肝素+抗生素封管預防血透中心靜脈導管感染有效性研究

[摘要] 目的 探討肝素+抗生素封管預防血液透析中心靜脈導管感染的效果。 方法 選取200例景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院血透室中心靜脈置管血透患者，隨機分為A、B兩組，每組100例。A組用肝素+抗生素混合液封管，B組用純肝素封管，觀察兩組血透患者中心靜脈置管引發(fā)的感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對比分析。 結(jié)果 A組中心靜脈置管的感染率為8.0%，B組中心靜脈置管的感染率為23.0%，A組中心靜脈置管的感染率明顯低于B組；兩組的滲血、出血以及堵塞等并發(fā)癥均無差異。 結(jié)論 肝素+抗生素混合液封管能有效預防血透中心靜脈置管引發(fā)的感染，且不增加其他并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

[關健詞] 血透中心；中心靜脈置管；封管；預防感染

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0137-03

慢性腎臟病是世界范圍內(nèi)公共健康問題，晚期慢性腎臟病患者80%以上都以血液透析治療維持生命。由于自體動靜脈內(nèi)瘺術后需一個成熟期，且相當一部分血液透析患者血管條件差，無法行動靜脈內(nèi)瘺術，因而中心靜脈置管在血透患者中普遍使用。中心靜脈置管存在許多并發(fā)癥，如血栓、出血、感染等，各家報道不一，但導管感染為最常見的并發(fā)癥[1]。導管感染輕者影響血液透析治療，重者則需拔管，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，甚至威脅到患者的生命。本文選取2011年1月～2012年12月200例景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院血透室行中心靜脈置管慢性腎功能衰竭患者，采用隨機對照研究方法，比較肝素+頭孢唑林鈉混合液與純肝素在中心靜脈置管封管中預防感染的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2011年1月～2012年12月200例景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院血透室維持性血液透析患者，其中男111例，女89例，年齡19～83歲，平均（53.6±12.6）歲。原發(fā)病包括慢性腎炎94例、高血壓腎病47例、糖尿病腎病52例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例、多囊腎2例，其他2例。均行中心靜脈置管，其中頸內(nèi)靜脈置管152例、股靜脈置管45例、鎖骨下靜脈置管3例。

1.2 方法

1.2.1 材料 ①封管液：注射用頭孢唑林鈉：粉劑，0.5 g/瓶；肝素鈉注射液：水劑，12 500 U/2 mL（100 mg/2 mL）。②中心靜脈導管：艾貝爾臨時中心靜脈留置導管、泰科長期中心靜脈留置導管、巴德長期中心靜脈留置導管。上述材料在研究期間使用同一廠家產(chǎn)品。

1.2.2 分組方法 第一階段，選取2011年1～12月100例景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院血透室行中心靜脈置管慢性腎功能衰竭患者，行頭孢唑林鈉皮試，陰性患者隨機選取50例為A組，用肝素+頭孢唑林鈉混合液封管，剩余50例為B組，用純肝素封管。第二階段，選取2012年1～12月100例景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院血透室行中心靜脈置管慢性腎功能衰竭患者，行頭孢唑林鈉皮試，陰性患者隨機選取50例為A組，用肝素+頭孢唑林鈉混合液封管，剩余50例為B組，用純肝素封管。

1.2.3 手術方法 中心靜脈置管均在血透室手術間進行。采用Seldinger技術將導管置入中心靜脈內(nèi)，成功后縫合固定，無菌紗布覆蓋[2]。操作人員嚴格無菌操作，過程不超過30 min。置管前患者均無出血傾向和感染現(xiàn)象。

1.2.4 封管液的配制 A組封管液的配制：用20 mL生理鹽水稀釋頭孢唑林鈉0.5 g，再用2 mL注射器先抽取0.1 mL頭孢唑林鈉稀釋液，然后再抽取1.4 mL純肝素形成肝素+頭孢唑林鈉混合液。肝素+頭孢唑林鈉混合液內(nèi)肝素的濃度為46.7 mg/mL，頭孢唑林鈉的濃度為1.7 mg/mL。B組封管液配制：用2 mL注射器抽取1.5 mL純肝素鈉注射液，肝素鈉的濃度為50 mg/mL。封管液現(xiàn)配現(xiàn)用。

1.2.5 上機及封管 每次上機操作前，操作人員戴口罩。先除去固定導管膠布，再在置管處鋪無菌治療巾，打開包裹導管的紗布，用0.5%碘伏消毒肝素帽及部分近端導管，打開肝素帽，用無菌注射器分別抽出動靜脈管內(nèi)封管液及部分殘余血液共5 mL以上，確認導管通暢后開始透析，透析過程中導管和透析管連結(jié)處用無菌治療巾覆蓋[2]。透析結(jié)束后，操作人員用20 mL注射器抽取15 mL生理鹽水分別將動靜脈管腔內(nèi)血液正壓快速沖盡，再根據(jù)動靜脈管腔內(nèi)容量大小分別正壓快速注入相應劑量的封管液，用一次性肝素帽旋緊，消毒肝素帽及近端導管，最后用無菌紗布包裹好固定在患者身上。導管置管口每次上機后即換藥一次，置管口涂紅霉素軟膏，用無菌紗布覆蓋。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對研究組與對照組導管感染及其他并發(fā)癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行對比分析。其中兩組患者的平均年齡和平均置管時間為計量資料，以（x±s）表示，使用t檢驗；其余統(tǒng)計數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，使用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組患者基本情況比較

