持續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合癥的臨床觀察

彭懷力 陳 玲 曹 楓 陳榮琳 歐壽六

多器官功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)指的是外科手術(shù)、嚴(yán)重感染、重度創(chuàng)傷及病理產(chǎn)科、休克等嚴(yán)重原發(fā)疾病發(fā)生24 h 后，兩個(gè)或兩個(gè)以上組織器官同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙的一系列臨床綜合癥，是急危重癥患者的死因之一［1］。MODS 早期出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥，這是一種多見的臨床綜合癥，發(fā)生機(jī)制在于機(jī)體對(duì)某些致病因素的過度反應(yīng)。臨床上通常采用消除炎性介質(zhì)從而阻斷炎性反應(yīng)的方法進(jìn)行治療，但效果均不理想，以致MODS 的死亡率一直居高不下。隨著持續(xù)性血液凈化技術(shù)(continuous blood purification，CBP)的不斷發(fā)展，CBP 越來越多地應(yīng)用于治療多器官功能障礙綜合癥，在清除代謝廢物和多余的水分的同時(shí)還幫助清除炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫功能［2］。我院自2010 年1 月～2013 年12 月間收治MODS 患者98例，進(jìn)行CBP 治療，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010 年1 月～2013 年12 月間收治MODS 患者98 例，男62 例，女36 例;年齡18 ～72 歲，平均(45.9 ±15.4)歲。原發(fā)病:24 例多發(fā)性外傷、15 例肝功能衰竭、20 例急性腎功能衰竭、19 例重癥急性胰腺炎、20 例急性彌漫性腹膜炎。根據(jù)具體病情和原發(fā)疾病的不同采取適宜的CBP 模式:血液濾過透析(continuous venovenous hemofiltration，CVVH/CVVHD 組)模式清除炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，血液灌流聯(lián)合血液濾過(HP +CVVH/CVVHD 組)模式去除多余液體及炎癥介質(zhì)，高容量血液濾過(high volume hemofitration，HVHF 組)主要是去除大量小分子溶質(zhì)。經(jīng)患者及家屬知情同意，醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，本組多發(fā)傷和急性腎功能衰竭患者(44 例)采取血液濾過透析為血液濾過透析組，其中男26 例、女18 例，平均年齡(45.7 ±13.5)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分(20.24 ±4.25)分;重癥急性胰腺炎和急性彌漫性腹膜炎患者(39 例)采取高容量血液濾過為血液灌流聯(lián)合血液濾過組，其中男26 例、女13例，平均年齡(46.0 ±15.5)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分(19.65 ±3.78)分;肝功能衰竭患者(15 例)采取血液灌流聯(lián)合血液濾過透析為高容量血液濾過組，其中男10 例、女5 例，平均年齡(45.9 ±16.1)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分(20.12 ±4.17)分;三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］

所有患者入院后完善相關(guān)檢查，確診MODS 并接受CBP治療。采用Diapact 多功能血液凈化機(jī);透析液采用枸櫞酸碳酸氫鹽，透析液的流量為每分鐘500 ml，透析血流量為每分鐘200 ～250 ml，AV600 血濾器(聚砜膜，膜面積1.3 ～2.0 m2);F6 透析器(聚砜膜，濾膜面積1.3 ～2.0 m2);PES 高通量透析器(聚醚砜膜，膜面積1.3 ～2.0 m2);吸附器為HA 230 或HA330 一次性使用無菌血液灌流器(HA 中性大孔樹脂罐)。置換液由上海長(zhǎng)富生物制品有限公司生產(chǎn)，或根據(jù)病情依據(jù)配方自行配置。其中，血液透析器、高通量透析器和血濾器膜面積以及灌流器型號(hào)的選擇均根據(jù)患者性別和體表面積決定。

1.3 治療方式的選擇

CVVH/CVVHD 組:開始行持續(xù)性血液凈化治療時(shí)，肝素首劑5 ～10 mg，追加劑量2 ～5 mg，維持活化凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)2 倍，輸液泵輸入;肝素的使用劑量根據(jù)濾器情況和凝血情況而定。HP+CVVH/CVVHD:灌流器連接在透析器前，濃度為100 mg/L 的肝素鹽水溶液預(yù)充管路和濾器，0.9%氯化鈉溶液充分沖洗，灌流器使用頻率視患者病情和監(jiān)測(cè)結(jié)果而定。HVHF 組:溫度37℃，置換量40 ～45 ml/(kg·h)，采用前稀釋法輸入置換液，每次治療時(shí)間顯示在30 ～72 h。

