河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院2009—2013年大腸埃希菌耐藥分析及對(duì)策

趙智峰，于 麗（河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院藥學(xué)部，河南三門峽 472000）

據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，革蘭陰性菌是醫(yī)院細(xì)菌感染的主要致病菌［1］。隨著抗菌藥物日趨廣泛地使用，不合理使用、甚至濫用抗菌藥物的現(xiàn)象越來越多，導(dǎo)致越來越多的多重耐藥菌產(chǎn)生。大腸埃希菌是醫(yī)院細(xì)菌感染性疾病的常見病原菌之一，隨著頭孢菌素的大量使用，多重耐藥的大腸埃希菌日漸增多，為臨床治療該類感染性疾病增加了難度。筆者對(duì)2009—2013 年河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院”）分離的1 518 株大腸埃希菌的耐藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析，并提出應(yīng)對(duì)措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2009—2013年我院檢驗(yàn)科分離自痰液、尿液、分泌物、血液等標(biāo)本的1 518株大腸埃希菌的藥敏報(bào)告。

1.2 方法

利用Excel 對(duì)1 518 株大腸埃希菌的耐藥情況進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

1 518 株大腸埃希菌對(duì)我院臨床常用的22 種抗菌藥物的耐藥率見表1（表中“-”表示未測(cè)定）。由表1可見，5年間，大腸埃希菌的分離株數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。

3 討論

3.1 常用抗菌藥物的耐藥情況及應(yīng)用建議

表1 結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率均在70%以上；對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、替卡西林/克拉維酸鉀的耐藥率有下降趨勢(shì)；對(duì)哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦一直保持較低的耐藥率，但有上升的趨勢(shì)，尤其是對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率在2013 年高達(dá)35.97%。這與臨床無指征濫用抗菌藥物有關(guān)，如急診外傷、上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎、心臟清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物等均選用頭孢哌酮/舒巴坦。另外，回顧我院2013 年抗菌藥物每月使用量排名，頭孢哌酮/舒巴坦均排在前3位，使用量大與其耐藥率的上升也有一定關(guān)系。大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率較高，這與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌的檢出率呈上升趨勢(shì)有正相關(guān)性［2］。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制ESBL，故哌拉西林/他唑巴坦與頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)其保持較低的耐藥率；而同為含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸鉀耐藥率在50%以上，這可能與藥物本身的內(nèi)在活性有關(guān)［3］。

表1 2009-2013年大腸埃希菌對(duì)22種抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 1 Antimicrobial resistance rates of E. coli to 22 antibiotics during 2009-2013（%）

環(huán)丙沙星與左氧氟沙星的耐藥率沒有明顯的變化，一直在70%～80%之間徘徊。喹諾酮類藥物的廣泛使用以及質(zhì)粒介導(dǎo)的喹諾酮類耐藥是大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類保持較高耐藥率的主要原因［4］。

氨基糖苷類的耐藥機(jī)制主要是細(xì)菌體內(nèi)產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶基因和16SrRNA 甲基化基因［5］。從我院的耐藥數(shù)據(jù)來看，阿米卡星的耐藥率保持在較低水平，尤其是近年，阿米卡星的耐藥率維持在10%左右。這是由于氨基糖苷類抗菌藥物嚴(yán)重的耳毒性與腎毒性等不良反應(yīng)限制了其臨床使用，因此其對(duì)大腸埃希菌的敏感性得以維持。

蒯守剛等［6］認(rèn)為，碳青霉烯酶KPC-2是泛耐藥大腸埃希菌介導(dǎo)對(duì)碳青霉烯類耐藥的主要原因，國(guó)內(nèi)也有多例耐碳青霉烯類的大腸埃希菌出現(xiàn)［7-8］。我院2012年第二季度出現(xiàn)2株耐美羅培南大腸埃希菌，2013年第四季度出現(xiàn)1株耐亞胺培南的大腸埃希菌。

阿奇霉素耐藥率有上升趨勢(shì)，近3 年基本維持在58%左右；呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌保持較低的耐藥率，其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)決定了其主要應(yīng)用于泌尿系感染；氨曲南2012 年只做了2 株藥敏試驗(yàn)，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而從2011、2013年的數(shù)據(jù)來看，氨曲南的耐藥率達(dá)到了100%。