A、B兩組患者的平均年齡、男女比例及原發(fā)病等情況基本相同（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 A、B兩組導管使用情況比較

A、B兩組導管置入部位例數(shù)基本相同（P > 0.05），具有可比性；A組導管平均留置時間比B組導管平均留置時間長（P < 0.05），差異有統(tǒng)計學意義；A組拔管例數(shù)明顯比B組拔管例數(shù)少（P < 0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

導管相關感染包括出口感染、隧道感染、導管定植感染和導管相關性菌血癥，具有其中之一即可診斷。臨床癥狀常見：①發(fā)冷、發(fā)熱、寒顫，排除其他原因引起，透析暫停癥狀消失或減輕；②導管尖端細菌培養(yǎng)陽性；③血液培養(yǎng)陽性；④置管口皮膚紅、腫、熱、痛，有膿性分泌物。對血透患者來說，導管感染以出口感染和隧道感染為最多見[3]。

導管感染和導管栓塞是導致拔管的主要原因，導管感染和導管栓塞又互為因果關系，導管感染會增加導管栓塞的概率，導管栓塞也會加重導管感染，因此預防導管感染和導管栓塞是血透中心導管使用的最主要問題[4]。單純性肝素封管可以解決導管栓塞問題，但不能解決導管感染問題。由表3可見肝素+抗生素封管在預防導管栓塞的同時又較好地降低了導管的感染率。

抗凝血藥常見的有肝素、鏈激霉、尿激酶、枸櫞酸鈉、雙香豆素及其衍生物。枸櫞酸鈉為體外抗凝劑；雙香豆素及其衍生物為口服抗凝藥，體外無抗凝作用；尿激酶一般只作體內(nèi)溶栓，用于預防血栓極少，且其療效和使用濃度未見詳細報道；肝素抗凝作用體內(nèi)體外均有效，抗凝作用強而迅速，其副作用主要是因過量而引起自發(fā)性出血，一旦發(fā)生出血現(xiàn)象即可用魚精蛋白對抗[5，6]。本研究中使用封管液中肝素濃度為46.7 mg/mL，總肝素封管量為17 500 U/d，未超過2 000 U/d這一正常范圍[7]。

理想的抗生素封管液應具備以下特點：①抗菌譜至少能覆蓋抗革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌；②價格便宜，易于取得；③與抗凝劑同時使用而沒有相互作用；④在導管內(nèi)易于達到有效抗菌濃度。有報道慶大霉素與肝素混合易產(chǎn)生沉淀，且慶大霉素具有耳毒性；環(huán)丙沙星與肝素混合即可產(chǎn)生沉淀[8，9]。本研究中導管封管液使用抗生素為頭孢唑林鈉，與肝素混合后無混濁沉淀，穩(wěn)定性好，且頭孢唑林鈉為廣譜抗生素，抗菌譜兼顧革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，尤其對革蘭陽性菌有較高的敏感性。而臨床研究證實，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、腸球菌、綠膿假單胞桿菌及大腸桿菌等，其中革蘭陽性菌占52.0%～63.0%，革蘭陰性菌占24.0%～26.7%[10]。本研究中使用封管液中頭孢唑林鈉濃度為1.7 mg/mL，遠高于其在體內(nèi)達到的最高有效藥物血液濃度，具有良好的抗菌作用。

B組患者使用純肝素封管，其感染率為23.0%，A組患者使用肝素+頭孢唑林鈉混合液封管，其感染率為8.0%，A組較B組感染率下降一半以上，可見肝素+頭孢唑林鈉混合液封管明顯優(yōu)于純肝素封管，但兩組導管堵管情況比較無差異，可能與本血透中心操作人員嚴格操作流程及無菌技術相關。血透室對新來置管患者進行個人衛(wèi)生宣教，選有經(jīng)驗的醫(yī)師進行置管，盡量縮短置管時間，減少出血；上機下機操作人員戴口罩、帽子、手套；使用一次性肝素帽和透析器；導管置入口上機后即換藥，用紅霉素軟膏涂抹置入口，然后用一次性無菌紗布覆蓋；封管液正壓快速推入，夾管快，動作輕，不留空腔；導管出口端外面保持干凈，沒有殘余血漬，嚴格用碘伏消毒；血透室每天用紫外線消毒柜消毒兩次，每次1個小時；透析機每日消毒一次，反滲水生化指標定期監(jiān)測；血透室空氣每月進行菌落培養(yǎng)監(jiān)測。除特殊情況外，家屬不入血透室陪護。

總之，肝素+頭孢唑林鈉混合液由于其穩(wěn)定性好，在導管內(nèi)能達到有效治療濃度，有效降低導管感染，且操作簡單，是理想的中心靜脈導管封管液。

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（收稿日期：2013-03-11）