薄型帽狀瓷貼面的臨床設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究

劉衛(wèi)鋒，謝 蕓，肖力源，王 敏，羅 云

(1.陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，陜西 延安716000;2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都610041;3.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院口腔科，四川 成都610000)

前牙間隙、牙變色以及前牙切端缺損是常見影響面部美觀的牙列缺陷，目前常規(guī)的修復(fù)方法有光固化樹脂、聚合瓷的全瓷貼面和全冠類技術(shù)的修復(fù)方法。光固化樹脂貼面操作簡單，療程短，費(fèi)用低，但修復(fù)效果不夠美觀，容易變色［1］。聚合瓷及全瓷貼面類的修復(fù)效果美觀，不易變色，但粘接效果不盡人意，常會在較短時(shí)間內(nèi)脫落，給醫(yī)生和患者帶來較多的麻煩，故臨床使用并不廣泛。全冠形式的前牙修復(fù)有很高的美觀度，固位效果也令人滿意，但牙體預(yù)備量比較多，容易引起基牙牙體牙髓或牙周病變，在臨床上常常發(fā)生因?yàn)槿谛迯?fù)不當(dāng)引起的牙齦炎、牙髓炎、根尖周炎等，造成修復(fù)失?。?］。本文所涉及的薄型［3］帽狀瓷貼面是綜合上述各類修復(fù)體的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合修復(fù)總原則及臨床實(shí)踐，改良設(shè)計(jì)的一種新型前牙修復(fù)方式。該修復(fù)設(shè)計(jì)既有貼面磨除牙體組織少，盡可能保存牙體牙髓組織的優(yōu)點(diǎn)，又兼具全冠修復(fù)效果美觀，固位力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在對薄型帽狀瓷貼面進(jìn)行臨床應(yīng)用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年10 月至2012 年5 月于華西口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的前牙美容修復(fù)患者。①適應(yīng)證:前牙美觀修復(fù)，牙色的美容修復(fù)(如四環(huán)素牙、氟斑牙)，尤其是牙髓活力正常，無明顯牙體缺損;過短牙或切端磨耗的牙齒，需要加長牙齒，或者改善畸形牙、過小牙的形態(tài)，少量的牙體缺損，未傷及牙髓，冷熱刺激不敏感，釉質(zhì)發(fā)育不良，各種原因造成的少量釉質(zhì)缺陷，關(guān)閉微小前牙間隙。②禁忌證:前牙沒有足夠空間，如果牙體預(yù)備可能會磨除較多牙本質(zhì)甚至傷及牙髓;前牙對酸蝕較為敏感，酸蝕后可能引起牙髓病變;不良的口腔習(xí)慣，夜磨牙或者有咬異物習(xí)慣的患者不宜進(jìn)行薄型帽狀瓷貼面修復(fù)，過大的剪切力瓷貼面不能承受;口腔衛(wèi)生差，易患齲病者。共選出符合條件的患者共20 例，32 顆牙齒，其中因缺牙間隙制作瓷貼面的女性6 例，男性3 例;因四環(huán)素需要改色而制作瓷貼面的女性3 例，男性1 例;因前牙外傷恢復(fù)切端缺損制作瓷貼面的女性3 例，男性4 例。所有瓷貼面均在華西口腔義齒加工中心制作，采用EmpressII 全瓷材料制作。

