應(yīng)用PDCA護理模式對晚期肝癌患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管護理的效果評價

章亞穎 趙銳煒

1.浙江省紹興第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，浙江紹興 312000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是一種能延長患者生命的靜脈注入方法，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院和社區(qū)，用于全腸道營養(yǎng)的靜脈運送、放射療法、抗體和其他藥物，在臨床上具有明顯優(yōu)勢。PICC 通過手臂血管抵達心臟血管，運送藥物和患者所需營養(yǎng)，是一種方便、可靠和科學(xué)的靜脈通路[1-2]。 而肝癌患者尤其是處于肝癌晚期時，患者病情嚴重，營養(yǎng)狀況差，因此需要進行PICC 置管進行營養(yǎng)支持，但是PICC 置管也容易出現(xiàn)感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全，因此需要采取優(yōu)質(zhì)和細致的護理措施。本研究通過對在紹興第二醫(yī)院行PICC 置管的晚期肝癌患者68 例應(yīng)用PDCA 護理模式進行護理，取得了滿意的效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取紹興第二醫(yī)院2012 年7 月～2013 年6 月期間行PICC 置管的晚期肝癌患者68 例，作為實驗組。實驗組：男41 例，女27 例，年齡20～83 歲，平均（44.7±19.2）歲；手術(shù)治療37 例，放療12 例，化療3 例，射頻消融治療16 例。 另外取2011 年7 月～2012 年6 月在紹興第二醫(yī)院行PICC 置管的晚期肝癌患者68 例，作為對照組。 對照組：男39 例，女29 例，年齡21～86 歲，平均（46.3±18.4）歲。 手術(shù)治療35 例，放療11 例，化療4 例，射頻消融治療18 例。 兩組患者的性別、年齡、治療方式等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組：穿刺前對患者進行PICC 置管健康教育，對PICC 置管的優(yōu)勢和可能出現(xiàn)的不適、導(dǎo)管留置過程中的并發(fā)癥進行詳細介紹和解釋，以緩解患者的緊張情緒，穿刺當日囑患者減少穿刺選擇肢體的活動。穿刺后定期進行換藥處理，次/3 d。護理過程中要嚴密觀察導(dǎo)管的通暢情況，若有異常情況出現(xiàn)立即聯(lián)系主治醫(yī)師采取有效措施進行處理。

實驗組：對68 例患者應(yīng)用PDCA 護理模式進行護理。 首選選取PICC 置管經(jīng)驗豐富的護理人員組成質(zhì)控小組，針對晚期肝癌患者PICC 置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)等進行管理。①P：通過對前期在紹興第二醫(yī)院進行PICC 置管的晚期肝癌患者的病例資料記錄進行分析，統(tǒng)計PICC 置管常見并發(fā)癥和發(fā)生根本原因，并查詢相關(guān)文獻資料[3]，制定完善的護理計劃。 包括，護理過程注意事項、并發(fā)癥處理措施、保證置管留置時間等[4]。護理措施實施前，保證小組成員熟悉并掌握上述計劃，能根據(jù)計劃實施護理。 ②D：計劃制定后，按計劃對晚期肝癌患者PICC 置管進行護理服務(wù)，定期排查置管的通暢情況，穿刺位點及靜脈周圍有無紅腫現(xiàn)象，如出現(xiàn)不明發(fā)熱或者導(dǎo)管堵塞應(yīng)該立即停用導(dǎo)管，并對故障原因進行分析。 ③C：質(zhì)控小組中的護理組長對護理過程進行定期檢查，評估護理質(zhì)量，并總結(jié)分析，重點分析并發(fā)癥的發(fā)生原因及對應(yīng)策略，如是否存在護理過程中未嚴格實施無菌操作，患者身體狀況和免疫力等。 ④A：階段性的對護理結(jié)果進行評估，對執(zhí)行較好的護理人員進行鼓勵和獎賞，而對于執(zhí)行不好的護理人員繼續(xù)加強培訓(xùn)?？偨Y(jié)護理過程中出現(xiàn)的PICC 置管并發(fā)癥，分析原因，并進一步完善護理計劃，進入下一PDCA 護理循環(huán)。

1.3 評價方法

觀察并統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并在護理結(jié)束后對患者進行護理滿意度調(diào)查。滿意度評價包括非常滿意、滿意和不滿意三項。 滿意率=[（非常滿意+滿意）/總數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

實驗組發(fā)生導(dǎo)管堵塞4 例，靜脈炎3 例，導(dǎo)管發(fā)熱1 例，并發(fā)癥率為11.8%；對照組發(fā)生導(dǎo)管堵塞7 例，靜脈炎8 例，導(dǎo)管發(fā)熱2 例，并發(fā)癥率為25.0%。 兩組并發(fā)癥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 提示，PDCA 護理模式能顯著降低晚期肝癌患者PICC 置管的并發(fā)癥的發(fā)生率。 見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.2 兩組患者護理滿意度比較

