錯分析與防范[J]. 藥學實踐雜志，2012，30(2):146 -148.

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[8] 羅媛玲.“5S”管理在治療室的應(yīng)用[J]. 中外健康文摘，2011，8(15):393.

[9] 姚 熒，陳燕飛. 通過品管圈活動降低我院門診藥房調(diào)配差錯例數(shù)[J]. 中國藥房，2011，22(37):3 511 -3 512.