不同內(nèi)固定方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床觀察

[摘要] 目的 觀察防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、Gamma釘三種不同內(nèi)固定方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果。 方法 2009年1月～2012年12月，選擇我院住院治療的80例老年股骨粗隆間骨折患者作為觀察對象，所有患者均經(jīng)X線片或骨密度檢查顯示有明顯的骨質(zhì)疏松。其中28例行PFNA內(nèi)固定，設(shè)立為Ⅰ組；30例行DHS內(nèi)固定，設(shè)立為Ⅱ組；22例行Gamma釘內(nèi)固定，設(shè)立為Ⅲ組，觀察記錄并比較分析三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能（采用Harris評分法）、術(shù)后并發(fā)癥（髖內(nèi)翻、骨折不愈合、骨折延遲愈合、股骨頭缺血壞死、下肢靜脈血栓形成）。 結(jié)果 Ⅰ組手術(shù)時間最短，Ⅱ組手術(shù)時間最長，Ⅰ組術(shù)中出血量最少，明顯少于Ⅱ組和Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；全部患者均獲得一期骨性愈合，愈合時間為3～8個月，Ⅰ組骨折愈合時間最快，明顯短于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能：Ⅰ組優(yōu)良率最高，達92.9%，明顯高于Ⅱ組和Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。Ⅰ組無一例發(fā)生髖內(nèi)翻、骨折不愈合、骨折延遲愈合、股骨頭缺血壞死、下肢靜脈血栓形成，Ⅱ組并發(fā)癥發(fā)生率最高，達23.3%，明顯高于Ⅰ組和Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。Ⅲ組出現(xiàn)骨折不愈合1例，下肢靜脈血栓形成1例。 結(jié)論 不同內(nèi)固定方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折各具優(yōu)缺點，PFNA內(nèi)固定更具優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松性；老年；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定；動力髖螺釘內(nèi)固定；Gamma釘內(nèi)固定

[中圖分類號] R681 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0039-03

股骨粗隆間骨折是臨床上最常見的髖部骨折之一，該病好發(fā)于老年人，多由于老年人骨質(zhì)疏松，下肢不靈活，突然摔倒所致。手術(shù)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折取得了很大的發(fā)展，其中防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、Gamma釘三種不同內(nèi)固定方法為治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的常見方法，治療效果差異情況臨床報道不一[1]。因此，本研究對PFNA、DHS、Gamma釘三種不同內(nèi)固定方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果進行對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月～2012年12月選擇我院住院治療的80例老年股骨粗隆間骨折患者作為觀察對象，所有患者均經(jīng)X線片或骨密度檢查顯示有明顯的骨質(zhì)疏松。其中男43例，女37例，Evans分型：Ⅰ型16例、Ⅱ型17例、ⅢA型30例、ⅢB型10例、Ⅳ型7例。并存高血壓17例，冠心病9例，糖尿病6例、肺功能不全13例、腦血管意外后遺癥4例。分組：28例行PFNA內(nèi)固定，設(shè)立為Ⅰ組；30例行DHS內(nèi)固定，設(shè)立為Ⅱ組；22例行Gamma釘內(nèi)固定，設(shè)立為Ⅲ組。三組患者的平均年齡、性別構(gòu)成比、Evans分型、致傷原因等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

Ⅰ組：行PFNA內(nèi)固定，患者于骨科牽引床上取仰臥位，由大粗隆頂點上2 cm向近側(cè)作5 cm縱切口，顯露大粗隆頂點，用C型臂定位后于大轉(zhuǎn)子頂點開口，鉆入導(dǎo)針，透視下見導(dǎo)針在正側(cè)位均位于股骨髓腔內(nèi)后，擴髓，置入相應(yīng)粗細主釘，調(diào)整好高度及前傾角，在側(cè)向瞄準桿輔助下向股骨頸內(nèi)打入近端防旋拉力釘，再置入遠端鎖釘。

