延續(xù)護(hù)理在胰瘺帶管出院患者中的應(yīng)用

馬俊，胡三蓮，張琦，湯維娟

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 外科）

延續(xù)護(hù)理在胰瘺帶管出院患者中的應(yīng)用

馬俊1，胡三蓮1，張琦2，湯維娟2

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 外科）

目的 探討延續(xù)護(hù)理在胰瘺帶管出院患者中的應(yīng)用效果。方法 便利抽樣法選擇2010年3月至2011年9月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院行胰體尾切除術(shù)后并發(fā)胰瘺帶管出院的17例患者為對(duì)照組，同法選擇2011年10月至2013年3月在在上海市第六人民醫(yī)院行胰體尾切除術(shù)后并發(fā)胰瘺帶管出院的19例患者為觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施出院后延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，評(píng)價(jià)并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及拔管時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 延續(xù)護(hù)理可以減少行胰體尾切除術(shù)后并發(fā)胰瘺帶管出院患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的拔管時(shí)間，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

胰體尾切除術(shù)；胰瘺；延續(xù)護(hù)理

［Nurs J Chin PLA，2014，31（7）：38－40，43］

胰體尾切除術(shù)是治療胰腺體尾腫瘤、慢性胰腺炎癥及創(chuàng)傷等的常規(guī)術(shù)式。隨著手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期管理水平的不斷提高，胰體尾切除術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，但是由于胰腺本身的解剖學(xué)和生理學(xué)特性，胰瘺依然是手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為9.0%～34.0%［1－4］。胰瘺的發(fā)生不僅延長了患者的住院時(shí)間，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］，而且能夠引起一些其他的腹腔內(nèi)并發(fā)癥，如引流不暢可以引起腹腔內(nèi)積液感染、腐蝕周圍血管引起致命性大出血、刺激消化道引起胃排空障礙等一系列癥狀［6］，保持充分、有效、持續(xù)引流是治療胰瘺的一個(gè)重要方法［7］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療資源的緊張，部分胰瘺患者需要帶管出院。為了減少胰瘺帶管出院患者并發(fā)癥的發(fā)生，減輕其痛苦和負(fù)擔(dān)，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科對(duì)2011年10月至2013年3月收治的行胰體尾切除術(shù)后并發(fā)胰瘺帶管出院的19例患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2010年3月至2011年9月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院行胰體尾切除術(shù)后并發(fā)胰瘺帶管出院的17例患者為對(duì)照組，其中男5例、女12例，平均年齡（53.12±12.38）歲；原發(fā)疾?。阂润w尾部癌4例，胰腺囊腺瘤10例，胰腺導(dǎo)管乳頭狀瘤2例，胰島細(xì)胞瘤1例；手術(shù)方式：胰體尾加脾切除術(shù)16例，保脾胰體尾切除1例；胰瘺分級(jí)：A級(jí)16例，B級(jí)1例。同法選擇2011年10月至2013年3月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院行胰體尾切除術(shù)后并發(fā)胰瘺帶管出院的19例患者為觀察組，其中男6例、女13例，平均年齡（51.59±12.79）歲；原發(fā)疾病：胰體尾部癌5例，胰腺囊腺瘤11例，胰腺導(dǎo)管乳頭狀瘤2例，胰島細(xì)胞瘤1例；手術(shù)方式：胰體尾加脾切除術(shù)17例，保脾胰體尾切除2例；胰瘺分級(jí)：A級(jí)18例，B級(jí)1例。兩組患者的性別、診斷、手術(shù)方式、出院時(shí)胰瘺分級(jí)等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，患者帶管出院前1天由責(zé)任護(hù)士按外科護(hù)理常規(guī)給予出院指導(dǎo)，包括休息、飲食指導(dǎo)、用藥知識(shí)、門診隨訪、宣教導(dǎo)管的護(hù)理知識(shí)等內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 觀察組除給予常規(guī)出院指導(dǎo)外，實(shí)施出院后延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，具體實(shí)施方法如下：（1）成立延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組。由我院肝膽胰外科護(hù)士和醫(yī)生組成，其中副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師2名、主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名，小組成員接受延續(xù)護(hù)理專題培訓(xùn)。護(hù)士的主要職責(zé)有：①詳細(xì)的出院前指導(dǎo)；②對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪；③當(dāng)患者遇到不能解決的問題時(shí)，作為協(xié)調(diào)人隨時(shí)幫助患者取得醫(yī)生的專業(yè)支持。醫(yī)生的職責(zé)為：協(xié)助護(hù)士解決延續(xù)護(hù)理服務(wù)過程中患者導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管阻塞等需要醫(yī)療干預(yù)和及時(shí)處理的問題。（2）建立患者健康檔案，設(shè)計(jì)“胰瘺帶管出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)記錄表”，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡等基本資料，診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、出院時(shí)間等手術(shù)信息，電話及門診隨訪信息等。（3）制定出院護(hù)理計(jì)劃，確?；颊呋丶液竽苡行У剡M(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)。內(nèi)容包括：①制定引流管維護(hù)宣傳冊，該宣傳冊的內(nèi)容包括如何進(jìn)行導(dǎo)管的妥善固定、保持通暢、清潔消毒、觀察與記錄等；②出院前向患者及家屬演示并教會(huì)其如何進(jìn)行引流管的維護(hù)，患者及家屬需要在護(hù)理人員的指導(dǎo)下完成固定、保持通暢的各個(gè)步驟，如果患者或家屬的操作動(dòng)作不正確，護(hù)理人員應(yīng)立即予以糾正，直至正確為止；③設(shè)計(jì)導(dǎo)管護(hù)理記錄表，該表由患者或家屬每日定時(shí)填寫，在患者門診隨訪時(shí)帶回醫(yī)院。內(nèi)容主要涉及每日引流液的色、質(zhì)、量及引流袋的排空和更換時(shí)間等情況；指導(dǎo)家屬如何正確地實(shí)施引流管的觀察與記錄。（4）電話隨訪，成員組護(hù)士在患者出院后第3天開始對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，每周電話隨訪1次，直至患者拔管。電話隨訪內(nèi)容包括：①詢問患者出院后的導(dǎo)管護(hù)理情況；②了解患者的并發(fā)癥發(fā)生情況；③督促患者及家屬及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理的記錄；④解答患者的疑問；⑤督促患者門診隨訪。記錄每次電話隨訪的時(shí)間、結(jié)果等。如遇到不能解決的問題，需幫助患者獲得醫(yī)生的專業(yè)支持。觀察組19例患者中，有12例患者每天均能按照要求完成“導(dǎo)管護(hù)理記錄表”；4例患者缺失記錄＜3d，3例患者缺失記錄4～7d。護(hù)士共為19例患者開展主動(dòng)電話隨訪156次；患者主動(dòng)打電話到護(hù)士臺(tái)咨詢32次，其中護(hù)士能立即給予指導(dǎo)的22次，護(hù)士立即協(xié)調(diào)醫(yī)生給予解答10次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及拔管時(shí)間。（1）并發(fā)癥：①導(dǎo)管滑脫，導(dǎo)管完全從腹腔脫落；②導(dǎo)管堵塞，壞死組織將管腔完全堵塞，擠壓后無引流液流出；③周圍皮膚感染，皮膚出現(xiàn)皮疹、瘙癢、疼痛、皮膚糜爛、繼發(fā)感染等；④腹腔內(nèi)感染，胰液培養(yǎng)有細(xì)菌生長。（2）拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)中的Fisher確切概率法，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 見表1。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n（%）］

