自我管理行為干預(yù)對(duì)使用糖皮質(zhì)激素的哮喘患兒健康狀況的影響＊

張亞麗，周 新

(1. 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，天津 300380; 2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科，上海 200080)

糖皮質(zhì)激素是全球哮喘防治創(chuàng)議所推薦用于治療中重度哮喘急性發(fā)作的常用藥物，其輔助吸入速效的支氣管舒張劑，不僅能加強(qiáng)舒張氣管的作用，還能抑制炎性反應(yīng)[1]。相比于全身使用的糖皮質(zhì)激素，吸入型藥物可直達(dá)氣道，在短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀。雖然糖皮質(zhì)激素的藥效肯定，但長(zhǎng)時(shí)間或大劑量使用會(huì)產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)。支氣管哮喘作為最常見(jiàn)的兒童呼吸道疾病，不僅對(duì)患兒的健康造成了影響，增加了家屬的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期的藥物使用還會(huì)帶來(lái)一定的負(fù)面影響[2]。然而從根本上將哮喘治愈的難度較高，且與成人相比，兒童的自我管理意識(shí)較差，無(wú)法遵從醫(yī)囑。全球哮喘防治創(chuàng)議將哮喘的治療目標(biāo)定為使哮喘處于控制狀態(tài)，但國(guó)外的臨床研究顯示，加強(qiáng)患兒的自我管理行為干預(yù)可輔助臨床的藥物治療，增強(qiáng)療效[3]。本研究中探討了自我管理行為干預(yù)對(duì)使用吸入型糖皮質(zhì)激素的哮喘患兒健康狀況相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院于2010 年至2012 年收治的哮喘患兒84 例，納入標(biāo)準(zhǔn):符合2008 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》中關(guān)于支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn);治療過(guò)程中藥物含有吸入型糖皮質(zhì)激素;患兒家屬自愿簽署書(shū)面知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn):第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)低于30%;呼吸功能不全導(dǎo)致意識(shí)不清或需行氣管插管;合并肺部感染、支氣管擴(kuò)張、先天性心臟病等疾病;對(duì)糖皮質(zhì)激素過(guò)敏;既往因哮喘有過(guò)住院史。將84 例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各42 例。試驗(yàn)組中，男24 例，女18 例;平均年齡(12.27±2.13)歲;FEV1%為(42.47±6.37)%。對(duì)照組中，男26 例，女16 例;平均年齡(12.31 ±2.28)歲;FEV1%為(43.05±6.59)%。兩組患兒一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的吸入型糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)照組患兒在確診后由臨床醫(yī)師對(duì)病情給出詳細(xì)的說(shuō)明與解釋?zhuān)蚧純杭覍俳榻B治療方案及相關(guān)知識(shí);由門(mén)診護(hù)士向家長(zhǎng)介紹藥物的使用方法，并提出用藥過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)。

試驗(yàn)組向前來(lái)就診的患兒家長(zhǎng)發(fā)放《兒童哮喘管理與預(yù)防》(精簡(jiǎn)版)，并向其簡(jiǎn)單地解釋自我管理行為干預(yù)的意義;向患兒及其家屬科普性介紹哮喘的發(fā)病機(jī)制，在日常生活中所要避免接觸的過(guò)敏原，哮喘發(fā)作時(shí)的典型癥狀與體征及急性發(fā)作時(shí)的對(duì)癥處理;教會(huì)患兒本人平時(shí)對(duì)病情進(jìn)行記錄，包括發(fā)作時(shí)間、頻率及發(fā)作時(shí)的癥狀輕重，如何遵囑服藥，怎樣正確使用吸入器，定期到醫(yī)療單位進(jìn)行復(fù)診;當(dāng)患兒及其家屬再次來(lái)到門(mén)診復(fù)診時(shí)，首先通過(guò)詢(xún)問(wèn)的方式來(lái)評(píng)估其對(duì)第1 次就診時(shí)所掌握疾病知識(shí)與自我管理相關(guān)行為的實(shí)施情況，對(duì)確實(shí)落實(shí)的患兒進(jìn)行鼓勵(lì)，使其在下一步治療中能更好地進(jìn)行自我管理，促進(jìn)病情改善，對(duì)未能很好實(shí)施計(jì)劃的患兒再次給予相應(yīng)指導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)這一行為對(duì)于疾病控制的重要性;在患兒首次門(mén)診就診后進(jìn)行電話隨訪(分別于1，3，5，7，9 周時(shí)致電)，了解患兒就診后疾病的控制情況及其自我管理行為的實(shí)施，解答對(duì)方所提疑問(wèn)，并對(duì)疑惑給出適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案。

1.3 評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)

于干預(yù)前、干預(yù)后1 周、干預(yù)后3 個(gè)月，采用問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行患兒自我管理行為的評(píng)估，內(nèi)容主要包括飲食(A)、運(yùn)動(dòng)(B)、避免接觸過(guò)敏原(C)、哮喘發(fā)作的識(shí)別與處理(D)、服藥(E)及復(fù)查(F)，詳見(jiàn)表1。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4 -5]，該問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.96，Cronbach's α 系數(shù)為0.89。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，組間隨時(shí)間變化的評(píng)分差異采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析進(jìn)行比較。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1 和表2。