Ⅱ組：行DHS內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)X線片及骨折類型選擇合適DHS螺釘長度、鋼板長度。復(fù)位滿意后，選擇股骨大粗隆頂點向下做股骨干外側(cè)縱行切口，從導(dǎo)針孔前傾10°～15°鉆入直徑2.5 mm的內(nèi)固定導(dǎo)針，再從大粗隆向髖臼鉆l枚導(dǎo)針做臨時固定，C型臂X線機下定位，選取合適長短的DHS螺釘，沿導(dǎo)針進行擴孔、攻絲、擰入DHS加壓螺釘，螺釘釘尖距離股骨頭皮質(zhì)在1.5～2 cm以內(nèi)。拔出導(dǎo)針，套入適當(dāng)長度的套筒鋼板，用螺釘將鋼板與股骨干皮質(zhì)相固定，最后將加壓螺帽擰入加壓螺釘尾孔內(nèi)。

Ⅲ組：行Gamma釘內(nèi)固定，采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，進行牽引復(fù)位，C型臂X線機透視正側(cè)位。復(fù)位滿意后，取大轉(zhuǎn)子上方縱形切口，長約4～7 cm，顯露大轉(zhuǎn)子尖部，在其頂端前1/3偏內(nèi)側(cè)定點開口，擴髓，選擇合適的Gamma釘用手輕微旋轉(zhuǎn)推入，C型臂X線機透視主釘位置滿意后，經(jīng)瞄準導(dǎo)向器切開股外側(cè)皮膚3 cm至大轉(zhuǎn)子下，鉆入導(dǎo)針并確保導(dǎo)針位于股骨矩上，擰入長度合適的股骨頸拉力螺釘1枚，安放1枚遠端鎖釘。再次透視證實位置滿意后，固定牢固，沖洗切口并逐層關(guān)閉傷口。

1.3 髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準[2]

優(yōu)：髖關(guān)節(jié)屈伸活動大于正常范圍75%，步態(tài)正常；良：髖關(guān)節(jié)活動大于正常范圍50%，活動后偶有疼痛，步態(tài)正常，髖關(guān)節(jié)功能基本正常；可：患髖活動小于正常范圍50%，行走后疼痛，有跛行，休息后癥狀消失，能半下蹲，生活自理；差：患髓活動明顯受限，疼痛、跛行、行走時需要扶拐。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄及比較分析三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分法、術(shù)后并發(fā)癥（髖內(nèi)翻、骨折不愈合、骨折延遲愈合、股骨頭缺血壞死、下肢靜脈血栓形成）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件進行處理，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，多組間進行方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

Ⅰ組手術(shù)時間最短，Ⅱ組手術(shù)時間最長，Ⅰ組術(shù)中出血量最少，明顯少于Ⅱ組和Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；全部患者均獲得一期骨性愈合，愈合時間為3～8個月，Ⅰ組骨折愈合時間最快，明顯短于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 三組髖關(guān)節(jié)Harris評分療效比較

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分法，Ⅰ組術(shù)后優(yōu)良率最高，達92.9%，明顯高于Ⅱ組和Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

Ⅰ組無一例發(fā)生髖內(nèi)翻、骨折不愈合、骨折延遲愈合、股骨頭缺血壞死、下肢靜脈血栓形成，Ⅱ組并發(fā)癥發(fā)生率最高，達23.3%，明顯高于Ⅰ組和Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。Ⅲ組出現(xiàn)骨折不愈合1例，下肢靜脈血栓形成1例。見表4。

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折多伴骨質(zhì)疏松，股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折， 隨著我國人口老齡化，年齡增長致骨質(zhì)疏松的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折具有加壓和滑動雙重功能[3]。頭頸部拉力螺釘和帶套筒的側(cè)方鋼板具有加壓和滑動雙重功能，使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，克制了內(nèi)翻力及剪力防止髖內(nèi)翻的發(fā)生，有利于促進骨折愈合[4-7]。但具有創(chuàng)傷較大、失血多等缺點。而且固定過程中股骨頸變短，肢體短縮，由于應(yīng)力遮擋及鋼板下的骨膜缺血，加重鋼板下的骨質(zhì)疏松[8]。本研究中Ⅱ組手術(shù)時間最長，Ⅱ組并發(fā)癥發(fā)生率最高，達23.3%，DHS組2例髖內(nèi)翻中1例為術(shù)中小轉(zhuǎn)子劈裂移位未固定造成，另1例為術(shù)后活動過早骨折再移位所致。

