魏氏傷科法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床分析

薛 彬， 萬(wàn)世元， 李飛躍， 奚小冰，2，3

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海200025;2. 上海市中西醫(yī)結(jié)合防治骨與關(guān)節(jié)病損重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200025;3. 上海市傷骨科研究所，上海200025)

陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷是急性踝關(guān)節(jié)扭傷后重視不夠，沒(méi)有及時(shí)治療，傷后仍長(zhǎng)期負(fù)重，而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)酸痛無(wú)力、不能久行、功能受限的一種常見(jiàn)病。［1］由于其常引起患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛及功能障礙，而且癥狀纏綿不愈，因此嚴(yán)重地影響了患者的日常生活和工作。魏氏傷科以傳統(tǒng)魏氏手法及特色中藥外洗治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷取得較好的效果，為進(jìn)一步探討其治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷治療效果，我們采用AOFAS 踝與后足功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］對(duì)其進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012 年4 月—2014 年1 月在瑞金醫(yī)院傷科就診，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的陳舊性損傷患者78 例，按數(shù)字隨機(jī)法分為魏氏傷科手法配合中藥組(治療組)、西醫(yī)康復(fù)療法組(對(duì)照組)，每組39 例。其中治療組有2 例用藥后出現(xiàn)局部皮膚潮紅、瘙癢，對(duì)照組有1 例用藥后出現(xiàn)局部皮膚潮紅、瘙癢，以上3 例患者中途退出該實(shí)驗(yàn)，均予以排除。因此，本研究共有75 例(治療組37例，對(duì)照組38 例)患者納入最終分析，兩組患者在年齡、性別、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 治療組與對(duì)照組性別、年齡、病程統(tǒng)計(jì)分析Tab.1 Statistical analysis of sex，age and acosmia between the trial group and the control group

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定［3］:①有明確的踝部扭傷史;②扭傷時(shí)間在一個(gè)月以上;③踝關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力、不能行走，影響生活、工作和運(yùn)動(dòng);④內(nèi)踝或外踝前下方處可有不同程度的腫脹和壓痛，或可觸及痛性“筋節(jié)”;⑤X 線片未見(jiàn)骨折和脫位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20 ～60歲;③同意參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過(guò)敏體質(zhì)，既往對(duì)中藥外敷或外洗過(guò)敏;②患有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)(發(fā)作期);③未能按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)完成治療全過(guò)程者，或患者主動(dòng)要求退出該研究者。

2 治療方法

2.1 治療組 魏氏手法:［4］①醫(yī)者一手握住患者足踝部，一手握住患者足背，將足踝內(nèi)翻，足背固定不動(dòng)，而后用拇指徐徐推按外踝等周圍痛處，來(lái)回?cái)?shù)次。②一手固定踝部，一手握住足背，握住足背左右搖動(dòng)，左右各環(huán)動(dòng)10 次左右。③將足部放在正中位，勿使內(nèi)翻或外翻，然后使踝關(guān)節(jié)背屈至極度位。④當(dāng)足背至極度位后，一手仍托定傷處，一手握住趾跖部，突然用力作踝關(guān)節(jié)跖屈下拉。以上四步手法，連做三節(jié)，作為一次手法操作。一般隔日一次，6 周為一療程。外用中藥:伸筋草12 g、川牛膝12 g、老鸛草12 g、海桐皮12 g、桑寄生12 g、川木瓜9 g、川羌活12 g、川當(dāng)歸12 g、澤蘭葉12 g、山慈菇15 g、乳香12 g、沒(méi)藥12 g。上藥裝入布袋，置于大鍋內(nèi)，置水加熱，水開(kāi)后小火煎煮約20 ～30 min。先熏蒸患足踝，然后藥水外洗患足踝，每日2 次。根據(jù)病情，隨證加減用藥。

2.2 對(duì)照組 采用踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉、扶他林乳膠劑外搽患處，按痛處面積大小確定使用劑量，通常每次使用本品1 g 或更多，搓揉使本品滲透皮膚，每天2 次。6 周為一個(gè)療程。

