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    快速解剖映射技術(shù)指導(dǎo)下主動(dòng)脈竇內(nèi)起源室性早搏的導(dǎo)管消融治療

    2015-12-04 07:28:46陶海龍白中樂龍德勇王小芳陳曉杰
    關(guān)鍵詞:標(biāo)測室早局灶

    陶海龍,秦 奮,李 凌,白中樂,龍德勇,王小芳,陳曉杰

    1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州450052 2)首都醫(yī)科大學(xué)安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科 北京100029

    △男,1976年5月生,博士,副教授,副主任醫(yī)師,研究方向:復(fù)雜心律失常的機(jī)制和介入治療,E-mail:hailongtao@163.com

    室性早搏(簡稱室早)是臨床常見的心律失常,多為局灶機(jī)制,以起源于右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)部位為臨床多見[1-3]。近期研究[4-7]顯示,與RVOT 相毗鄰的主動(dòng)脈竇(aortic sinus cusp,ASC)內(nèi)局灶也可引起頻發(fā)的室早,其心電圖特征多與RVOT 起源室早相似,不易鑒別。此外,ASC 解剖復(fù)雜,且與主動(dòng)脈瓣、冠狀動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)相鄰,因此,導(dǎo)管操作和消融放電有損傷瓣膜、冠狀動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)??焖俳馄视成?fast anatomic mapping,F(xiàn)AM)是三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的一項(xiàng)新功能,不僅能夠快速進(jìn)行心腔解剖重建,且構(gòu)建的心腔模型更接近于真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu),能與傳統(tǒng)的增強(qiáng)CT心臟影像結(jié)果相媲美。因此,F(xiàn)AM 技術(shù)對(duì)于解剖復(fù)雜部位的三維重建與導(dǎo)管操作具有很大優(yōu)勢。目前,采用該技術(shù)進(jìn)行ASC 內(nèi)室早消融的報(bào)道尚少。作者對(duì)ASC 起源的室早患者采用FAM 技術(shù)進(jìn)行ASC 的解剖重建、激動(dòng)標(biāo)測和消融,評(píng)價(jià)該方法的安全性及臨床應(yīng)用效果。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 回顧分析2013年至2014年在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受射頻消融的180例室早患者,其中20例在ASC 內(nèi)消融成功。20例患者年齡12~65(42.8 ±16.3)歲,病史1~72(27.1 ±21.9)個(gè)月,均為抗心律失常藥物治療失敗的頻發(fā)室早患者,24 h 心電圖室早數(shù)目10 211~44 358(23 383 ±8 461)個(gè)。所有患者均未合并心肌病、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病。

    1.2 電生理檢查 所有患者均簽署知情同意書。心腔內(nèi)電生理檢查同文獻(xiàn)[8-9]:于冠狀靜脈竇(CS)及右心室心尖部放置6F 電極導(dǎo)管(極距10 mm),行心室程序期前刺激和分級(jí)遞增刺激誘發(fā)室早。如不能誘發(fā),靜脈滴注異丙腎上腺素1~4 μg/min,將心率提升30%后重復(fù)前述程序刺激以達(dá)到室早頻繁發(fā)作。選取與臨床室早圖形一致的室早進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測。

    1.3 標(biāo)測與消融 選擇室早時(shí)體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)QRS 波頂點(diǎn)(R 波)作為參考零點(diǎn),使用8F 的4 mm灌注消融電極(Biosense-Webster,Diamond Bar,CA,USA)進(jìn)行心腔激動(dòng)順序標(biāo)測。FAM 技術(shù)參數(shù)設(shè)定如下:選擇Stable 標(biāo)測模式,解剖分辨率設(shè)為16。所有患者均先行右室流出道激動(dòng)順序標(biāo)測,如RVOT 局部激動(dòng)時(shí)間不提前,再對(duì)左室及ASC 進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測。對(duì)于激動(dòng)順序提前的區(qū)域再進(jìn)行細(xì)致建模、標(biāo)測,確定最早激動(dòng)點(diǎn)。結(jié)合起搏標(biāo)測結(jié)果,選取起搏形態(tài)與臨床室早心電圖形態(tài)一致者,作為消融靶點(diǎn)(圖1)。

    圖1 ASC 室早激動(dòng)順序標(biāo)測及影像學(xué)記錄

    如預(yù)定消融靶點(diǎn)距離冠狀動(dòng)脈開口較近,則先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈開口部位,避免消融放電損傷。如消融放電10 s 以上,室早無消失或明顯減少,則停止放電,重新調(diào)整消融電極位置或再次激動(dòng)標(biāo)測后消融。如消融放電10 s 內(nèi)室早消失或明顯消失,則鞏固放電至30~60 s。

    1.4 消融設(shè)置及消融終點(diǎn) 消融能量設(shè)置為35 W,40℃,放電10~30 s/次,累積放電60~90 s。放電過程中結(jié)合影像及三維標(biāo)測系統(tǒng),密切注意導(dǎo)管運(yùn)動(dòng),避免移位及跳動(dòng)。以消融放電后室早消失且在消融后30 min 內(nèi)重復(fù)心室程序刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)臨床室早作為消融終點(diǎn)。術(shù)中達(dá)到消融終點(diǎn)為即刻消融成功標(biāo)準(zhǔn);消融后6個(gè)月內(nèi)無臨床室早發(fā)作,心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)無既往相同形態(tài)室早發(fā)作為消融后隨訪成功標(biāo)準(zhǔn)。

