TISS評(píng)分系統(tǒng)在ICU護(hù)理工作量與護(hù)士配比分析中的應(yīng)用

肖 倩，徐振清，王 軍

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是醫(yī)院危重病人最集中的治療單元，病人病情隨時(shí)可能發(fā)生變化，監(jiān)護(hù)和治療的任務(wù)較重。為預(yù)防院內(nèi)感染，ICU不設(shè)陪護(hù)，所有護(hù)理工作均由護(hù)士獨(dú)立完成。護(hù)理人力資源管理將直接影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。國(guó)外研究顯示，護(hù)理人力配置與護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院效率密切相關(guān)［1］。因此，對(duì)ICU護(hù)理工作量的準(zhǔn)確評(píng)估，以設(shè)置合理的護(hù)理人力資源配置，已成為護(hù)理管理者的一項(xiàng)重要工作。為有效量化不同監(jiān)護(hù)室工作量及人力資源配置合理性，量化護(hù)理人員的工作負(fù)荷，科學(xué)、客觀和有效地反映監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作量，幫助護(hù)理管理者合理使用護(hù)理人員，本研究使用治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system，TISS－28）對(duì)各監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作量進(jìn)行測(cè)評(píng)，分析護(hù)士配比情況，為合理配置護(hù)理人力資源提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與研究場(chǎng)所 本研究對(duì)北京市2011年4月—5月某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、胸血管外科ICU、呼吸科ICU、心臟科ICU的住院病人進(jìn)行測(cè)評(píng)。病人或家屬同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 TISS－28評(píng)分系統(tǒng) TISS是美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院馬諸塞醫(yī)院麻醉科Cullen等［2］于1974年建立的測(cè)量工具，修訂于1983年［3］，常用來(lái)進(jìn)行護(hù)理工作量的評(píng)估，計(jì)算ICU醫(yī)療資源分配與利用及成本核算等，目前在歐美被廣泛用于評(píng)估ICU護(hù)理工作量，通過(guò)量化24h內(nèi)的護(hù)理活動(dòng)來(lái)測(cè)量護(hù)理工作量。TISS于1989年被引入我國(guó)，最初是用來(lái)評(píng)價(jià)ICU的治療效果，確定設(shè)立ICU的重要性。TISS－28為1996年由TISS－76簡(jiǎn)化而來(lái)，兩者相關(guān)系數(shù)為r＝0.93。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，TISS－28評(píng)分系統(tǒng)可操作性強(qiáng)，評(píng)估所需時(shí)間短（3min～5min）［4］，所得數(shù)據(jù)客觀、重復(fù)性好，具有良好的信度和效度。TISS－28主要由基礎(chǔ)治療、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、代謝支持、特殊干預(yù)7個(gè)評(píng)估項(xiàng)目構(gòu)成，每個(gè)項(xiàng)目又由若干個(gè)治療措施組成，將病人實(shí)際治療護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容輸入TISS－28計(jì)算軟件內(nèi)，將得出相應(yīng)分值，分值越高，病人所需治療護(hù)理干預(yù)措施越多，并根據(jù)工作負(fù)荷程度換算為1分～8分。按照分值多少將病情由輕至重分為4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)0分～9分，Ⅱ級(jí)10分～19分，Ⅲ級(jí)20分～39分，Ⅳ級(jí)≥40分，分?jǐn)?shù)越高病人病情越重，需要的護(hù)理措施越多，需要的護(hù)士人數(shù)也越多。46.35分的TISS計(jì)分分值相當(dāng)于1名有獨(dú)立工作能力的護(hù)士24h的工作量［4］，或者12h一個(gè)班次，每班1名護(hù)士。以12h一班護(hù)士計(jì)算，計(jì)算公式：每日需要理想護(hù)士數(shù)＝（每日ICU病人TISS得分總和÷46.35）×2。

1.2.1.2 自設(shè)問(wèn)卷 主要用于收集病人的基本資料，包括監(jiān)護(hù)室名稱(chēng)、調(diào)查時(shí)間、病人床號(hào)、性別、年齡、身高、體重、入ICU時(shí)間、出ICU時(shí)間、診斷、住院號(hào)、血管活性藥物、血?dú)夥治鼋Y(jié)果（pH、PCO2、PO2、SaO2、BE、HCO3－act、HCO3－std、K＋、Na＋、CO2、總量）、呋塞米劑量等。