1.4 觀察內(nèi)容

統(tǒng)計(jì)所有患者治療前后APACHE II 評(píng)分，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，抽取外周靜脈血檢測(cè)血細(xì)胞分析5 分類、凝血四項(xiàng)、血?dú)?、電解質(zhì)及肝腎功的情況;在治療開始前、治療3 h 和24 h 后檢測(cè)血液中腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL -6)和C 反應(yīng)蛋白(CRP)的指標(biāo)。所采集的標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，以每分鐘5 000 轉(zhuǎn)的速率進(jìn)行離心處理5 min 后，取上層血清采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)TNF-α、IL -6 和CRP 的濃度。上述三指標(biāo)的試劑盒均由廣州市安杰生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間分析用配對(duì)t 檢驗(yàn)或單因素方差分析;p ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)在SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件上進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分

三組患者治療后APACHEⅡ評(píng)分均有顯著低于治療前(p ＜0.05)，高容量血液濾過組下降得更明顯(p ＜0.05)。

表1 三組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分

2.2 CBP 治療不同時(shí)間段生命體征及生化檢測(cè)指標(biāo)情況

治療前三組病例在血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓和心率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)，治療后上述三個(gè)指標(biāo)有不同程度的改善。三組患者在進(jìn)行治療后，各指標(biāo)有所升高，得到一定改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05);血肌酐和總膽紅素的水平也逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。見表2。治療前三組患者在TNF-α、IL-6、CRP 方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)。血液濾過透析組患者三項(xiàng)指標(biāo)在治療前后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)。血液灌流聯(lián)合血液濾過組患者三項(xiàng)指標(biāo)在治療3h 后有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05);但在24 h 后指標(biāo)有所回升，與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)。高容量血液濾過組在治療開始后三個(gè)指標(biāo)呈逐漸下降的趨勢(shì)，3 h 與治療前相比、24 h 與3 h 相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。見表3。

表2 CBP治療不同時(shí)間段生命體征及生化檢測(cè)指標(biāo)情況比較

表3 MODS 患者CBP 治療前、3 h、24 h 后血生化檢測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

MODS 病理機(jī)制主要是細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)參與下的炎癥反應(yīng)，當(dāng)這種炎癥反應(yīng)處于失控狀態(tài)時(shí)，即可發(fā)生MODS;與炎癥因子的過多分泌有關(guān)，同時(shí)機(jī)體抗炎介質(zhì)或炎癥抑制因子存在異常。當(dāng)機(jī)體炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，可以出現(xiàn)“全身炎癥反應(yīng)綜合癥”，誘導(dǎo)機(jī)體過度激烈的反應(yīng)外界刺激而損傷自身細(xì)胞，引起MODS;相反，抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，機(jī)體對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍，易于發(fā)生感染，從而導(dǎo)致膿毒癥/MODS。因此，無論炎癥反應(yīng)處于何種狀態(tài)，都造成了機(jī)體炎癥反應(yīng)處于失調(diào)狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境處于失衡狀態(tài)，而這可能是引發(fā)MODS的最根本的因素之一［4］?；趯?duì)MODS 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)師傾向于運(yùn)用體外治療的方法，通過清除炎性因子和內(nèi)毒素，緩解炎性反應(yīng)，從而阻止MODS 的發(fā)生［5］。