1.2 薄型帽狀瓷貼面修復(fù)牙體預(yù)備方法 薄型帽狀瓷貼面的制備基本局限在釉質(zhì)內(nèi)，原則上不實(shí)施局部麻醉。如果患者牙體有部分扭轉(zhuǎn)，患牙釉質(zhì)發(fā)育不全，術(shù)式可能觸及牙本質(zhì)，需做少許局部浸潤麻醉。①唇面:牙體唇面磨除約0.5 mm，適當(dāng)磨除牙體過突的部分，消除倒凹，個(gè)別溝裂等較深的缺損可以先用牙本質(zhì)色的光固化樹脂填充后再作牙體預(yù)備，以減少牙體磨除量。②頸緣:常規(guī)唇側(cè)頸緣預(yù)備呈淺凹形，邊緣光滑、連續(xù)，深度約0.5 mm。薄型貼面的邊緣線不明顯，人眼基本不能分辨，故常規(guī)可設(shè)計(jì)在齦緣上。③鄰面及觸點(diǎn):鄰接關(guān)系完好者，在接觸點(diǎn)的前方沿縱軸方向磨出約0.5 mm 的淺凹槽，同時(shí)去除預(yù)備牙唇側(cè)一半的觸點(diǎn)，至少保留腭側(cè)1/2 ～1/4 的天然觸點(diǎn)。如果天然牙沒有鄰接關(guān)系，用貼面包繞全部鄰面，恢復(fù)鄰接關(guān)系，鄰面預(yù)備將到達(dá)鄰面的舌腭緣，并形成淺凹形。④切端:首先均勻磨除切緣約1 ～1.5 mm，如切緣有缺損時(shí)僅作適當(dāng)修整。此基礎(chǔ)上，在切緣的近遠(yuǎn)中處再分別磨出寬和深均約2.0 mm 的凹槽形固位結(jié)構(gòu)，止于接觸點(diǎn)上方，不破壞觸點(diǎn)，并與舌側(cè)邊緣線淺凹形續(xù)，使切端具有了類似于全冠的固位結(jié)構(gòu)--帽狀結(jié)構(gòu)，獲得部分機(jī)械固位力，防止修復(fù)體脫落;同時(shí)又能為恢復(fù)天然牙色彩提供制作空間，使修復(fù)體更加美觀，逼真。⑤舌面:舌面預(yù)備原則上在切1/3 以內(nèi)，與牙體的對接端要避開咬合接觸區(qū)，形成較圓鈍的舌向切斜面及凹槽型邊緣。⑥精修、完成:用粒度細(xì)的金剛砂車針修磨預(yù)備面，去除存在的尖、嵴、倒凹、粗糙面，圓鈍線角，最后用拋光針拋光。圖1 為薄型帽狀瓷貼面牙體預(yù)備后圖示(舌面觀)。

圖1 薄型帽狀瓷貼面牙體預(yù)備后圖示(舌面觀)

1.3 薄型帽狀瓷貼面的粘接 ①口內(nèi)試戴與外形調(diào)改。試戴時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查有無菲邊、邊緣適合性等。同時(shí)，應(yīng)確定修復(fù)體就位道及就位順序。②試粘確定顏色。根據(jù)ViroLinkII 瓷貼面粘接劑中的試色糊劑來選擇粘接樹脂顏色，如果帽狀瓷貼面顏色患者滿意，則選擇無色樹脂粘結(jié)，如果需要輕微改色，則按與患者共同協(xié)商的意見進(jìn)行加色或減色。③粘接固定:按照粘接樹脂廠家要求程序進(jìn)行瓷貼面粘接，嚴(yán)格隔濕，光固化后用拋光針仔細(xì)修整邊緣多余的粘接樹脂。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 修復(fù)體粘結(jié)完成后，評估瓷貼面邊緣密合度，修復(fù)體形態(tài)和顏色。詢問患者滿意度及舒適程度。在修復(fù)體完成后12 個(gè)月后隨訪檢查時(shí)，檢查基牙與貼面冠邊緣密合度，邊緣著色，有無修復(fù)體周圍齲及修復(fù)體有無破損。復(fù)診檢查參照美國CDA 標(biāo)準(zhǔn)［4］(見表1)。滿意率=A 級+B 級/(A 級+B 級+C 級)× 100%。

表1 復(fù)查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究對20 例患者32 顆牙齒進(jìn)行了修復(fù)，隨訪1 年，結(jié)果見表2。20 例患者修復(fù)1 年后貼面完整、顏色匹配，邊緣適合，術(shù)后敏感及牙齦炎癥的自我評價(jià)滿意率與醫(yī)生專業(yè)評價(jià)滿意率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在跟蹤調(diào)查中有2 顆薄型帽狀瓷貼面出現(xiàn)折裂或脫落而重新制作，93.75%以上的完整度保存良好;所有薄型帽狀貼面邊緣適合性良好;1 年后發(fā)現(xiàn)3 顆薄型帽狀瓷貼面修復(fù)體周圍輕度牙齦炎癥，行潔治術(shù)并高度拋光后炎癥消退;只有1 例患者對前牙顏色不滿意。

表2 患者及醫(yī)師對薄型帽狀瓷貼面戴入后的效果評價(jià)