1.2.2 研究方法 首先由熟悉TISS評(píng)分系統(tǒng)的專(zhuān)家對(duì)研究者進(jìn)行培訓(xùn)，以確保研究者熟悉評(píng)分細(xì)則，掌握評(píng)分方法。通過(guò)預(yù)試驗(yàn)，由研究者和專(zhuān)家運(yùn)用TISS評(píng)分系統(tǒng)同時(shí)對(duì)10例病人進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)，評(píng)定者間信度為0.997。研究期間要求當(dāng)班護(hù)理人員在重癥記錄單上詳細(xì)記錄對(duì)病人的各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)活動(dòng)，并由研究者根據(jù)TISS評(píng)分系統(tǒng)記錄病人每日護(hù)理工作量評(píng)分。1例病人24h內(nèi)TISS所有項(xiàng)目計(jì)分之和為該病人當(dāng)天所需的護(hù)理工作量，每例病人1d的護(hù)理工作量得到1個(gè)TISS分值。每天所有病人的TISS計(jì)分總和計(jì)為該ICU當(dāng)天的護(hù)理工作總量。每個(gè)ICU共評(píng)估2周，計(jì)14d。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)、方差分析、配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共評(píng)估716例次病人，其中男424例次，占59.2%，女292例次，占40.8%，年齡8歲～94歲（60.49歲±18.61歲）。研究期間，神經(jīng)外科ICU床位使用數(shù)14張～17張；神經(jīng)內(nèi)科ICU床位使用數(shù)10張～12張；胸血管外科ICU床位使用數(shù)10張～13張；呼吸科ICU床位使用數(shù)5張～6張；心臟科ICU床位使用數(shù)9張～12張。

2.2 5個(gè)ICU護(hù)理工作量評(píng)估情況

2.2.1 5個(gè)ICU日均護(hù)理工作總量 神經(jīng)外科ICU每日護(hù)理工作量352分～482分（405.14分±32.15分）；神經(jīng)內(nèi)科ICU每日護(hù)理工作量206分～248分（230.07分±13.92分）；胸血管 外 科ICU每 日 護(hù) 理 工 作 量1 4 9分 ～3 1 8分 （2 1 3.6 4分 ±47.15分）；呼吸科ICU每日護(hù)理工作量93分～135分（122.14分 ±12.23分）；心臟科ICU每日護(hù)理工作量5 6分～1 9 1分（153.00分±35.60分）。

2.2.2 5個(gè)ICU病人病情分級(jí)（見(jiàn)表1）

表1 5個(gè)ICU病人病情程度分級(jí) 例次（%）

2.2.3 5個(gè)ICU操作頻次居前4位的項(xiàng)目（見(jiàn)表2～表6）

表2 神經(jīng)外科ICU操作頻次前4位項(xiàng)目 %

表3 神經(jīng)內(nèi)科ICU操作頻次前4位項(xiàng)目 %

表4 胸血管外科ICU操作頻次前4位項(xiàng)目 %

表5 呼吸科ICU操作頻次前4位項(xiàng)目 %

表6 心臟科ICU操作頻次前4位項(xiàng)目 %

2.2.4 5個(gè)ICU護(hù)士人均護(hù)理工作量 每天人均工作量：神經(jīng)外科為（62.96±9.22）分，神經(jīng)內(nèi)科為（38.35±2.32）分，胸血管外科為（46.62±9.38）分，呼吸科為（48.86±4.89）分，心臟科為（44.64±8.81）分，5個(gè)科室評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝20.64，P＜0.01）。神經(jīng)外科評(píng)分明顯高于其他科室。5個(gè)科室白班、夜班人均相對(duì)工作量比較見(jiàn)表7。

2.2.5 5個(gè)科室理想護(hù)士崗位數(shù)與實(shí)際護(hù)士崗位數(shù)比較（見(jiàn)表8）

表8 5個(gè)科室理想護(hù)士崗位數(shù)與實(shí)際護(hù)士崗位數(shù)比較

3 討論

在當(dāng)前護(hù)理人力資源不足的條件下，用工時(shí)測(cè)定法計(jì)算工作量的傳統(tǒng)方法不僅耗時(shí)、耗人力，而且影響因素較多，測(cè)定結(jié)果的有效性較難評(píng)定［5］。TISS－28評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)每位病人的護(hù)理需求，監(jiān)測(cè)病人類(lèi)別和所需的護(hù)理活動(dòng)，測(cè)量護(hù)理工作的成果和績(jī)效，幫助護(hù)理管理者合理使用護(hù)理人員和分配工作量，提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量。

3.1 不同ICU高頻率護(hù)理操作項(xiàng)目不同 本研究結(jié)果顯示，除心臟科ICU以Ⅱ級(jí)病人為主以外，其他ICU均以Ⅲ級(jí)病人為主，表明病人病情較重；人均護(hù)理工作量有3個(gè)監(jiān)護(hù)室＞46.35分，與國(guó)內(nèi)其他研究相似［6］，表明神經(jīng)外科ICU、呼吸科ICU、胸血管外科ICU護(hù)理人員實(shí)際工作負(fù)荷過(guò)大，護(hù)士工作時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大，病房護(hù)士明顯缺編，不能滿足當(dāng)前工作需要；另外2個(gè)ICU得分＜46.35分，表示護(hù)士負(fù)荷相對(duì)較小，可滿足當(dāng)前工作需要。研究結(jié)果還可以看出，心電監(jiān)護(hù)與2種及2種以上靜脈用藥占每個(gè)ICU的前2位，與靜脈輸液有關(guān)的護(hù)理項(xiàng)目占到護(hù)理工作的大部分。盡管護(hù)理的本質(zhì)功能是照護(hù)而不是治療，目前我國(guó)護(hù)士輸液治療量的大幅度攀升，加大了護(hù)理工作的難度［7］。據(jù)報(bào)道，護(hù)士每天用于靜脈輸液準(zhǔn)備工作的時(shí)數(shù)占護(hù)理總工時(shí)數(shù)的50%［5］。靜脈藥物配制中心的建立可以將護(hù)士從繁重的藥物配制工作中解放出來(lái)，讓護(hù)士有足夠的時(shí)間去照顧病人、觀察病情、實(shí)施臨床整體護(hù)理，同時(shí)有效減少病人的輸液反應(yīng)及藥物對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傷害，提高輸液質(zhì)量，降低成本，減少醫(yī)療糾紛。這一服務(wù)在美、英、加、澳等國(guó)家已開(kāi)展多年［8］，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院也已經(jīng)開(kāi)展。而本組ICU靜脈輸液的配制由各科臨床護(hù)士完成。護(hù)士的職責(zé)范圍的擴(kuò)展在無(wú)形中又增加了護(hù)理工作量，加重了護(hù)士的負(fù)擔(dān)。這些現(xiàn)象給護(hù)理管理者提出了開(kāi)源節(jié)流要求：增加護(hù)士人數(shù)與減少護(hù)士非護(hù)理性工作量雙管齊下。