上述信息提示：氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南等8 種抗菌藥物，已經(jīng)不適宜在單純大腸埃希菌感染患者中使用；阿莫西林/克拉維酸鉀、阿奇霉素、替卡西林/克拉維酸鉀、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、頭孢他啶等6 種抗菌藥物，在臨床治療大腸埃希菌感染患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果或臨床療效觀察，確認(rèn)療效顯著時(shí)方可使用；應(yīng)警示臨床醫(yī)師，頭孢哌酮/舒巴坦不能作為大腸埃希菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)用藥，使用中應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證用藥，避免超適應(yīng)證使用或清潔手術(shù)的預(yù)防使用。

3.2 大腸埃希菌感染的治療和監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

大腸埃希菌是人和動(dòng)物腸道內(nèi)的正常棲息菌，其在腸道內(nèi)不具有致病性，是醫(yī)院獲得性感染的第一大致病菌［9］。侵入性的操作、患者抵抗力差，是大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素。其一旦離開腸道進(jìn)入其他部位就會(huì)引起相應(yīng)部位感染，因此醫(yī)院感染科應(yīng)做好手衛(wèi)生及醫(yī)療消毒、防護(hù)的宣傳與督導(dǎo)，減少侵入性操作，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，是防止大腸埃希菌耐藥的有效措施［10］。

對(duì)于大腸埃希菌感染患者，應(yīng)在使用抗菌藥物前留取細(xì)菌樣本做藥敏試驗(yàn)，明確是否為產(chǎn)ESBL 的大腸埃希菌，并結(jié)合藥敏結(jié)果及臨床實(shí)際情況合理選用抗菌藥物。對(duì)于產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌可考慮聯(lián)合用藥，如頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合阿米卡星或哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星，足量足療程使用，必要時(shí)可應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物。

細(xì)菌室應(yīng)做好與臨床各科室的溝通工作，提升臨床科室病原菌的送檢率與合格率，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地收集并整理細(xì)菌耐藥、藥敏信息，為臨床合理使用抗菌藥物提供有力證據(jù)。藥師應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師之間的溝通，充分利用醫(yī)院便利的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加強(qiáng)合理用藥的宣傳、教育，為臨床醫(yī)師提供完整的用藥信息及咨詢服務(wù)。藥劑科、感染科、細(xì)菌室應(yīng)聯(lián)合建立并完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，做好抗菌藥物耐藥預(yù)警工作，協(xié)助臨床醫(yī)師合理選擇、使用抗菌藥物。

綜上所述，細(xì)菌耐藥是一個(gè)世界性的難題，需通過自上而下的政策導(dǎo)向，醫(yī)院各相關(guān)部門的通力合作，并經(jīng)過不斷學(xué)習(xí)、更新知識(shí)，合理使用現(xiàn)有的抗菌藥物，才能減少和延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

［1］ 肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.

［2］ 蔡茵萍.2007 年至2011 年大腸埃希菌醫(yī)院感染分布及耐藥性分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（12）：40-41.

［3］ 丁娟娟，呂曉菊，陳筱純，等.大腸埃希菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸耐藥機(jī)制的研究［J］.中國(guó)抗生素雜志，2009，34（7）：437-441.

［4］ 畢超，蔣崗，余廣超，等.質(zhì)粒介導(dǎo)的大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥機(jī)制的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（18）：3755-3758.

［5］ 黃東標(biāo)，周茂亮，李嫦珍，等.大腸埃希菌氨基糖苷類藥物獲得性耐藥機(jī)制探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2011，21（4）：796-798.

［6］ 蒯守剛，邵海楓，王衛(wèi)萍，等.耐碳青霉烯類大腸埃希菌分子流行病學(xué)機(jī)制研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（1）：14-16.

［7］ 黃蕓菲，裘莉佩，常燕子，等.耐亞胺培南革蘭陰性桿菌的變遷與臨床分布［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（1）：168-169.

［8］ 閆麗娜，吳曉松，黃珈雯，等.我院2012年10月—2013年3 月革蘭陰性桿菌產(chǎn)ESBLs 和AmpC 酶檢測(cè)及耐藥性分析［J］.中國(guó)藥房，2014，25（10）：896-898.

［9］ 吳水英.2011年醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（5）：1137-1138.

［10］ 向蓉，楊新懷，隋洪，等.社區(qū)感染和醫(yī)院感染大腸埃希菌耐藥性分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（22）：139-141.