    2 結(jié)果

    2.1 心腔內(nèi)電生理檢查結(jié)果 17例患者室早呈現(xiàn)頻發(fā),3例患者經(jīng)應(yīng)用異丙腎上腺素后誘發(fā)頻發(fā)室早。僅1例左冠竇起源室早可進(jìn)行起搏標(biāo)測,其余均無法實(shí)現(xiàn)完全奪獲。

    2.2 心內(nèi)電生理標(biāo)測和消融 通過FAM 技術(shù),該組患者全部完成了RVOT 及ASC 的解剖結(jié)構(gòu)重建。室早位于左冠竇6例(30.0%),右 冠 竇7例(35.0%),左右冠竇交界區(qū)7例(35.0%)(表1)。其中6例首先在RVOT 標(biāo)測到提前局灶理想靶點(diǎn),消融暫時(shí)有效(表1),后因室早再次發(fā)作,而在ASC內(nèi)再次標(biāo)測,消融成功;8例消融中出現(xiàn)一過性前胸部不適癥狀,即刻冠狀動(dòng)脈造影及心電圖均無顯示異常,停止消融放電后消失。

    消融放電(2.3 ±0.2)次,放電時(shí)間(66.3 ±5.7)s,手術(shù)時(shí)間(1.9±0.8)h,X 線曝光時(shí)間(8.4 ±3.5)min。所有患者均進(jìn)行消融后誘發(fā)驗(yàn)證,均未誘發(fā)出臨床型室早,達(dá)到即刻消融成功。消融后冠脈造影及心電圖無異常。住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后隨訪(10 ±2)個(gè)月,均無復(fù)發(fā)。

    表1 ASC 消融靶點(diǎn)分布

    續(xù)表1

    3 討論

    無器質(zhì)性心臟病人群發(fā)作的室早多屬于局灶起源,以位于RVOT 的局灶最為常見[1-3]。該類型室早可長期發(fā)作,發(fā)作頻率易受植物神經(jīng)及情緒影響,多數(shù)對(duì)藥物治療反應(yīng)差。對(duì)于發(fā)作頻繁者,采用射頻消融方法可有效減少或預(yù)防室早發(fā)作[4-7,10]。研究[4-5,7,11]顯示,與RVOT 毗鄰的解剖結(jié)構(gòu),如ASC、左室及冠狀靜脈的遠(yuǎn)端分支也有室早局灶的分布。由于解剖位置相近,上述不同局灶部位起源的室早,體表心電圖形態(tài)特征極為相似。有學(xué)者[4,12-15]通過分析室早體表心電圖,總結(jié)了一些鑒別不同部位室早的診斷方法,但各種方法的靈敏度和特異度均不具有普遍性,盡管個(gè)別病例可以通過體表心電圖準(zhǔn)確預(yù)測局灶的解剖位置,但大多數(shù)室早局灶尚需依靠心內(nèi)的激動(dòng)標(biāo)測來準(zhǔn)確定位。

    解剖學(xué)上,ASC 位于RVOT 的后側(cè)方,左、右冠竇均與RVOT 的后壁(影像上的間隔部)相鄰。Storey 等[15]最早報(bào)道一例右冠竇室早,其心室最早激動(dòng)點(diǎn)位于RVOT;Yamada 等[7]對(duì)ASC 和RVOT 起搏標(biāo)測結(jié)果顯示,25%的ASC 局灶室早出口位于RVOT,提示ASC 與RVOT 間均存在肌束連接,并且在電激動(dòng)傳導(dǎo)上存在肌束優(yōu)勢傳導(dǎo)現(xiàn)象[7,15]。所以,位于ASC 內(nèi)的局灶,由于優(yōu)勢傳導(dǎo)肌束的存在,其出口可位于RVOT 或者左室流出道,因此在體表心電圖上會(huì)顯示相應(yīng)的出口部位室早的特點(diǎn)。若出口距離其局灶起源位置較遠(yuǎn),射頻能量不能有效影響到局灶部位,故僅僅在出口位置消融并不能完全消除室早發(fā)作。該研究結(jié)果也顯示,有6例患者首先在RVOT 標(biāo)測到較為提前的局灶,消融后室早消失,但觀察期內(nèi)室早再次發(fā)作,而在ASC 內(nèi)標(biāo)測到理想靶點(diǎn),消融成功。因此,對(duì)于流出道部位起源室早,一方面需結(jié)合體表心電圖、標(biāo)測結(jié)果來初步預(yù)測靶點(diǎn)位置,同時(shí)還應(yīng)考慮其解剖的毗鄰關(guān)系綜合判斷,以期能夠準(zhǔn)確定位、消融。

    另外,ASC 內(nèi)消融存在導(dǎo)管操作及射頻放電引起冠脈痙攣及冠狀動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。該研究采用三維標(biāo)測中的FAM 技術(shù),在激動(dòng)標(biāo)測的同時(shí)能夠快速構(gòu)建ASC 的解剖結(jié)構(gòu),其解剖細(xì)節(jié)顯示程度與心臟增強(qiáng)CT 圖像相當(dāng),對(duì)于ASC 內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)(如左冠狀動(dòng)脈主干)可以清楚顯示、定位。同時(shí),結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影,可進(jìn)一步準(zhǔn)確定位消融導(dǎo)管的解剖位置,提高操作、消融的安全性。如一次消融放電10 s 室早未減少或消失,建議采用再次激動(dòng)標(biāo)測、定位消融,該方法較為安全,療效確切。但該研究納入的病例尚少,對(duì)于FAM 技術(shù)臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià),有待于更大樣本的前瞻性臨床觀察。

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