結(jié)直腸顆粒細胞瘤7例臨床病理分析

魏建國 趙 芳 孫愛靜

顆粒細胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一種少見的軟組織腫瘤，曾被稱為顆粒型肌母細胞瘤，但經(jīng)免疫組化及電鏡研究，目前多數(shù)認為其來自神經(jīng)鞘Schwann細胞［1］。GCT最常好發(fā)于舌，其次為皮膚、皮下組織及食管等部位。檢索關(guān)鍵詞為結(jié)腸、直腸或消化道及顆粒細胞瘤，在萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中檢索，經(jīng)仔細閱讀全文并認真篩選后，發(fā)生在結(jié)直腸的GCT文獻中共有5例報道。近年來隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及，有關(guān)該病的報道也日漸增多［2］。但由于發(fā)生在結(jié)直腸的GCT發(fā)生率較低，臨床和病理醫(yī)師對其認識都比較局限，因此本文總結(jié)筆者收集的7例發(fā)生在結(jié)直腸的GCT的臨床病理特征，并結(jié)合相關(guān)文獻復習，進一步分析其診斷與鑒別診斷的要點。

資料與方法

收集浙江省紹興市人民醫(yī)院從2006年1月～2013年2月病理科診斷的7例發(fā)生在結(jié)直腸的GCT(結(jié)腸2例，直腸5例)，患者年齡36～57歲，平均年齡42歲，其中男性患者2例，女性患者5例，男女性之比為2∶5，1例升結(jié)腸GCT患者主訴大便次數(shù)增多2個月;1例乙狀結(jié)腸GCT患者主訴腹部間斷性疼痛5個月;2例直腸GCT患者均表現(xiàn)為不同程度的腹部不適;3例直腸GCT患者表現(xiàn)為肛門墜脹或便中帶血。7例均行內(nèi)鏡下腫物切除。

手術(shù)切除標本均用10%中性甲醛溶液固定，脫水、透明，石蠟包埋，4μm厚切片，行常規(guī)HE染色，光鏡下觀察并行免疫組化標記檢測(EnVision法)，即用型單克隆抗體細胞角蛋白(CK)、上皮細胞膜抗原(EMA)、波形蛋白(vimentin)、平滑肌特異性肌動蛋白(SMA)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、嗜鉻素(CgA)、多肽抗原(CD68)、CD34、S－100、Dog－1、CD117 等試劑均購自福州邁新公司。

結(jié) 果

7例患者均行腸鏡檢查，其中4例表現(xiàn)為黏膜下寬基息肉樣隆起，3例表現(xiàn)為黏膜下微隆起，黏膜面呈淡黃色。直徑0．6～1．7cm，7例患者均行內(nèi)鏡下切除，4例行圈套切除，3例行部分黏膜+腫瘤切除術(shù)。大體檢查:腫物呈半球形或者橢圓形，直徑0．8～2．0cm，平均1．5cm，黏膜面均較光滑，切面灰白淡黃，質(zhì)地中等，未見包膜。7例GCT的鏡下形態(tài)大致相同，腫瘤無包膜，位于消化道黏膜下(圖1A)，部分區(qū)域瘤細胞排列成巢狀，由纖維性間質(zhì)圍繞，似器官樣結(jié)構(gòu)(圖1B)，部分區(qū)域瘤細胞排列成片狀，其中穿插多少不等的纖維性間質(zhì)(圖1C)。瘤細胞核小，卵圓形或胖梭型，居于細胞中央，可見核仁。胞質(zhì)豐富，呈嗜伊紅染細顆粒狀(圖1D)。瘤細胞無異型性，未見核分裂象及壞死。免疫組織化學結(jié)果顯示，S－100(圖2A)、多肽抗原(CD68)(圖2B)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、波形蛋白(vimentin)均(+)，其余CD117、DOG －1、CD34、平滑肌肌動蛋白(SMA)、嗜鉻素(CgA)、上皮細胞膜抗原(EMA)及細胞角蛋白(CK)均(－)。病理診斷均為顆粒細胞瘤(GCT)。

圖1 腫瘤的HE形態(tài)學特征

圖2 腫瘤的免疫表型特點(EnVision法)