CBP 是持續(xù)性、緩慢清除多余水分、溶質(zhì)的所有治療方法的總稱［6］。CBP 最早應(yīng)用于臨床是由于重度腎功能障礙治療的需要，隨著MODS、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等疾病的治療需要及CBP 技術(shù)的進(jìn)展，CBP 技術(shù)也常常用于非腎性危急重癥疾病的治療。有些學(xué)者提出，CBP 是急癥監(jiān)護(hù)室(ICU)繼呼吸機(jī)和營(yíng)養(yǎng)支持治療之后的第三大治療手段。CBP 治療MODS主要是通過彌散、吸附或?qū)α髯饔贸ゼ?xì)胞因子和炎性介質(zhì)，排除代謝毒物、調(diào)節(jié)血管活性因子，減輕組織水腫，維持機(jī)體酸堿和電解質(zhì)平衡，促進(jìn)組織供氧等方式進(jìn)行的。CBP作為一種快速有效的治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床搶救工作，通過清除體內(nèi)的炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，維持酸堿及電解質(zhì)的平衡，從而改善微循環(huán)、維持生命體征的穩(wěn)定［7］。無論MODS 患者處于免疫激活狀態(tài)或者免疫抑制階段，CBP 均有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用。且早期應(yīng)用CBP 比晚期應(yīng)用的效果明顯要好，原因可能在于早期凈化血液阻止了炎性因子“瀑布效應(yīng)”的產(chǎn)生，避免了次級(jí)趨化因子的產(chǎn)生。但CBP 技術(shù)在改善病情的同時(shí)，高容量的連續(xù)靜脈-靜脈濾過模式也有可能破壞機(jī)體炎癥-抗炎系統(tǒng)的平衡狀態(tài)［8］。已有充分證據(jù)顯示CVVH 治療無效;而血漿置換、高容量血液濾過(HVHF)或配對(duì)血漿濾過吸附(CPFA)顯示了更有前景。

MODS 患者存在免疫內(nèi)環(huán)境紊亂，早期存在過度分泌功能(炎癥反應(yīng))，以后免疫反應(yīng)低下，HVHF 能明顯改善此種失?，F(xiàn)象，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)。HVHF 治療MODS 患者的療效與機(jī)制與病程早晚有關(guān)，早期呈現(xiàn)免疫過度激化，循環(huán)中炎性因子明顯升高者，HVHF 的清除效果可使病情改善，而在病程后期，免疫細(xì)胞呈低反應(yīng)狀態(tài)，HVHF 的作用使免疫抑制狀態(tài)得到改善(單核細(xì)胞的抗原提呈功能上升)，此時(shí)療效的機(jī)制已不僅僅是“清除細(xì)胞因子效應(yīng)”，而是調(diào)節(jié)MODS 的免疫功能失常［9-11］。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，HVHF 能糾正內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。HVHF 能削弱初始腫瘤壞死因子高峰，預(yù)防MODS 相關(guān)的免疫麻痹狀態(tài)，削弱單核細(xì)胞表面蛋白因子表達(dá)的抑制狀態(tài)，改善多形核細(xì)胞的呼吸爆炸和吞噬能力，減輕細(xì)菌腸內(nèi)移位和內(nèi)毒素血癥［12］。本組高容量血液透析組24 h 時(shí)的炎性因子指標(biāo)較3h 時(shí)下降得更為明顯，說明早期的清除效果提高了機(jī)體的免疫功能，CBP 和免疫機(jī)能同時(shí)發(fā)揮作用，炎性因子清除作用更為明顯。

由于絕大多數(shù)炎癥因子的相對(duì)分子質(zhì)量為6 000 ～60 000。而且由于炎癥介質(zhì)與蛋白結(jié)合或以多聚體形式存在于血液中，相對(duì)分子質(zhì)量較大，甚至超過濾過膜孔徑，因此吸附成為炎癥介質(zhì)主要的清除方式［13-16］。血液灌流聯(lián)合血液濾過組治療24 h 后，炎性因子水平又開始恢復(fù)，提示炎性介質(zhì)可能以一種多聚體的形式存在，無法透過濾過膜，說明灌流器的吸附作用也有一定限度。

總之，經(jīng)過CBP 治療后，患者的生命體征情況明顯好轉(zhuǎn)、肌酐和總膽紅素指標(biāo)明顯下降，提示CBP 促進(jìn)了機(jī)體生命體征的穩(wěn)定、排除了一些有害的代謝產(chǎn)物。接受CBP 治療后，患者炎性介質(zhì)的水平都有一定程度的降低，說明CBP 可以清除一定量的炎性介質(zhì);但CBP 的各種模式各有利弊，需要臨床醫(yī)生掌握三種模式的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)癥，以便更好的挽救患者的生命。

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