血糖指標(biāo)與糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性研究1）

白亞娟，方桂珍

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，到2030年將會有3.66億人患糖尿病，而且大多數(shù)新病例將出現(xiàn)在發(fā)展中國家［1］。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，有著較高的患病率和致殘率［2］，患病率國外報道40%～60%［2，3］，國內(nèi)報 道 高 達(dá) 85%［4］。 臨 床 主 要 表 現(xiàn) 為 肢體遠(yuǎn)端及軀干部分的麻木、疼痛、異樣感，呈襪子樣或手套樣，甚至肌肉萎縮，嚴(yán)重影響糖尿病病人的生活質(zhì)量。國內(nèi)外關(guān)于DPN的危險因素已有很多研究，其中，年齡、糖尿病病程、血糖水平則是公認(rèn)的危險因素［5］。本研究重點探討血糖指標(biāo)與糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 一般資料 回顧2012年11月—2014年2月在浙江省中醫(yī)院內(nèi)分泌科就診并行肌電圖檢查的2型糖尿病病人共269例。以神經(jīng)肌電圖檢查為診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)，將269例病人分為DPN組147例和非DPN組122例。其中男155例，女114例，年齡20歲～90歲（57.55歲±0.82歲）；身高140cm～185cm（164.94cm±0.49cm）；體重45kg～109kg（68.51 kg±0.74kg）；糖尿病病程1d至30年（7.66年±0.42年）；收縮壓90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～190 mmHg（131.26mmHg±1.09mmHg）；舒張壓49 mmHg～112mmHg（76.62mmHg±0.68mmHg）。男性合并DPN者83例（53.55%），女性合并DPN者64例（56.14%）。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1999年WHO專家咨詢委員會制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病癥狀（多尿、多飲及不能解釋的體重下降），并且隨機(jī)（餐后任何時間）血漿葡萄糖（VPG≥11.1mmol／L（200mg／dL）；或②空腹（禁熱量攝入至少8h）血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L（126mg／dL）；或③口服葡萄糖（75g脫水葡萄糖）耐量試驗（OGTT）中2h的血漿葡萄糖（2hPG）≥11.1mmol／L（200mg／dL）。DPN診斷金標(biāo)準(zhǔn)：①確診為2型糖尿病；②神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果異常，即感覺神經(jīng)及（或）運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長、波幅降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值參照湯曉芙的《臨床肌電圖學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人；②在浙江省中醫(yī)院肌電圖室完成神經(jīng)肌電圖檢查者；③所收集的病人一般資料及血糖指標(biāo)完整者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病人一般資料及血糖指標(biāo)的檢測與神經(jīng)肌電圖檢查的時間間隔超過2個月者；②排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變、腦梗死、格林－巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管病變等以及感染性、中毒性、營養(yǎng)性疾病、尿毒癥等原因引起的神經(jīng)損傷。

1.2 資料收集及觀察指標(biāo)的測定

1.2.1 一般資料的收集 清晨空腹?fàn)顟B(tài)下測量病人的身高、體重、血壓，計算體重指數(shù)（BMI）。

1.2.2 糖尿病指標(biāo)的檢測 糖化血紅蛋白（HbA1c）測定采用國產(chǎn)BIO RAD D10糖化血紅蛋白檢測儀；OGTT試驗空腹及2h血糖采用AEROSET型號全自動生化分析儀測定；隨機(jī)血糖即為病人入院時隨機(jī)測得的血糖值，所用儀器為強(qiáng)生的穩(wěn)豪＠倍優(yōu)型血糖儀。

1.2.3 神經(jīng)肌電圖檢查 采用美國產(chǎn)Viking Quest肌電圖誘發(fā)電位系統(tǒng)檢測雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)的運動神經(jīng)和（或）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期以及波幅。由肌電圖室專業(yè)醫(yī)師操作并做出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗；采用單因素分析進(jìn)行篩選后，行多因素Logistic回歸分析選出DPN的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 DPN組病人年齡、身高、糖尿病病程、收縮壓與非DPN組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而體重、BMI、舒張壓兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 DPN組與非DPN組一般資料比較

2.2 糖尿病指標(biāo)的比較 DPN組HbA1c、隨機(jī)血糖、FPG與非DPN組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而兩組間2hPG差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 DPN組與非DPN組血糖指標(biāo)的比較

2.3 單因素分析結(jié)果 將病人的一般資料及各血糖指標(biāo)一一進(jìn)入Logistic回歸方程，進(jìn)行單因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、身高、糖尿病病程、收縮壓、HbA1c、隨機(jī)血糖、FPG是DPN的危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

表3 DPN發(fā)生的單因素分析結(jié)果

2.4 多因素分析結(jié)果 將單因素分析中有意義的指標(biāo)進(jìn)入Logistic逐步回歸分析，提示年齡、病程、HbA1c、隨機(jī)血糖是DPN發(fā)生的獨立危險因素。詳見表4。