2.2 拔管時(shí)間 觀察組和對(duì)照組患者的拔管時(shí)間分別為（57.26±7.34）d和（65.24±12.16）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.41，P＜0.05）。

3 討論

3.1 延續(xù)護(hù)理有利于降低胰瘺帶管出院患者并發(fā)癥的發(fā)生率 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，越來越多的患者在急性期治療結(jié)束后即出院，有導(dǎo)管管理、維護(hù)需求出院的患者占出院患者人數(shù)的較大比例［8］。術(shù)后胰瘺的定義和分級(jí)按照2005年國際胰瘺研究小組所制定的標(biāo)準(zhǔn)［9］：術(shù)后3d以后腹腔引流液淀粉酶值超過正常血清淀粉酶值的3倍，則被認(rèn)為是有胰瘺發(fā)生。胰瘺分為A、B、C 3級(jí)，A級(jí)為暫時(shí)性胰瘺，患者能帶管出院；B級(jí)和C級(jí)為臨床相關(guān)性胰瘺，B級(jí)病情穩(wěn)定后可以帶管出院，C級(jí)需住院治療。如何降低胰體尾切除術(shù)后并發(fā)胰瘺帶管出院患者的并發(fā)癥將是護(hù)理的重點(diǎn)。本次研究結(jié)果顯示，通過采用延續(xù)護(hù)理，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因，可能是對(duì)照組患者引流出的胰液從竇道滲漏至“工”字貼上，使膠布粘性不足與皮膚及引流管分離，最終導(dǎo)致引流管全部滑脫；導(dǎo)管阻塞是由于沒有做到每天用力、反復(fù)、多次擠壓引流管的遠(yuǎn)端，引流出的壞死組織堵塞了引流管近端的管腔所致。觀察組通過出院后延續(xù)護(hù)理中的電話隨訪措施，使患者及家屬及時(shí)獲得了導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)的咨詢與指導(dǎo)，提高了患者及家屬在居家護(hù)理過程中處理相關(guān)問題的能力，從而降低了引流管滑脫、阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。林燕平等［10］也將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于膀胱癌腹壁造口患者中，結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理可減少膀胱癌腹壁造口患者并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 延續(xù)護(hù)理有利于降低胰瘺帶管出院患者感染的發(fā)生率 我國出院后患者的延續(xù)護(hù)理尚處于起步階段，主要應(yīng)用于產(chǎn)后、糖尿病、顱腦損傷、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)腸造口以及乳腺癌根治術(shù)后等患者中，在胰瘺帶管出院患者中的應(yīng)用較少［11］。延續(xù)護(hù)理工作是利用信息化工具，通過電話、信函、電子郵件及登門造訪等方式為出院患者提供的一種開放式、延伸式的健康教育，能有效提高出院患者的生活質(zhì)量［12］，在護(hù)士和患者乃至家庭成員間建立有目的的互動(dòng)，從而促進(jìn)和維護(hù)患者的健康［13］。胰體尾切除術(shù)并發(fā)胰瘺放置引流管是治療胰瘺的一個(gè)重要方法［14］，且引流管的引流要保持有效、持續(xù)、通暢，這樣能減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照組有6例患者發(fā)生引流管出口端皮膚感染，分析原因是由于這部分患者未每天對(duì)引流管出口端皮膚用生理鹽水清潔再用聚維酮碘溶液消毒，導(dǎo)致濕疹、糜爛等感染；而觀察組通過電話隨訪督促患者及家屬按規(guī)定時(shí)間正確清潔、消毒引流管周圍皮膚，同時(shí)涂搽氧化鋅軟膏，僅1例患者發(fā)生引流管出口端皮膚感染。對(duì)照組5例患者腹腔感染，主要原因是由于引流管阻塞導(dǎo)致胰液引流不暢，又未及時(shí)來院進(jìn)行更換引流管等處理；觀察組通過電話隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管阻塞等問題，護(hù)理人員立即幫助其聯(lián)系服務(wù)小組醫(yī)生，同時(shí)安排其來院更換引流管，因此觀察組無一例患者發(fā)生腹腔感染。

