可彎曲支氣管鏡下應用冷凍治療取出氣道內(nèi)玻璃異物

程 勝， 王正云， 饒曉玲， 左 鵬， 謝俊剛， 熊維寧， 徐永健

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，武漢 430030

非窒息性氣道異物在成人和兒童均是較常見的病癥，隨著內(nèi)鏡技術(shù)以及鉗取設備的發(fā)展，非窒息性氣道異物的病死率在逐漸下降。硬質(zhì)氣管鏡和可彎曲支氣管鏡都可用于氣道異物的取出［1］。但目前較少報道取出氣道內(nèi)玻璃異物的有效治療方法，由于其光滑的表面使得常規(guī)設備，如活檢鉗、鱷魚鉗、金屬網(wǎng)籃等難以奏效。最近，我們收治1例左主支氣管玻璃異物患者，在可彎曲支氣管鏡下應用冷凍方法成功取出，特報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，33歲，因“胸悶10年，加重2周”入院。既往有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及腎結(jié)石病史。入院前2周，患者因胸悶加重在當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查提示左主支氣管異物（圖1）。在當?shù)蒯t(yī)院行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左主支氣管內(nèi)玻璃異物，經(jīng)常規(guī)方法未能取出，遂轉(zhuǎn)來我院。入院后經(jīng)常規(guī)術(shù)前準備后進行常規(guī)支氣管鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一玻璃異物位于左主支氣管距隆突2．5cm處。經(jīng)支氣管鏡注入少許利多卡因溶液后，將冷凍探頭（德國ERBE公司）置于異物表面。冷凍10s后，將異物隨冷凍探頭一同取出，異物大小約2．0cm×1．0cm（圖2～4）。手術(shù)過程約20min，患者耐受良好。2周后患者復查CT顯示恢復良好。

2 討論

氣道異物以有機物為多見，包括堅果類植物性食品，如花生、瓜子等，動物骨骼，如雞骨、魚骨等。異物進入氣道的部位以右側(cè)主支氣管最為常見。僅有50%的患者有明確異物吸入史，常見臨床表現(xiàn)包括突發(fā)性咳嗽、喘鳴、發(fā)熱、呼吸困難、紫紺以及咯血。查體可發(fā)現(xiàn)干濕性啰音、哮鳴音及局部呼吸音減低等體征。X線等影像學檢查可提示單側(cè)或節(jié)段性肺氣腫、肺不張、支氣管肺炎及其他罕見表現(xiàn)。

圖1 胸部CT掃描顯示左主支氣管內(nèi)致密高密度影（提示異物可能）Fig．1 Chest CT scan showed a compact high density shadow in the left main bronchus suggesting a foreign body

圖2 冷凍探頭通過支氣管鏡放置于異物表面Fig．2 The cryotherapy probe was placed on the foreign body through bronchoscopy

圖3 異物經(jīng)冷凍后和探頭一起取出Fig．3 The foreign body was brought out with the cryotherapy probe

圖4 玻璃異物被取出（大小約2．0cm×1．0cm）Fig．4 The glass foreign body was brought out and the size was a bout 2．0cm×1．0cm

一旦考慮氣道異物，應盡快確診及確定異物部位。支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物是確診的金標準，也是取出異物的重要方法。盡管硬質(zhì)氣管鏡被認為是取出氣道異物的首選方法，但也有研究提示可彎曲支氣管鏡在取出氣道異物中的價值［2－3］。有研究詳細比較了可彎曲支氣管鏡和硬質(zhì)氣管鏡在治療氣道異物中的優(yōu)缺點［4－5］。與硬質(zhì)氣管鏡相比，可彎曲支氣管鏡有獨特的優(yōu)勢：①更小的直徑和柔軟性使其能進入3級以及更細的分支支氣管、雙上肺以及下葉基底段支氣管。②更便于鏡下操作，如清除炎性分泌物、局部用藥以及明確病原，這也有助于控制炎癥，縮短病程。③支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）不僅能沖洗出小的異物碎片和粉末狀異物以及炎癥分泌物，通過分析灌洗液也有助于明確病原菌。④更適用于ICU患者。

