絨毛膜癌導(dǎo)致肺栓塞1例

黃 艷 梁小梅 王紅陽(yáng)

患者女性，23歲，右側(cè)刺激性胸痛2個(gè)月，經(jīng)外院診治無(wú)效，于2004年3月16日入本院診治?；颊?年前流產(chǎn)1次，既往月經(jīng)無(wú)規(guī)律，無(wú)閉經(jīng)史。查體：右側(cè)腋下叩略濁音，呼吸音較對(duì)側(cè)弱，查痰涂片提示革蘭氏陽(yáng)性雙球菌（+++）、霉菌菌絲（+++）、霉菌孢子（+）、痰抗酸染色（-）。胸部X線(xiàn)片提示多發(fā)斑片狀高密度影，考慮右側(cè)霉菌性肺炎，給予抗感染治療1周后復(fù)查胸部CT，肺部炎癥較前好轉(zhuǎn)，患者自動(dòng)出院。5月6日患者因呼吸困難1周，咳血3 d入院。胸部肺動(dòng)脈造影（CTPA）提示肺栓塞（圖1），雙上、下肢靜脈彩超均未見(jiàn)異常。診斷為肺栓塞，予注射肝素和口服華法令溶栓治療后癥狀明顯緩解。5月10日轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，血清HCG 360 000 mIU/mL。心臟彩超：肺動(dòng)脈輕度高壓，輕度三尖瓣關(guān)閉不全。子宮彩超：子宮肌層回聲欠均勻，前壁見(jiàn)一高回聲團(tuán)塊，邊界不清，無(wú)包膜，約3.2 cm×4.0 cm×4.3cm，彩色多譜勒血流圖（CDFI）顯示豐富的血流信號(hào)。最終診斷為肺栓塞，肺動(dòng)脈輕度高壓，絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移。在口服溶栓藥物的同時(shí)，系統(tǒng)化療3個(gè)療程，化療方案為5-Fu+KSM，HCG降至38.5 mIU/mL。HCG降至正常后鞏固2個(gè)療程化療后停藥。隨訪(fǎng)至今，患者痊愈。

圖1 胸部CTPAFigure1 CTPA scan of the thorax

小結(jié)絨毛膜癌引起的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）臨床上很少見(jiàn)。絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，Tidy等［1］報(bào)道只有50%～60%的產(chǎn)后絨毛膜癌患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)在婦科系統(tǒng)，最常見(jiàn)的癥狀有呼吸困難，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腹痛。本例患者主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的癥狀，容易忽略絨毛膜癌的診斷。癌癥引起的肺栓塞，栓子的性質(zhì)可以是血栓或者癌栓。本例患者可能同時(shí)存在癌性栓塞及血性栓塞，經(jīng)溶栓治療后，癌栓雖存在而血栓降解，所以患者癥狀能緩解，但病情反復(fù)。育齡期的女性患者存在疑難的肺栓塞或肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)考慮絨毛膜癌的可能性。

本例患者在胸部X線(xiàn)片上表現(xiàn)為片狀的高密度影，與肺結(jié)核及非典型性肺炎難以鑒別。CTPA為一種新的PE診斷方法，是常用的PE確診手段之一，但無(wú)法判斷栓子的來(lái)源，再加上癌性栓塞不常見(jiàn)，極易漏診。PET/CT通過(guò)顯示氟脫氧葡萄糖的高攝取率來(lái)判斷病變組織的來(lái)源，對(duì)于鑒別癌栓非常敏感［2］。對(duì)于組織學(xué)診斷困難的患者來(lái)說(shuō)，β-HCG是診斷絨毛膜癌的最重要手段，高水平的β-HCG是診斷絨毛膜癌的可靠指標(biāo)［3］。

化療在治療絨毛膜癌有較好的療效。絨毛膜癌患者經(jīng)化療后，預(yù)后能被扭轉(zhuǎn)，甚至在晚期階段［2-3］，5年生存率為86%［3］。繼發(fā)于正常妊娠的絨毛膜癌的預(yù)后較差，常需要聯(lián)合化療［1］。絨毛膜癌的總的治療原則是化療為主，手術(shù)、放療為輔，在依據(jù)WHO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)及FIGO分期的基礎(chǔ)上，實(shí)行分層次或個(gè)體化治療。癌性肺栓塞的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可參考肺血栓栓塞的治療方案。

1 Tidy JA,Rustin GJ,Newlands ES,et al.Presentation and management of choriocarcinoma after nonmolar pregnancy[J].Br J Obstet Gynaecol,1995,102(9):715-719.

2 Ma L,Zhu Y,Sun H,et al.A lesson from rare cause of pulmonary embolism[J].Respir Care,2013,58(11):149-152.

3 Fekih LE,Hela H,Fenniche S,et al.Pulmonary metastases revealing choriocarcinoma[J].Tunisie Med,2010,88(1):49-51.