討 論

GCT由Abrikossof在1926年首次報道，可發(fā)生在全身各個部位，好發(fā)于舌，其次為皮膚、皮下組織及食管等部位，下消化道發(fā)生的GCT常發(fā)生在右半結(jié)腸、直腸和肛管等部位，此瘤任何年齡均可發(fā)病，30～60歲多見，好發(fā)于女性，男女性發(fā)生率之比約為1∶3［3］。由于結(jié)直腸的GCT發(fā)生率較低，因此筆者總結(jié)分析了7例發(fā)生在結(jié)直腸的GCT的臨床病理特點、診斷和鑒別診斷、治療及預后，并結(jié)合文獻復習來提高臨床和病理醫(yī)師對結(jié)直腸GCT的全面認識。

1．臨床特點:總結(jié)國內(nèi)文獻報道的5例結(jié)直腸GCT，加上本組報道的7例共12例，可以看出結(jié)直腸GCT大多發(fā)生在40歲以上成年人，年齡36～65歲，女性患者多于男性患者(男女性比例約1∶3)。臨床上多因腹部不適或者大便習慣改變而來就診，我們診斷的7例中，其中1例升結(jié)腸GCT患者主訴大便次數(shù)增多2個月，1例乙狀結(jié)腸GCT患者主訴腹部間斷性疼痛5個月，2例直腸GCT患者均表現(xiàn)為不同程度的腹部不適，3例直腸GCT患者表現(xiàn)為肛門墜脹或便中帶血。文獻報道的5例患者中，其中1例降結(jié)腸GCT表現(xiàn)為腹瀉伴黏液便，1例結(jié)腸肝曲GCT表現(xiàn)為上腹部間斷性疼痛6個月，3例結(jié)腸的GCT均出現(xiàn)不同程度的腹部不適［4～7］。腸鏡檢查表現(xiàn)為寬基無蒂息肉樣隆起或黏膜下結(jié)節(jié)樣微隆起，黏膜表面光滑，直徑0．6～2．0cm，腫物表面呈淡黃色或者黃白色，臨床醫(yī)師極易誤診為發(fā)生在消化道的平滑肌瘤或者脂肪瘤。

2．病理學特點:發(fā)生在結(jié)直腸的GCT和發(fā)生在身體其他部位的GCT的鏡下形態(tài)大致相同。大體標本呈半球形、圓形或橢圓形，切面從灰白色到淡黃色、實性、質(zhì)地中等、無包膜，與周圍組織界清。光鏡下腫瘤位于消化道黏膜下，無包膜，瘤細胞呈圓形、卵圓形、梭形或多邊形，胞質(zhì)豐富，含大量的嗜伊紅染顆粒，細胞核小，可見核仁。瘤細胞無異型性，未見核分裂象及壞死。免疫組化結(jié)果顯示瘤細胞細胞質(zhì)和細胞核表達外周神經(jīng)標記抗體S－100蛋白和神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)，另外還表達波形蛋白(Vimentin)及多肽抗原(CD68)，而肌源性標記(SMA和Desmin)、上皮性標記及間質(zhì)瘤(CD117、Dog－1、CD34)等標記均陰性。電鏡下瘤細胞胞質(zhì)豐富的顆粒為自噬空泡，空泡內(nèi)充滿顆粒、髓鞘樣物、線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及微絲，絕大多數(shù)微絲為神經(jīng)微絲［8］。筆者遇到的這7例結(jié)合鏡下形態(tài)及免疫組化均符合GCT的診斷。

3．診斷及鑒別診斷:結(jié)直腸的GCT臨床上多因出現(xiàn)下消化道系統(tǒng)疾病癥狀而去醫(yī)院就診行腸鏡檢查，主要位于黏膜下層，部分患者腸鏡檢查示黏膜下微結(jié)節(jié)樣隆起，部分患者表現(xiàn)為寬基無蒂息肉樣隆起，絕大多數(shù)表面黏膜光滑，呈灰黃色或淡黃色，直徑0．6～2．0cm，因此腸鏡下很難與間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤或息肉等區(qū)分。