對兩組患者的護理滿意度進行調(diào)查，結(jié)果，實驗組非常滿意30 例，滿意35 例，不滿意3 例，實驗組滿意率為92.6%；對照組非常滿意27 例，滿意28 例，不滿意13 例，對照組滿意率為80.9%。 兩組滿意率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 提示，對晚期肝癌患者實施PDCA 護理模式，得到了患者的認可。 見表2。

表2 兩組患者護理滿意度比較（例）

3 討論

PICC 自從20 世紀90 年代在治療領(lǐng)域流行以來，其受歡迎度一直穩(wěn)定增長，由于家庭護理的需要，PICC 在全球各個地區(qū)都開始受歡迎[5-6]。 其使用廣泛的原因包括較短期中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥少且價格便宜，同時PICC 的操作步驟可以由注冊護士來完成，因此在腫瘤患者的護理中廣泛使用。 研究發(fā)現(xiàn)，對于統(tǒng)計的導(dǎo)管置入每1000 天來算，PICC 的感染天數(shù)為0.75 d，而短程中心靜脈導(dǎo)管的感染天數(shù)為2.51 d[7]。 在患者入院時應(yīng)該對其病情進行詳細的評估和診斷，以便于為患者提供最合適的靜脈接入裝置，導(dǎo)管置入時間和位點的選擇。合適的靜脈置入裝置對于減少患者病痛、治療花費和對靜脈的損傷，縮短治療療程都有非常大的意義[8-9]。

PDCA 包括Plan（計劃）、Do（實施）、Check（檢查）和Action（處理），是一種標準化和科學(xué)化的質(zhì)量管理循環(huán)體系，廣泛應(yīng)用于管理領(lǐng)域[10-11]。 近年來，國內(nèi)外不斷有研究將PDCA 應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)的臨床護理上，且效果顯著[12]。

導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、導(dǎo)管發(fā)熱等是PICC 置管的常見并發(fā)癥，因此在護理過程中應(yīng)該有其注意上述情況的出現(xiàn)。 本研究利用PDCA 對晚期肝癌患者PICC 置管進行護理，結(jié)果，PDCA 模式進行護理的患者，出現(xiàn)的并發(fā)癥為，導(dǎo)管堵塞4 例，靜脈炎3 例，導(dǎo)管發(fā)熱1例，并發(fā)癥率為11.8%，而常規(guī)護理出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞7例，靜脈炎8 例，導(dǎo)管發(fā)熱2 例，并發(fā)癥率為25.0%，PDCA明顯的降低了患者PICC 置管并發(fā)癥，減少了患者痛苦，也減輕了醫(yī)療負擔。

同時，本研究對患者的護理滿意度進行調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，患者對PDCA 護理的滿意率為92.65%，而常規(guī)護理的滿意率為80.9%，顯然本次的PDCA 護理得到了患者的認可。

綜上所述，在晚期肝癌患者PICC 置管護理中的應(yīng)用PDCA 護理模式能顯著減少患者的置管并發(fā)癥，且患者滿意率高，值得在臨床上進一步推廣。

[1] Daniel L. Committing to Excellence in Antenatal Steroid Administration: Applying the PDCA Continuous Performance Improvement Model [C]//Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (June 23-27 2012).Awhonn，2012.

[2] Yang H. The Efficacy of Application of PDCA to Improvement of Medical Nursing Staff's working overtime [C]//Sigma Theta Tau International's 24th International Nursing Research Congress. STTI, 2013.

[3] 張侖，向艷，戰(zhàn)秀華，等.PDCA 循環(huán)護理模式對PICC 置管并發(fā)癥影響研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，36（5）：707-709.

[4] 韓麗娜.PDCA 程序在腦卒中失語患者康復(fù)護理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（9）：130-131，134.

[5] 張娜,胡麗輝,王曉巍.PDCA 管理模式在腫瘤科外周血管PICC 置管護理管理中的應(yīng)用研究[J].中國實用護理雜志，2013，29（29）：73-74.

[6] Oliver G，Jones M. Evaluation of an electrocardiographbased PICC tip verification system [J]. Br J Nurs，2013，22（14）：S24-S28.

[7] 楊愛民.PDCA 循環(huán)理論在乳腺癌患者PICC 置管中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（26）：117-118.

[8] 嚴正蓉.臨床護理路徑用于PICC 護理的效果評價[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：1264-1265.

[9] 馬建英，張艷,高春早.PICC 置管在造血干細胞移植患者中的應(yīng)用與護理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（12）：140-142.

[10] 楊小燕.PDCA 護理管理對白血病患者PICC 護理效果影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，09（16）：154-155.

[11] Randhawa S，Woronick K，DuVal J. Implementing and sustaining evidence-based nursing practice to reduce pediatric cardiopulmonary arrest[J].West J Nurs Res，2011，33（3）：443-456.

[12] 趙燕利，徐暉，黃彩輝等.運用PDCA 循環(huán)提高中心靜脈導(dǎo)管置管患者健康教育效果的研究[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39（8）：116-118.