慢性粒細(xì)胞白血病額外染色體異常在加速期和急變期的意義

孫 川 李 倩 林 穎 張亞文 王 偉

慢性粒細(xì)胞白血病的年發(fā)病率(1～1．5)/10萬，各年齡均可發(fā)病，中位年齡組50～60歲。該病是以粒系增生為特征，伴有特征性Ph染色體的骨髓增殖性疾病，PH染色體是9號(hào)和22號(hào)染色體發(fā)生斷裂，位于9q34的ABL基因和22q11的BCR基因交互易位，形成BCR/ABL融合基因。產(chǎn)生具有酪氨酸激酶活性的P210蛋白，使信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑異常激活，MYC和BCL2轉(zhuǎn)錄增加，使造血干細(xì)胞增殖失控，凋亡受阻，發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。推測(cè)惡變發(fā)生在多能干細(xì)胞階段。疾病呈多步進(jìn)展，分3個(gè)階段:慢性期、加速期和急變期。臨床和實(shí)驗(yàn)室特征隨疾病的進(jìn)展而變化。對(duì)筆者醫(yī)院2007年1月～2012年10月用R顯帶的63例CML患者進(jìn)行回顧性分析，旨在分析染色體變化與CML加速或急變的關(guān)系。

對(duì)象與方法

1．對(duì)象:63例CML患者為2007年1月～2012年10月筆者醫(yī)院門診或住院患者，對(duì)所有病例進(jìn)行跟蹤觀察至2013年1月。其中男性39例，患者中位年齡43歲(18～80歲)。女性24例，患者中位年齡41歲(22～85歲)。男女性別比例1．6∶1。CML診斷和分期參照張之南《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］第 3 版。

2．方法 :染色體核型分析:染色體檢查共做93次，42例僅做1次檢查，24例分別做了2～7次檢查。全部病例均采用骨髓細(xì)胞培養(yǎng)法24～48h，不加刺激劑，采用熱變性吉姆薩R顯帶法。每例標(biāo)本分析20個(gè)分裂相。核型異常按照《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制2005》加以描述。

結(jié) 果

63例CML患者中，Ph陰性但BCR/ABL陽性 2例 (3．2%)。Ph染色體陽性61例(96．8%)，其中10例為非典型Ph染色體易位，51例為典型Ph易位，即t(9;22)(q34;q11)。

2例Ph染色體陰性BCR/ABL陽性CML患者，經(jīng)格列衛(wèi)治療后，1例21個(gè)月出現(xiàn)+8，出現(xiàn)異常核型之后9個(gè)月，核型恢復(fù)正常。1例11年后出現(xiàn)+18，+20核型，出現(xiàn)異常核型之后1年，核型恢復(fù)正常。整個(gè)治療過程中，骨髓原始細(xì)胞比例均未出現(xiàn)過異常。

10例以非典型Ph染色體易位為首發(fā)表現(xiàn)的CML患者，變異易位1例，伴有其他染色體平衡易位的4例，結(jié)構(gòu)畸變2例，伴有超二倍體核型1例，雙Ph 1例，－Y 1例。1例首診為加速期(原始細(xì)胞增高＞10%且＜20%)，4例在1年內(nèi)進(jìn)入加速期或急變期(表1)。

51例典型Ph染色體易位的患者中，5例形態(tài)學(xué)上進(jìn)入加速期或急變期，遺傳學(xué)無額外染色體改變，6例遺傳學(xué)出現(xiàn)額外染色體異常的同時(shí)或之后半年內(nèi)出現(xiàn)加速、急變(表2)。在仍然處于慢性期的40例患者中，有1例經(jīng)格列衛(wèi)治療的第9個(gè)月遺傳學(xué)完全緩解，第29個(gè)月出現(xiàn)－Y核型，第41個(gè)月后，核型恢復(fù)正常。其余患者未觀察到額外染色體出現(xiàn)。

表1 以非典型Ph染色體易位為首發(fā)表現(xiàn)的10例CML患者染色體核型及進(jìn)入加速期或急變期的時(shí)間

表2 以典型PH染色體易位為首發(fā)表現(xiàn)的51例CML患者中發(fā)生加速或急變的11例CML患者的核型變化及時(shí)間

討 論

慢性粒細(xì)胞白血病是一個(gè)自然地多步發(fā)病過程，慢性階段通常以典型t(9;22)和復(fù)雜的變異易位為唯一的核型異常，CML急性變患者中，60% ～80%出現(xiàn)額外染色體異常，預(yù)示疾病可能進(jìn)展［2］。在治療過程中任一階段遺傳學(xué)變化，為預(yù)后分析提供有用信息。