3 療效分析

3.1 臨床癥狀觀察指標(biāo) 分別在治療前及治療6周及半年后進(jìn)行臨床癥狀體征的評(píng)分，臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)骨科足踝聯(lián)合會(huì)AOFAS 踝與后足功能評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)，見(jiàn)表2。

表2 AOFAS 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)Tab.2 AOFAS Ankle-Hindfoot Scale

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):AOFAS 總分90 ～100分;良:AOFAS 總分75 ～89;可:AOFAS 總分50 ～74;差:AOFAS 總分＜50 分。

3.3 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察患者局部用藥區(qū)域是否皮膚潮紅、瘙癢以及是否有液體滲出等不良反應(yīng)癥狀。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所收集的病例資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SAS 9.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。基線分析采用t 檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，治療前后觀察指標(biāo)的比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料的t 檢驗(yàn)，組間數(shù)值比較采用成組設(shè)計(jì)定量資料的t 檢驗(yàn)，分級(jí)療效評(píng)定采用秩和檢驗(yàn)處理。

3.5 結(jié)果

3.5.1 治療組與對(duì)照組患者治療前后AOFAS 評(píng)分比較(見(jiàn)表3) AOFAS 評(píng)分，治療組與對(duì)照組較治療前均有顯著改善(P ＜0.05);AOFAS 評(píng)分治療6 周與治療半年后，治療組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05)，說(shuō)明治療組較對(duì)照組具有較好的遠(yuǎn)期臨床治療效果。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后AOFAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of AOFAS score before and after treatment between the trial group and the control group

3.5.2 治療后兩組間AOFAS 評(píng)分比較(見(jiàn)表4)治療前兩組AOFAS 積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，說(shuō)明治療組與對(duì)照組之間具有可比性;治療6 周后，治療組與對(duì)照組均顯著提高患者AOFAS 積分，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.95);治療半年后，治療組與對(duì)照組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，說(shuō)明治療組遠(yuǎn)期治療效果優(yōu)于對(duì)照組。

3.5.3 兩組臨床療效評(píng)價(jià)(見(jiàn)表5) 魏氏傷科手法配合中藥組(治療組)優(yōu)良率優(yōu)于西醫(yī)康復(fù)療法組(對(duì)照組);經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z =2.7658，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，說(shuō)明治療組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。

表4 治療組與對(duì)照組之間AOFAS 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of AOFAS score between the trial group and control group

表5 治療組與對(duì)照組臨床療效(優(yōu)良率)比較Tab.5 Comparison of the clinical curative effect between the trial group and the control group

3.5.4 不良反應(yīng) 在整個(gè)治療過(guò)程中，治療組有2 例用藥后出現(xiàn)用藥局部皮膚潮紅、瘙癢癥狀;對(duì)照組有1 例用藥后出現(xiàn)局部皮膚潮紅、瘙癢癥狀，停止外用藥物1 ～3 d 后，治療組與對(duì)照組的上述癥狀均完全消失。