Gamma釘屬于中央髓內(nèi)固定系統(tǒng)，Gamma釘?shù)念^頸釘與髓內(nèi)釘相交點形成一支點，大大減少了股骨距所受應(yīng)力。在股骨粗隆部骨折內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)完整性破壞時，具有較強抗張力強度，能有效傳導(dǎo)壓應(yīng)力，防止髖內(nèi)翻畸形發(fā)生。同時手術(shù)為閉合復(fù)位，骨折端并不要求解剖復(fù)位，維持對位對線良好即可[9，10]。

PFNA是對股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的改進產(chǎn)品。PFNA較好地克服了PFN、Gamma釘?shù)娜秉c，其設(shè)計是以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，刀片自動鎖定，使股骨頭和股骨頸不會分離，即使骨質(zhì)疏松，也可依靠螺旋刀片實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的作用，使內(nèi)固定對骨折有更好的把持力、錨定力，降低旋轉(zhuǎn)和塌陷的可能性，有利于患者早期負重[11-17]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組手術(shù)時間最短，出血量最少，骨折愈合時間最快， Ⅰ組術(shù)后優(yōu)良率最高，達92.9%，且無一例發(fā)生髖內(nèi)翻、骨折不愈合、骨折延遲愈合、股骨頭缺血壞死、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

綜上，不同內(nèi)固定方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折各具優(yōu)缺點，PFNA內(nèi)固定更具優(yōu)勢。

[參考文獻]

[1] 何佩生，蘭暉，李凱魯，等. Gamma釘治療股骨粗隆間粉碎性骨折50例臨床報告[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2008，9（8）：11-15.

[2] 孫海鈺，王東，施文軍，等. DHS與Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，41（4）：371-372.

[3] 邱桂斌，周春暉，趙金偉，等. Gamma釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2010，16（9）：1043-1046.

[4] 羅公瑾，高亞東. DHS與PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的對照研究[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，10（9）：356-357.

[5] 于德富，王棟，許東偉. 股骨粗隆間骨折手術(shù)治療[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（6）：514-515.

[6] 韓巍，劉文勇，王軍強，等.計算機輔助股骨干骨折復(fù)位技術(shù)研究進展[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2013，32（1）：101-105.

[7] 方萬舜. DHS內(nèi)固定治療35例老年股骨粗隆間骨折[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，14：2237-2238.

[8] 廖沂濤. DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（13）：156-157.

[9] 唐國軍，于繼剛. 三種內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的效果對比研究[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，33（8）：749-750.

[10] 黃俊，紀方，曹磊，等. DHS、Gamma釘和PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，29（10）：1261-1263.

[11] 蔡雪峰. 防旋股骨近端髓內(nèi)釘對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折固定作用研究[J]. 解剖學(xué)研究，2012，34（6）：455-456.

[12] 宋建治，肖少雄，徐禮森. PFNA、PFN與DHS內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折療效對比[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012， 16（4）：305-306.

[13] 馬向陽，黃永剛，刁振鴻，等. PFNA治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折體會[J]. 骨科，2012，3（1）：21-22.

[14] 周環(huán)玉，周宇，黃昕亮. PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，32（3）：428-429.

[15] 董勝利. DHS和PFNA在成年人股骨粗隆間骨折中應(yīng)用療效對比分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（7）：843-844.

[16] 胡力，宋衛(wèi)東，李德，等. PFNA治療老年性骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折臨床觀察[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，9（3）：210-211.

[17] 郭升，常菊英. 骨質(zhì)疏松高齡患者股骨粗隆間骨折的PFNA治療[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（15）：185-186.

（收稿日期：2013-04-11）