表4 多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

DPN的最常見形式是遠(yuǎn)端對稱性神經(jīng)病變，是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常引起病人肢體疼痛、保護(hù)性感覺喪失、足部潰瘍甚至截肢，它是糖尿病病人致殘的重要原因［7］，具有較高的患病率。本研究共納入269例2型糖尿病病人，其中DPN病人147例，患病率為54.6%，與文獻(xiàn)報道相仿［8］。關(guān)于DPN的相關(guān)危險因素，國內(nèi)外已有很多深入的研究。研究發(fā)現(xiàn)，影響DPN的因素有很多，包括年齡、糖尿病病程、高血壓、高膽固醇、高三酰甘油水平、血糖控制差、肥胖、視網(wǎng)膜病變等［9－11］。各研究報道不一，但年齡、糖尿病病程、血糖水平則是公認(rèn)的危險因素［5］。本研究旨在探討不同的血糖指標(biāo)與DPN的相關(guān)性，從而為臨床積極地監(jiān)測并控制血糖提供有效的依據(jù)。

3.1 年齡、糖尿病病程與DPN的相關(guān)性 本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人年齡在50歲以下65例，合并DPN19例（29.2%）；50歲～60歲79例，合并DPN41例（51.9%）；60歲～70歲76例，合并DPN44例（57.9%）；70歲～80歲38例，合并DPN33例（86.8%）；80歲以上11例，合并DPN10例（90.9%）。糖尿病病程1年以下54例，合并 DPN20例（37.0%）；1年～5年74例，合并DPN32例（43.2%）；5年～10年73例，合并DPN45例（61.6%）；10年～15年31例，合并DPN23例（74.2%）；15年以上37例，合并DPN27例（73.0%）。本研究還表明，年齡、糖尿病病程是DPN的危險因素，隨著年齡的增長、病程的增加，發(fā)生周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險也會增加，這與國外報道［12］相一致。

3.2 血糖指標(biāo)與DPN的相關(guān)性 空腹血糖、餐后血糖和HbA1c是檢測血糖水平的3項重要指標(biāo)，而隨機(jī)血糖因其測定快速、操作簡單、方便，可隨時檢測，在臨床上可作為補(bǔ)充篩查試驗。本研究顯示，DPN組的HbA1c、隨機(jī)血糖、FPG均顯著高于非DPN組，且通過Logistic回歸分析顯示HbA1c、隨機(jī)血糖是DPN的獨立危險因素。本研究還表明，血糖控制佳與否，也會影響周圍神經(jīng)病變的發(fā)生與發(fā)展，國外回顧性及前瞻性研究也證實，長期的血糖控制不佳與DPN的發(fā)生有著密切關(guān)系［7］。其中，HbA1c可以反映病人近8周～12周的血糖控制情況，是衡量糖尿病控制水平的標(biāo)準(zhǔn)，對糖尿病病人來說是一項非常重要的監(jiān)測指標(biāo)，它的高低直接決定將來各種嚴(yán)重影響糖尿病病人生活質(zhì)量的慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。在本研究中，HbA1c是有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素，尚未發(fā)現(xiàn)2hPG與DPN的關(guān)系，這與國內(nèi)某些研究［11］不一致，可能與研究樣本量較小或DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)，因此，需要擴(kuò)大樣本量或統(tǒng)一DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)以進(jìn)一步研究確定2hPG對DPN的影響。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)隨機(jī)血糖也可能成為DPN發(fā)生的獨立危險因素，這是以往研究所沒有的。隨機(jī)血糖是指任意時刻抽取人體靜脈血或者末梢血所測得的葡萄糖含量，在臨床中常作為補(bǔ)充篩查試驗，同時隨機(jī)血糖值也是糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項重要補(bǔ)充指標(biāo)。因此，研究提示臨床在關(guān)注空腹血糖和HbA1c的同時，也應(yīng)重視隨機(jī)血糖值的變化，監(jiān)測糖尿病病人入院時的隨機(jī)血糖對指導(dǎo)治療、監(jiān)測病情及預(yù)后評估有重要意義。

綜上所述，糖尿病周圍神經(jīng)病變在糖尿病病人中患病率較高，而影響其發(fā)生發(fā)展的危險因素有很多。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病病程、HbA1c、隨機(jī)血糖是DPN發(fā)生的獨立危險因素?！吨袊?型糖尿病防治指南》［13］指出，積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的最重要措施。因此，建議對糖尿病病人進(jìn)行下肢的定期評估和教育，尤其是對老年人以及糖尿病病程較長的病人更應(yīng)該給予重視，以減少致殘率及截肢率，提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。本研究具有一定局限性，一是本研究只選取杭州市一家醫(yī)院的糖尿病病人，樣本量較小，尚不能全面反映糖尿病病人的情況；二是神經(jīng)肌電圖檢查雖然已成為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但它對于小神經(jīng)纖維受損的病理改變相對并不敏感，臨床可以觀察到部分病人出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和（或）體征而神經(jīng)電生理檢查卻正常，因此它并不能絕對診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變。

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