3 討論

3.1 材料對薄型帽狀瓷貼面的影響 早期利用樹脂類材料制作的貼面，療程短，費(fèi)用低，但是容易變色、磨耗、邊緣折裂、遠(yuǎn)期修復(fù)效果不理想［5］。聚合瓷材料是以瓷材料為基料，再配入一定比例的樹脂材料增強(qiáng)其粘接力，該類材料價(jià)格不高，但遠(yuǎn)期也存在修復(fù)體變色，抗磨耗能力不足等缺陷［3］。全瓷類的修復(fù)效果美觀，不易變色，能滿足患者前牙美容修復(fù)的需求，全瓷相比樹脂貼面更耐用是臨床上醫(yī)師常用的選擇［2］。瓷貼面的制作要求材料有一定的半透性并且厚度控制在0.5 ～1 mm，滲透長石質(zhì)陶瓷和壓鑄瓷這兩種材料較為常用，尤其是熱壓鑄瓷具有良好的半透性，為臨床醫(yī)生前牙美學(xué)修復(fù)的首選。有研究表明長石質(zhì)陶瓷和玻璃滲透陶瓷5 年的存留率大約都為96% ～98%［6］。因此，隨著材料研究的進(jìn)展，薄型帽狀瓷貼面的應(yīng)用前景更為樂觀。

3.2 薄型帽狀瓷貼面的牙體預(yù)備分型 瓷貼面的切端預(yù)備一般分為開窗型、對接型和包繞型三種。本文中薄型帽狀瓷貼面的切端牙體預(yù)備采用了切端包繞型的預(yù)備方法，并進(jìn)行了改良。在切緣的近遠(yuǎn)中處分別磨出寬和深均約2.0 mm 的凹槽形固位結(jié)構(gòu)，止于接觸點(diǎn)上方，不破壞觸點(diǎn)。并與舌側(cè)邊緣線淺凹形連續(xù)，使切端具有了類似于全冠的固位帽狀結(jié)構(gòu)。這種切端預(yù)備的方法在美觀、應(yīng)力分布、就位的適合性方面都有優(yōu)勢，有研究表明切端包繞型在這三種切端預(yù)備方式中具有最強(qiáng)的牙體抗折性［7］。由于適當(dāng)?shù)哪コ卸?，在?/3 切緣的形態(tài)恢復(fù)良好;并且由于保存了周圍牙釉質(zhì)層，包繞型提供了更合適的瓷/粘結(jié)劑比例，通過將少量厚度的樹脂粘結(jié)劑粘結(jié)到足夠厚度的瓷材料組織面，可以降低瓷折裂的風(fēng)險(xiǎn)［8］。此外，Rucker 等［9］研究發(fā)現(xiàn)切端包繞型的存留率比開窗型的存留率更長。但是相比開窗型牙體預(yù)備，切端包繞型邊緣微滲漏更為嚴(yán)重。

3.3 薄型帽狀瓷貼面的美學(xué)設(shè)計(jì) 薄型帽狀瓷貼面表面顏色修復(fù)具有貼面的美觀效果，同時(shí)在近遠(yuǎn)中切端及觸點(diǎn)部分設(shè)計(jì)出具有符合光學(xué)色度學(xué)原理的帽狀結(jié)構(gòu)，能為恢復(fù)天然牙色彩提供制作空間，該修復(fù)體同時(shí)能很好地保證此區(qū)域的光通透性，恢復(fù)效果，使修復(fù)體更加美觀、逼真。瓷貼面確保顏色和半透性接近天然牙齒同時(shí)也滿足了固位需要，并且在最大程度地保存剩余牙體組織。本研究中瓷貼面修復(fù)涉及了切端、鄰面區(qū)和腭側(cè)部分，是替代前牙全冠修復(fù)的一種選擇。研究中，僅1 例患者對美觀不滿意，顏色和色澤表示不接受。主要是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)中采用IPS-Empress 全瓷制作薄型瓷貼面，其厚度為0.5mm。而Vichi 等［10］研究表明，當(dāng)IPS-Empress 全瓷厚度超過2 mm 時(shí)，其不同顏色基底變化表現(xiàn)的最終美學(xué)效果不受影響。