4 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷屬于“筋傷”的范疇，多因急性跌打、扭、挫等外來(lái)暴力作用所致，主要病機(jī)是氣滯血瘀，脈絡(luò)不通［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶和下脛胖韌帶。內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶，呈扇形，十分堅(jiān)固并與關(guān)節(jié)囊緊密相連，有效地限制了足外翻，而外側(cè)副韌帶相對(duì)比內(nèi)側(cè)副韌帶薄弱［6］。因此，踝關(guān)節(jié)扭傷臨床上較多見(jiàn)為外側(cè)副韌帶損傷，韌帶的損傷一般發(fā)生在骨附著點(diǎn)，致局部毛細(xì)血管破損、出血，產(chǎn)生血腫及水腫，可造成組織間隙張力增加，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及前后側(cè)張力不平衡，后期可造成足踝部關(guān)節(jié)囊黏連及攣縮，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力持續(xù)維持較高狀態(tài)，以致踝關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛。目前，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷多由踝關(guān)節(jié)扭傷沒(méi)有及時(shí)治療或治療不徹底，或者損傷的韌帶未能修復(fù)，加之受寒濕之邪侵襲，日久終致氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻;而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性踝關(guān)節(jié)扭傷如果沒(méi)有及時(shí)治療或適當(dāng)休息，負(fù)重活動(dòng)會(huì)使損傷的韌帶不能修復(fù)，無(wú)菌性炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在，就會(huì)發(fā)生增生黏連，影像踝關(guān)節(jié)活動(dòng)且遺留經(jīng)常疼痛，而形成陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷［7-8］。文獻(xiàn)報(bào)道［9-11］，手法治療可以撥亂反正，整復(fù)錯(cuò)縫，舒筋理筋，緩解肌肉緊張，松解關(guān)節(jié)囊黏連及攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍肌肉效能，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的平衡，減輕軟骨細(xì)胞的損傷，并可擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善骨內(nèi)靜脈回流，降低骨內(nèi)壓，促進(jìn)炎性介質(zhì)的吸收，達(dá)到通則不痛、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的治療目的。臨床資料顯示:手法配合其他治療方式對(duì)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷具有較好的臨床效果，梁新躍運(yùn)用手法整復(fù)理筋加2 號(hào)活血散外敷治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷50 例取得較好的療效，且認(rèn)為臨床療效優(yōu)于單一運(yùn)用手法或2 號(hào)活血散組;劉海全運(yùn)用調(diào)經(jīng)筋手法配合中藥熏洗治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷72 例，14 d 為1 療程，治療1 療程后，運(yùn)用Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，得出臨床優(yōu)良率73.6%［12-13］。

魏氏傷科作為上海八大中醫(yī)骨傷科流派之一，其治傷理念尤其注重手法，認(rèn)為運(yùn)用手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷可有效松解踝關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連和糾正踝關(guān)節(jié)的微細(xì)錯(cuò)位(骨錯(cuò)縫)。所謂骨錯(cuò)縫就是指關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的兩個(gè)關(guān)節(jié)間存在著微小的位移和骨膜損傷，而這很少被X 線檢查所顯示出來(lái)，由于骨錯(cuò)縫，筋出槽，如不整復(fù)即骨不平筋不順，關(guān)節(jié)內(nèi)失去平衡［14］，引起踝關(guān)節(jié)疼痛，行走困難。同時(shí)，本研究所用外洗中藥驗(yàn)方，為魏氏傷科下肢洗方演變而成，并由魏氏傷科傳人、著名中醫(yī)骨傷科專家李國(guó)衡教授擬方。方中伸筋草、桑寄生、川木瓜，舒筋壯骨;老鸛草、海桐皮、羌活祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛;當(dāng)歸活血止痛;川牛膝活血化瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，取《本草經(jīng)疏》所云其“走而能補(bǔ)，性苦下行”之功;澤蘭葉，清香辛散，其性微溫，功效活血祛瘀通經(jīng)，行而不峻，通散力強(qiáng)，為魏氏傷科善用通行血脈淤滯之常用藥物;山慈菇一味，甘，微辛，寒，清熱解毒，消痛散結(jié)，用以消散關(guān)節(jié)淤滯腫痛多有良效，同時(shí)方中并入乳香沒(méi)藥意在加強(qiáng)活血止痛。全方共奏活血祛風(fēng)通絡(luò)，舒筋散瘀止痛，滑潤(rùn)筋膜之效。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)治療6 周后，治療組與對(duì)照組之間相比無(wú)顯著性差異;治療半年后，治療組與對(duì)照組之間方才有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)治療組治療6 周與治療半年后AOFAS 評(píng)分具有明顯差異(P ＜0.05)，對(duì)照組治療6 周與治療半年后AOFAS 評(píng)分無(wú)明顯差異(P ＞0.05)，說(shuō)明治療組較對(duì)照組具有較好的遠(yuǎn)期臨床治療效果。

綜上所述，兩組治療方法均能改善陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的AOFAS 評(píng)分，且魏氏手法配合特色中藥外洗具有較好的遠(yuǎn)期治療效果，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

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