中心靜脈導(dǎo)管引流治療首發(fā)單側(cè)自發(fā)性氣胸

[摘要]目的 探討中心靜脈引流與常規(guī)胸腔閉式引流治療首發(fā)單側(cè)自發(fā)性氣胸的療效與并發(fā)癥。方法 回顧2003～2010年我們收治的60例首發(fā)單側(cè)自發(fā)性氣胸患者，分為2組，治療組32例行中心靜脈導(dǎo)管引流治療；對(duì)照組28例行常規(guī)胸管胸腔閉式引流治療。比較兩種方法的療效與并發(fā)癥。 結(jié)果 治療組治愈率93.8%；對(duì)照組治愈率92.9%；兩組比較療效無顯著差異（P > 0.05）；治療組并發(fā)癥發(fā)生率18.8%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率64.3%.兩組比較有顯著差異（P < 0.05）。 結(jié)論 中心靜脈導(dǎo)管引流治療首發(fā)單側(cè)自發(fā)性氣胸與常規(guī)胸管引流比較，具有并發(fā)癥少、患者耐受性好、微創(chuàng)、符合美容等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈導(dǎo)管；常規(guī)胸管；首發(fā)單側(cè)；自發(fā)性氣胸

[中圖分類號(hào)] R561.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）19-0149-02

自發(fā)性氣胸是指因肺臟實(shí)質(zhì)或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內(nèi)蓄積，稱為自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸多為單側(cè)，右側(cè)比左側(cè)稍多，10%的患者為雙側(cè)同時(shí)發(fā)作[1]。少量氣胸（肺壓縮<20%）一般可自行吸收；中等量（肺壓縮≥20%）以上自發(fā)性氣胸，目前治療方法有胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流和電視胸腔鏡手術(shù)治療。對(duì)于首發(fā)單側(cè)中等量以上自發(fā)性氣胸，我們首先采取胸腔閉式引流術(shù)，閉式引流用中心靜脈導(dǎo)管和常規(guī)胸管兩種方法。回顧2003～2010年我們收治的60例首發(fā)單側(cè)自發(fā)性氣胸患者，分為2組：治療組32例行中心靜脈導(dǎo)管加低流量負(fù)壓吸引引流治療；對(duì)照組28例行常規(guī)胸管胸腔閉式引流治療，比較兩種方法治療首發(fā)單側(cè)自發(fā)性氣胸的療效與并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中心靜脈導(dǎo)管治療組32例，男25例，女7例，年齡15～56歲，平均年齡35.7歲，其中原發(fā)性氣胸25例，繼發(fā)性氣胸7例。常規(guī)胸管對(duì)照組28例，男23例，女5例，年齡18～61歲，平均年齡38.2歲，其中原發(fā)性氣胸24例，繼發(fā)性氣胸4例。

1.2 臨床表現(xiàn)及確診方法

兩組患者臨床癥狀均有突感胸痛、胸悶、氣促、咳嗽，嚴(yán)重者呼吸困難。臨床體征都可有氣管向健側(cè)移位，患側(cè)肺部側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。引流前均由X線胸片或CT確診，且肺壓縮范圍在20%～90%之間，兩組患者都是首發(fā)單側(cè)氣胸。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 兩組均給予半臥位休息、吸氧、化痰止咳、抗感染治療。

1.3.2 置管方法 中心靜脈導(dǎo)管組：患者取半臥位，穿刺部位多取鎖骨中線第二肋間或腋前線第4～5肋間（適用胸壁肥胖者），常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻。將帶套管穿刺針沿肋骨上緣緩慢進(jìn)針，當(dāng)有落空感后拔出針芯，插入導(dǎo)絲，拔出套管，用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通路。退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，使其在胸腔內(nèi)保留約10～15 cm，退出導(dǎo)絲，予肝素帽封管接水封瓶（500 mL玻璃生理鹽水瓶及輸液器自制而成），水封瓶出口接墻壁負(fù)壓吸引，保持負(fù)壓在0.5～1.5 kPa之間，可見不斷有氣泡引出，用透明貼覆蓋穿刺點(diǎn)。

常規(guī)胸管組：穿刺點(diǎn)選擇、消毒、鋪巾、局麻同中心靜脈導(dǎo)管組。在穿刺點(diǎn)作一長(zhǎng)1～2 cm皮膚切口，鈍性分離皮下組織、肋間肌及胸膜，將普通胸管置于胸腔內(nèi)，胸管縫扎固定，并連接水封瓶。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治愈標(biāo)準(zhǔn) 治愈：引流7 d內(nèi)肺完全復(fù)張；無效：引流7 d后肺未完全復(fù)張。

1.4.2 并發(fā)癥 包括胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫、切口感染、皮下氣腫、胸痛、引流管堵塞。

1.5拔管指征

經(jīng)胸片證實(shí)肺完全復(fù)張后，夾閉引流管24 h，再次拍胸片無變化方可拔管。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