3.4 薄型帽狀瓷貼面的粘接及注意事項(xiàng) 粘接時(shí)應(yīng)嚴(yán)格隔濕，防止水汽影響粘接效果。粘接材料在瓷貼面組織面內(nèi)應(yīng)涂布均勻，不能混有空氣氣泡，否則會影響修復(fù)顏色和影響固位力。多余的樹脂材料在光固化前用小棉球擦干凈。避免污染修復(fù)體唇面，影響修復(fù)體表面光潔度。粘接后用光固化拋光針仔細(xì)修整邊沿多余的粘接樹脂。全瓷粘結(jié)材料的更新?lián)Q代，以及應(yīng)用磷酸處理牙釉質(zhì)等方法使得貼面黏結(jié)的強(qiáng)度有很大提高，有學(xué)者［11］模擬研究了瓷貼面使用光固化和雙固化兩種粘接劑后，顏色幾乎沒有差異。盡管最新一代的樹脂粘結(jié)系統(tǒng)很有前景，但是全瓷與牙釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度比全瓷與樹脂的粘接強(qiáng)度好，貼面與預(yù)備牙齒間的粘接強(qiáng)度越好，牙釉質(zhì)-全瓷復(fù)合系統(tǒng)的應(yīng)力分布就越好［12］。

綜上所述，薄型帽狀瓷貼面是一種全新的修復(fù)前牙間隙、變色、切角缺損的方法，該方法設(shè)計(jì)介于瓷貼面與全冠修復(fù)之間。具有磨牙少、顏色美觀、生物相容性好、耐磨而且不容易著色，很容易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。近年來隨著粘結(jié)修復(fù)材料的更新以及不斷完善，應(yīng)用薄型帽狀瓷貼面的適應(yīng)證也擴(kuò)大，可用于中度以上的前牙間隙以及牙體缺損的美容修復(fù)。但此種方法的遠(yuǎn)期效果需要做長期觀察。臨床中一定要掌握瓷貼面修復(fù)適應(yīng)證，嚴(yán)格選擇病例，規(guī)范粘結(jié)操作過程，注意咬合關(guān)系的調(diào)整，同時(shí)囑患者日常生活中維護(hù)修復(fù)體，避免咬硬物，才能獲得最終的美學(xué)修復(fù)效果。

［1］陳覺清，許家鏘，鄒康元.烤瓷貼面修復(fù)前牙問隙臨床效果評價(jià)［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(10):7-8.

［2］Peumans M，Van Meerbeek B，Lambrechts P，et al.Review Porcelain veneers:a review of the literature［J］.Dent，2000，28(3):163-177.

［3］孫娟，舒丹，羅云.Ceramage 聚合瓷貼面厚度和透射率相關(guān)性研究［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(3):59.

［4］Deniz G，Sule E. Clinical evaluation of all ceramic crowns［J］. J Prosthet Dent，2002，87(2):189-196.

［5］Peumans M，De Munck J，F(xiàn)ieuws S，et al. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers［J］.J Adhes Dent，2004，6(1):65-76.

［6］Fradeani M，Redemagni M，Corrado M. Porcelain laminate veneers:6-to 12-year clinical evaluation--a retrospective study［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，2005，25(1):9-17.

［7］Magne P，Perroud R，Hodges JS，et al.Clinical performance of noveldesign porcelain veneers for the recovery of coronal volume and length［J］. Int J Periodontics Restorative Dent，2000，20(5):440-457.

［8］Castelnuovo J，Tjan AH，Phillips K，et al.Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations［J］. J Prosthet Dent，2000，83(2):171-180.

［9］Rucker LM，Richter W，MacEntee M，et al. Porcelain and resin veneers clinically evaluated:2-year results［J］. J Am Dent Assoc，1990，121(5):594-596.

［10］Vichi A，F(xiàn)errari M，Davidson CL. Influence of ceramic and cement thickness on the masking of various types of opaque posts［J］. J Prosthet Dent，2000，83:412-417.

［11］Oztürk E，Chiang YC，Co gun E，et al. Effect of resin shades on opacity of ceramic veneers and polymerization efficiency through ceramics［J］.J Dent，2013，41(Suppl 5):8-14.

［12］Della Bona A.Bonding to Ceramics:Scientific Evidences for Clinical Dentistry［M］.Sāo Paulo:Artes Médicas，2009.