3 討論

盡管支氣管哮喘的有效診療措施在全球范圍內(nèi)得到了有效推廣，但仍有許多患者的哮喘病情不能得到良好的控制。歐洲的重復(fù)橫斷面調(diào)查報(bào)告顯示，2010 年歐洲地區(qū)的哮喘控制率為53%，而亞洲僅為2.9%，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第5 次全國(guó)哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議各大城市所報(bào)告的哮喘控制水平也不理想[6-7]。

表1 兩組患兒自我管理行為評(píng)分比較( ± s，n=42，分)

表1 兩組患兒自我管理行為評(píng)分比較( ± s，n=42，分)

注:與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)相比，＊P ＜0.05;與本組干預(yù)前比較，△P ＜0.05。

組別試驗(yàn)組A B C D E F對(duì)照組時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后1 周干預(yù)后3 個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1 周干預(yù)后3 個(gè)月總分2.46 ±0.48 2.89 ±0.36＊△2.92 ±0.33＊△2.49 ±0.47 2.52 ±0.45 2.47 ±0.40 2.70 ±0.65 2.92 ±0.43＊△2.96 ±0.36＊△2.68 ±0.48 2.70 ±0.50 2.69 ±0.47 2.02 ±0.75 2.25 ±0.59＊△2.36 ±0.57＊△2.00 ±0.60 2.01 ±0.59 2.02 ±0.57 2.72 ±0.74 3.25 ±0.61＊△3.22 ±0.57＊△2.64 ±0.81 2.76 ±0.64 2.66 ±0.70 2.19 ±0.51 2.93 ±0.55＊△2.84 ±0.49＊△2.24 ±0.61 2.32 ±0.64 2.24 ±0.52 2.79 ±0.65 3.08 ±0.73＊△3.15 ±0.62＊△2.89 ±0.53 2.67 ±0.80 2.43 ±0.81 2.61 ±1.39 2.75 ±1.12＊△2.74 ±0.93 2.61 ±1.39 2.75 ±1.09 2.77 ±0.98

表2 兩組患兒干預(yù)前后重復(fù)測(cè)量方差分析

本研究中，除常規(guī)的診療工作外，將自我管理行為干預(yù)加入到治療方案中，通過(guò)一段時(shí)間的隨訪，發(fā)現(xiàn)干預(yù)1 周后，試驗(yàn)組總分、飲食、運(yùn)動(dòng)、避免接觸過(guò)敏原、哮喘發(fā)作的識(shí)別與處理、服藥及復(fù)查的評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05);干預(yù)3 個(gè)月后，除復(fù)查外，試驗(yàn)組其余評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。其原因可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)。首先，所選取的研究對(duì)象均為處于學(xué)齡期的哮喘患兒，具備一定的健康知識(shí)基礎(chǔ)，并能在一定程度上重視自身的健康狀況。其次，發(fā)放科普手冊(cè)、進(jìn)行電話隨訪，可使大部分患兒能在哮喘發(fā)作后立刻吸入速效藥物緩解病情;通過(guò)臨床醫(yī)師在不同階段的說(shuō)明及解釋?zhuān)?0%的患兒及家屬能認(rèn)識(shí)到若遵囑使用吸入型激素[8-9]，不僅可控制住病情，也不會(huì)影響機(jī)體正常的發(fā)育及生長(zhǎng);對(duì)于無(wú)法完全遵囑的患兒，適當(dāng)?shù)墓膭?lì)與督促可提升其自我管理能力以及將疾病控制住的信心。再次，對(duì)于服藥及癥狀發(fā)作情況的規(guī)律記錄，可使患兒對(duì)自己的病情有理性的認(rèn)識(shí)，在緊急發(fā)作時(shí)作出正確的判斷[10]，長(zhǎng)期來(lái)看還能提升服藥的依從性。

重復(fù)測(cè)量方差分析的結(jié)果顯示，兩組總分、發(fā)作識(shí)別與處理及服藥評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，不同時(shí)間段內(nèi)總分、飲食、運(yùn)動(dòng)、避免接觸過(guò)敏原、發(fā)作時(shí)的識(shí)別與處理及復(fù)查評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，自我管理總分與其他因素評(píng)分間存在交互作用(P ＜0.05)。提示自我管理干預(yù)促使患兒主動(dòng)避免接觸過(guò)敏原，規(guī)律服藥，在病情發(fā)作時(shí)正確處理，長(zhǎng)期服藥的依從性也變得更高。從另一方面來(lái)看，頻繁的發(fā)作并到醫(yī)院就診，不僅影響了患兒在校的考勤與日常生活，大多數(shù)情況下還需在父母的陪同下才能就診，故對(duì)病情的良好控制還可提升整個(gè)家庭的生活質(zhì)量。

在此次研究過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)，自我管理干預(yù)行為是一個(gè)較復(fù)雜的過(guò)程，需要實(shí)施者付出大量精力去督促與強(qiáng)化，才能達(dá)到最終目標(biāo)。此外，大多數(shù)患兒更喜歡通過(guò)一對(duì)一的方式來(lái)接受教育，這樣可使他們能感覺(jué)到自身被重視，并與醫(yī)師建立良好的人際關(guān)系。然而，在電話隨訪過(guò)程中，部分患兒會(huì)表現(xiàn)出不耐煩，此時(shí)可采取提問(wèn)的方式來(lái)進(jìn)行強(qiáng)化，或借助于家長(zhǎng)的幫助來(lái)促進(jìn)進(jìn)一步的干預(yù)。綜上所述，自我管理行為干預(yù)可有效改善使用吸入型糖皮質(zhì)激素的哮喘患兒的健康狀況相關(guān)指標(biāo)，值得推廣。

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