自發(fā)性氣胸是指因肺臟實(shí)質(zhì)或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內(nèi)蓄積。胸膜腔內(nèi)壓力升高，負(fù)壓可變?yōu)檎龎海狗问艿綁浩?，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的心、肺功能障礙[2]。自發(fā)性氣胸在臨床上并不少見，其發(fā)生率約為每年（4～9）/10萬[3]。自發(fā)性氣胸的治療原則是盡快排氣，使破損的肺組織和（或）支氣管關(guān)閉愈合，使肺盡快復(fù)張，恢復(fù)功能[4]。各型氣胸患者均應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，吸氧、化痰、鎮(zhèn)咳、止痛，有胸腔積液或懷疑有感染時(shí)應(yīng)用抗生素，一般肺壓縮<20%不需外科治療，可自行吸收，胸膜腔內(nèi)的氣體可以按每日1.5%的速度吸收。由于吸氧可造成胸膜腔與周圍組織毛細(xì)血管間氣壓階差，使胸膜腔氣體吸收的速率增加3～4倍。因此，吸氧應(yīng)作為治療氣胸的必需措施。中等量（肺壓縮≥20%）以上自發(fā)性氣胸，目前治療方法有胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流和電視胸腔鏡手術(shù)治療。胸腔穿刺抽氣存在兩個(gè)主要的缺點(diǎn)：不能預(yù)防復(fù)發(fā)和治療成功率有限。文獻(xiàn)報(bào)道的總成功率約為55%，其中原發(fā)性自發(fā)氣胸約為75%，而繼發(fā)性自發(fā)氣胸要低的多，約為37%[1]。反復(fù)胸腔穿刺也易繼發(fā)感染。所以，目前臨床上很少采用胸腔穿刺抽氣治療自發(fā)性氣胸，多用于張力性氣胸的臨時(shí)抽氣減壓。電視胸腔鏡手術(shù)治療氣胸能切除病變的肺組織，具有復(fù)發(fā)率低、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但也應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。目前電視胸腔鏡治療氣胸的手術(shù)適應(yīng)證為：CT檢查證實(shí)為肺大泡破裂引起的自發(fā)性氣胸；反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸；胸腔閉式引流1周后仍有漏氣；雙側(cè)氣胸；特殊人群如野外工作員、海員等。對(duì)于首發(fā)單側(cè)自發(fā)性氣胸，如無明顯的肺大泡或從事特殊職業(yè)，我們不主張首先行電視胸腔鏡手術(shù)，應(yīng)先行閉式引流，引流1周肺不能復(fù)張?jiān)傩惺中g(shù)。對(duì)于胸腔閉式引流，選擇胸管的管徑粗細(xì)對(duì)于治療效果很重要，引流前要考慮到持續(xù)漏氣的可能性和漏氣的程度。胸管排出的氣體流量首先取決于胸管內(nèi)徑，除胸管內(nèi)徑因素外，還有一個(gè)重要因素，那就是引流壓力，由于這一因素，提高引流壓力，即使用小口徑的胸管引流，也能使胸膜腔不潴留氣體。理論上在自然引流的情況下，引流管的直徑應(yīng)大于破損的支氣管的直徑，使引流量大于漏出氣體的量，才能保證氣體完全排除，保持胸膜腔負(fù)壓。因此，常規(guī)胸管的直徑和主支氣管的直徑相近。常規(guī)胸管管徑粗大，放置胸管須切開皮膚及分離皮下組織、肌肉層至壁層胸膜，由于創(chuàng)傷大，增加患者的痛苦和感染的機(jī)會(huì)；由于需垂直插入，胸管容易發(fā)生皮下氣腫；由于胸管質(zhì)地硬，摩擦胸膜時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛；由于胸管對(duì)切口的支撐導(dǎo)致切口皮緣不整，切口愈合后瘢痕明顯。用中心靜脈導(dǎo)管引流，置管操作簡(jiǎn)單，不需分離胸壁組織，直接穿刺胸壁即可送入導(dǎo)管，導(dǎo)管質(zhì)地柔軟纖細(xì)，組織相容性好，接觸胸膜一般不產(chǎn)生疼痛和胸膜反應(yīng)，拔管后不會(huì)留有瘢痕[5，6]。由于中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì)小，自然引流難以完全引流氣體，但加上低負(fù)壓引流后使引流量明顯加大，基本彌補(bǔ)了管徑小的不足，與常規(guī)胸管引流療效相近。中心靜脈導(dǎo)管管徑小，比較容易被組織或血塊堵塞，但從肝素帽處以注射器快速推入生理鹽水和適當(dāng)調(diào)整負(fù)壓后，一般都能疏通導(dǎo)管。所以，我們認(rèn)為用中心靜脈導(dǎo)管引流治療首發(fā)單側(cè)自發(fā)性氣胸具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、患者耐受性好、符合美容等優(yōu)點(diǎn)，值得作為首次單側(cè)自發(fā)性氣胸的首選治療。

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（收稿日期：2013-03-12）