3.3 延續(xù)護(hù)理有利于縮短胰瘺帶管出院患者的拔管時(shí)間 本次研究的延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)在于加強(qiáng)對(duì)患者出院時(shí)的宣教，確保出院后患者自我管理的落實(shí)；對(duì)出院后患者實(shí)施高頻率的電話隨訪，目的在于督促患者正確地實(shí)施自我護(hù)理，提高他們導(dǎo)管維護(hù)的依從性，同時(shí)為患者解決居家護(hù)理過程中出現(xiàn)的各種問題；通過管道護(hù)理記錄單的使用，讓患者的自我管理從理論變?yōu)樾袆?dòng)，從而更具體、更實(shí)際地開展自我護(hù)理。本研究首次對(duì)胰體尾切除術(shù)后并發(fā)胰瘺帶管出院患者實(shí)施了以制定出院計(jì)劃及出院后電話隨訪為主要干預(yù)方式的延續(xù)護(hù)理，減少了患者往返醫(yī)院的頻次，減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了良好的效果。本次研究結(jié)果顯示，觀察組的拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t＝2.41，P＜0.05）。通過延續(xù)護(hù)理，觀察組患者接受了大量導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，能夠主動(dòng)、正確地實(shí)施自我護(hù)理，提高了導(dǎo)管維護(hù)的依從性，減少了引流管并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了引流管拔管時(shí)間。

4 小結(jié)

延續(xù)護(hù)理在胰體尾切除術(shù)后并發(fā)胰瘺帶管出院患者中的應(yīng)用，有利于降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和感染的發(fā)生率，縮短拔管時(shí)間，臨床應(yīng)用效果良好。延續(xù)護(hù)理將作為我院對(duì)胰體尾切除術(shù)并發(fā)胰瘺帶管出院患者工作的一部分，仍需要進(jìn)一步制度化、規(guī)范化、多樣化，才能促進(jìn)每位胰瘺帶管出院患者的早日康復(fù)。

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Application of Extended Nursing on Discharged Patients with Pancreatic Fistula Tube

Ma Jun1，Hu Sanlian1，Zhang Qi2，Tang Weijuan2
（1.Nursing Department，the Sixth People’s Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China；2.Surgical Department，The Sixth People’s Hospital of Shanghai Jiaotong University）

Hu Sanlian，E－mail：liuliu9027＠163.com

ObjectiveTo study the effect of extended nursing on the discharged patients with pancreatic fistula tube.MethodsBy convenience sampling，17discharged patients with pancreatic fistula tube accepted distal pancreatectomy were selected as control group，and other 19discharged patients were also randomly selected as the observation group.The control group was given routine care，and patients in the experimental group had extended nursing on the basis of routine care.The incidence of complications and extubation time were compared between two groups.ResultsThe incidence of complications in observation group was significantly lower than which in control group，and the extubation time was also shorter than control group（P＜0.05）.ConclusionExtended care can reduce the incidence of complication of discharged patients with pancreatic fistula tube，and shorten the extubation time，and promote the patients recovery.

distal pancreatectomy；pancreatic fistula；extended nursing

10.3969/j.issn.1008－9993.2014.07.011

R197.323

A

1008－9993（2014）07－0038－04

2013－06－17

2014－01－09

馬俊，本科，副主任護(hù)師，主要研究方向?yàn)橥饪婆R床護(hù)理與護(hù)理質(zhì)量管理

胡三蓮，E－mail：liuliu9027＠163.com

沈園園）