經(jīng)典的t(9;22)易位和復(fù)雜的變異易位形成BCR/ABL融合基因。部分患者有正常的核型，用FISH或RT－PCR方法可檢測(cè)到BCR/ABL陽性，是基因復(fù)雜重排的結(jié)果［3］。如本組病例中2例Ph陰性BCR/ABL陽性患者，有報(bào)道認(rèn)為是涉及9號(hào)和22號(hào)的多步過程，ABL或BCR基因斷裂，嵌入到對(duì)方形成BCR/ABL融合基因，而不是交互易位［4］。而且常常伴有BCR或ABL鄰近區(qū)域的基因丟失［5］。這2例Ph陰性患者，1例患病13年，1例3年，格列衛(wèi)治療過程中檢測(cè)到低超二倍體核型，但形態(tài)學(xué)未見異常，Ph染色體未出現(xiàn)，之后超二倍體自然消失。是格列衛(wèi)治療過程中可能出現(xiàn)的現(xiàn)象，不代表疾病進(jìn)展，也說明格列衛(wèi)對(duì)Ph陰性，BCR/ABL陽性患者治療有效。

本研究通過跟蹤觀察2～3年發(fā)現(xiàn)，首診為非典型費(fèi)城染色體的患者中，50%在1年內(nèi)即出現(xiàn)加速或急變，而首診為典型費(fèi)城染色體的患者，發(fā)生加速或急變的為21%(11/51)，提示首診出現(xiàn)額外染色體異常的患者預(yù)后不佳。在表1的10例非典型Ph染色體患者中，5例患者跟蹤2～3年未出現(xiàn)加速或急變，額外染色體涉及1q，－Y，核型，在加速或急變的5例中，額外染色體涉及雙Ph染色體(初診加速)、7q31、5q31以及+8、+19、+21。11例具有典型Ph染色體出現(xiàn)加速或急變患者中，出現(xiàn)雙Ph染色體和亞二倍體伴5q－的兩例患者，病情兇險(xiǎn)，生存期短。有報(bào)道認(rèn)為7q31、5q31缺失在CML中不常見，代表疾病的克隆性進(jìn)展。16例加速或急變患者中，染色體異常涉及數(shù)目的1例，結(jié)構(gòu)異常4例，結(jié)構(gòu)異常伴數(shù)目異常6例。11例急變的患者，急淋變7變，急髓變4例。有研究認(rèn)為CML急淋變生存期短于急髓變［6］。這11例急變患者病情及治療情況和核型密切相關(guān)，不論急淋變或急髓變患者，只要伴有雙Ph、亞二倍體患者，發(fā)病迅速、進(jìn)展快、治療效果差。CML的額外染色體異常類型，常見的為 +8(占額外異常的34%)，+Ph(30%)，i(17q)(25%)，+19(13%)，－Y(8%)，+21(7%)，+17(5%)，單體 7(5%)，急髓變常發(fā)生i(17q)及P53突變，急淋變常出現(xiàn)單體7及亞二倍體，CML患者額外遺傳學(xué)進(jìn)展和慢性期治療及藥物選擇密切相關(guān)，因此不確定因素較大［7］。2% ～10%的CML患者發(fā)生變異易位，和典型Ph易位相比，衍生9號(hào)染色體缺失易見，生存期縮短［8］。筆者觀察到的1例變異易位患者，也發(fā)生了急變，預(yù)后差，與此觀點(diǎn)相符。

CML患者生存期從幾個(gè)月到十幾年不等，關(guān)于發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為BCR/ABL陽性的CML患者有多種類型的基因不穩(wěn)定性，如假二倍體，染色體數(shù)量改變，DNA缺失、嵌入等，導(dǎo)致了Ph染色體以外的染色體改變，關(guān)于這些基因的變化是BCR/ABL基因引起，還是先于BCR/ABL基因發(fā)生呢?目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為基因不穩(wěn)定性在異常造血干細(xì)胞克隆內(nèi)先于Ph染色體發(fā)生，同時(shí)認(rèn)為BCR/ABL基因促進(jìn)了遺傳不穩(wěn)定性［9，10］。

1 張之南，沈悌．血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．3版，北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2007

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