應用可彎曲支氣管鏡治療氣道異物時可以應用多種輔助設備：異物鉗、圈套器、球囊、網(wǎng)籃、磁力取物器以及冷凍探針。這些便利性和靈活性使得可彎曲支氣管鏡在大部分情況下能有效取出異物。冷凍治療作為一種安全有效的治療方法，較多地應用于各種良惡性氣道阻塞［6－7］，其工作原理是應用Joule－Thompson效應，即高壓氣體通過小孔后膨脹，大量吸收周圍熱量，使探針頭部及其周圍組織急劇降溫，達到治療作用。常用的3種冷卻劑為液氮、一氧化二氮和二氧化碳。經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡和可彎曲支氣管鏡均可置入冷凍探針。冷凍治療也可以應用于氣道異物取出。通過冷凍探針與異物表面直接接觸并迅速冷卻，異物內(nèi)的水分凝結(jié)成固態(tài)并與探頭連成一體，從而便于從氣道取出。對于難以鉗夾或易碎的異物，如藥片、花生等，冷凍治療?？扇〉昧己茂熜?。應用冷凍治療取出氣道異物有明顯優(yōu)勢：它能縮短操作時間，降低并發(fā)癥風險，對于常規(guī)方法難以奏效的異物，也常常能取得良好療效。先前的報道認為應用冷凍治療成功取出氣道異物依賴于異物的高含水量，如水果、植物類異物以及血凝塊和黏液等，而含水量極低的異物如塑料、金屬或玻璃類異物，冷凍法往往難以奏效［8］。但我們的操作實踐提示，盡管含水量低，玻璃類異物也可以通過冷凍成功取出。通過注入適量液體，如利多卡因溶液，異物可以和冷凍探頭凍成一體，從而方便取出。因此低含水量并非是應用冷凍方法取支氣管異物的禁忌證，在難治性氣道異物中也值得一試。

總之，氣道異物是存在潛在致命危險的急癥，需要緊急處理。在大部分病例，可彎曲支氣管鏡是首選的治療方法，無論含水量高或低，對于難以取出的異物，冷凍治療都是一種有效的治療手段。

［1］ Swanson K L．Airway foreign bodies：What＇s new？［J］．Semin Respir Crit Care Med，2004，25（4）：405－411．

［2］ Dikensoy O，Usalan C，F(xiàn)iliz A．Foreign body aspiration：clinical utility of flexible bronchoscopy［J］．Postgrad Med J，2002，78（921）：399－403．

［3］ Ramírez－Figueroa J L，Gochicoa－Rangel L G，Ramírez－San Juan D H，et al．Foreign body removal by flexible fiberoptic bronchoscopy in infants and children［J］．Pediatr Pulmonol，2005，40（5）：392－397．

［4］ Díaz－Jiménez J P．Bronchoscopic approach to tracheobronchial foreign bodies in adults pro－rigid bronchoscopy［J］．J Bronchology Interv Pulmonol，1997，4（2）：159－172．

［5］ Mehta A C，Dasgupta A．Bronchoscopic approach to tracheobronchial foreign bodies in adults pro－flexible bronchoscopy［J］．J Bronchology Interv Pulmonol，1997，4（2）：173－178．

［6］ Mu D，Nan D，Li W，et al．Efficacy and safety of bronchoscopic cryotherapy for granular endobronchial tuberculosis［J］．Respiration，2011，82（3）：268－272．

［7］ Lee S H，Choi W J，Sung S W，et al．Endoscopic cryotherapy of lung and bronchial tumors：a systematic review［J］．Korean J Intern Med，2011，26（2）：137－144．

［8］ Yarmus L，Ernst A，F(xiàn)eller－Kopman D．Emerging technologies for the thorax：indications，management and complications［J］．Respirology，2010，15（2）：208－219．