3.2 不同ICU護(hù)士人均護(hù)理工作量不同 夜班人均護(hù)理工作量均大于白班。從結(jié)果可以看出，神經(jīng)外科ICU護(hù)士人均工作量與其他監(jiān)護(hù)室之間差異明顯，其他ICU工作量比較差異不明顯，且5個(gè)ICU夜班人均工作量均大于白班。另外，TISS分級(jí)是以有豐富ICU工作經(jīng)驗(yàn)、可獨(dú)立勝任ICU護(hù)理工作的熟練注冊(cè)護(hù)士為前提［9，10］。研究表明，臨床經(jīng)驗(yàn)＜2年護(hù)士進(jìn)入ICU，經(jīng)驗(yàn)不足，有緊張感，心理壓力大，開(kāi)始工作較難適應(yīng)，通過(guò)培訓(xùn)方能完全適應(yīng)ICU工作［9］。本組5個(gè)ICU中，均有多名護(hù)士工作尚不滿1年，尚未有獨(dú)立照顧重癥病人的能力，需與正式護(hù)士配班，因而在一定程度上又加重了護(hù)士人力短缺和加大了護(hù)士的工作負(fù)荷。護(hù)理人力資源的配置是否足夠是影響危重病人護(hù)理質(zhì)量的重要因素之一，危重病人護(hù)理工作量無(wú)夜班與白班的差別、無(wú)平常日與節(jié)假日的差別，建議護(hù)士人力配置在基本滿足床位與護(hù)士之比的基礎(chǔ)上 應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際護(hù)理工作量予以合理調(diào)配通過(guò)彈性排班達(dá)到均衡護(hù)理人員每一天每一班的護(hù)理工作量，以保證護(hù)理質(zhì)量［11］。本研究結(jié)果顯示：心臟科ICU根據(jù)實(shí)際情況調(diào)配人力資源，采取增加“兩頭班”，合理配置白班及夜班護(hù)士人數(shù)，有效地緩解了夜班較白班工作量大的現(xiàn)象。

3.3 不同ICU護(hù)理人力資源配備比例不同，部分ICU配比不足 從本研究結(jié)果可以看出，由于每個(gè)監(jiān)護(hù)室床位數(shù)差異及科室工作性質(zhì)差異，神經(jīng)外科ICU需要護(hù)士最多，其護(hù)理人力配比不足的情況較為突出，胸血管外科ICU、呼吸科ICU也呈現(xiàn)出人力資源配比相對(duì)不足的趨勢(shì)，神經(jīng)內(nèi)科ICU、心臟科ICU人力資源配置相對(duì)合理。由于操作項(xiàng)目頻次高低不同，外科與內(nèi)科工作性質(zhì)不同，神經(jīng)外科及胸血管外科相對(duì)需要護(hù)士較多，這一現(xiàn)象反映我國(guó)ICU護(hù)理人員的相對(duì)不足。護(hù)理人力資源配備相對(duì)不足和護(hù)士超負(fù)荷工作已成為影響護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步提高及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)深入開(kāi)展的重要因素［12］。護(hù)士只能將絕大部分時(shí)間和精力用于治療性護(hù)理，而忽略了基礎(chǔ)護(hù)理，不但影響護(hù)理工作質(zhì)量，也是發(fā)生醫(yī)療事故的隱患。由于護(hù)理工作量過(guò)重，護(hù)理人力不足，護(hù)士常忙于執(zhí)行手術(shù)、危重病人的醫(yī)囑和完成治療，重視完成硬指標(biāo)的治療、護(hù)理工作，忽視了軟指標(biāo)的護(hù)理內(nèi)容，使病情的觀察缺乏深度，更談不上心理護(hù)理、與病人溝通，容易造成護(hù)理不到位，出現(xiàn)“高技術(shù)、少照顧”的現(xiàn)象［13］。因此，增加護(hù)理人員數(shù)量，盡量緩解一線護(hù)理人員壓力是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作。

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