由于結(jié)直腸的GCT發(fā)生率較低，臨床上罕見，筆者總結(jié)的這7例，由于發(fā)病部位特殊，病理醫(yī)師很難首先想到GCT的診斷，因此總結(jié)并報道了這7例特殊部位典型形態(tài)的GCT，其確診主要靠病理形態(tài)學和免疫組織化學檢查。GCT主要與以下疾病進行鑒別診斷:(1)上皮樣平滑肌瘤:瘤細胞呈梭形或上皮樣，間質(zhì)內(nèi)可有豐富的膠原纖維及可見玻璃樣變的血管，瘤細胞呈實性巢團狀或者條索狀生長，胞質(zhì)紅染，胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性顆粒不如GCT明顯，且?？梢姷匠蕳U狀核的典型平滑肌細胞。免疫組化表達肌源性標記SMA和Demin，而S－100和NSE表達陰性可與GCT鑒別。(2)上皮樣胃腸道間質(zhì)瘤:瘤細胞形態(tài)豐富多樣，呈圓形、卵圓形或上皮樣，細胞胞質(zhì)染色比GCT淡，且免疫組化CD117和DOG－1陽性，而S－100、CD68及NSE陰性于助于和GCT鑒別。(3)嗜酸細胞型類癌:瘤細胞通常形成器官樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)血竇豐富，細胞中等大小，胞質(zhì)中等紅染，細胞一致性較大。神經(jīng)內(nèi)分泌標記CgA、Syn、CD56陽性，而S－100和CD68陰性有助于鑒別。(4)上皮樣神經(jīng)鞘瘤:瘤細胞呈上皮樣，圓形、卵圓形或多邊形，胞質(zhì)中等透明或嗜伊紅染，細胞邊界不清，融合成合體細胞樣，免疫組化S－100和神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)陽性，而肌原調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)胞質(zhì)陰性有助于鑒別。(5)橫紋肌瘤:極其罕見，兩者胞質(zhì)內(nèi)均可含有明顯的嗜酸性顆粒，但橫紋肌瘤胞質(zhì)內(nèi)含的是糖原，PAS染色可被消化，且梭形細胞間可見典型的帶狀或節(jié)細胞樣的橫紋肌母細胞，且肌源性 Myogenin、Desmin、Myoglobin標記陽性，而神經(jīng)源性標記陰性。

4．治療及預后:絕大多數(shù)GCT生長緩慢，具有良性的生物學行為，但也有惡性GCT的報道，并且良惡性在組織形態(tài)學上極為相似，目前仍無統(tǒng)一的診斷良惡性的組織學標準，多數(shù)認為如果腫瘤生長速度較快，加上腫瘤較大，出現(xiàn)細胞異形性及核分裂象，并且出現(xiàn)腫瘤性壞死等提示惡性的可能性大。特別是伴有鄰近器官的累犯及轉(zhuǎn)移時，提示為惡性 GCT［9］。到目前為止，國內(nèi)外仍沒有惡性結(jié)直腸GCT的報道。部分學者認為對于體積較小且臨床癥狀不明顯的GCT可以定期行內(nèi)鏡檢查，隨訪即可，以避免外科切除治療帶來的并發(fā)癥。絕大多數(shù)結(jié)直腸GCT是通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，通常腫瘤較小，且內(nèi)鏡治療較安全，因此認為內(nèi)鏡治療是目前結(jié)直腸GCT的首選治療方式。對于腫瘤已經(jīng)侵及肌層且內(nèi)鏡無法切除者，應行手術(shù)治療，必要時加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組7例患者，其中5例隨訪5個月～6年，2例患者失訪，5例隨訪患者情況均良好，均未見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1 Daniel M，Suffin DO，F(xiàn)eroz N，et al．Granular cell tumor of the trachea:a case report and review of the literature［J］．Clin Pulm Med，2010，17(1):53－55

2 Kandil E，Abdel Khalek M，Abdullah O，et al．Granular cell tumor arising in the right colon［J］．Trop Gastroenterol，2011，32(3):242 －243

3 Singhi AD，Montgomery EA．Colorectal granular cell tumor:a clinicopathologic study of 26 cases［J］．Am J Surg Pathol，2010，34(8):1186－1192

4 王順平，爾麗綿，高揚，等．結(jié)腸顆粒細胞瘤內(nèi)鏡下切除1例［J］．河北醫(yī)科大學學報，2012，27(3):278－288

5 索標，鐘名榮，張永紅，等．內(nèi)鏡下切除顆粒細胞瘤一例［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，2(1):47 －48

6 李國熊，王純廉，徐如君，等．消化道顆粒細胞瘤2例并文獻復習［J］．實用腫瘤雜志，2007，22(4):338 －340

7 趙雨占，何妙俠，王建軍．消化道顆粒細胞瘤的12例臨床病理分析［J］．臨床與實驗病理學雜志，2010，26(3):305 －307

8 余永林，崔焌輝．結(jié)直腸顆粒細胞瘤［J］．國際消化病雜志，2006，26(6):369－371

9 Bekteshi E，Toth JW，Benninghoff MG，et al．Granular Cell Tumor of Trachea［J］．J Bronchology Interv Pulmonol，2009，16(1):68 －69