甲狀腺良性腫瘤腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床療效分析

[摘要] 目的 比較采用腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)的臨床療效。 方法2010年2月～2012年11月進(jìn)入佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院普外科行甲狀腺腔鏡手術(shù)的患者共148例，選擇同期具有可比性且行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的病例153例作為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和滿意率。 結(jié)果 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。腔鏡組較之開放組，手術(shù)時(shí)間（min）、切口長度（cm）、術(shù)中出血（mL）分別為[（81.94±45.25） vs. （60.98±13.72）（P = 0.043）]、[（1.95±0.53）vs. （6.58±1.43）（P = 0.000）]、[（12.23±5.49） vs. （10.15±6.82）（P = 0.238）]；術(shù)后引流量（mL）、疼痛持續(xù)時(shí)間（h）、術(shù)后住院時(shí)間（d）分別為[（40.03±28.20） vs. （19.18±10.62）（P = 0.048）]、[（26.34±12.71） vs. （26.68±12.43）（P = 0.178）]、[（3±0.5） vs. （6±1.5）（P = 0.038）]；并發(fā)癥發(fā)生率與滿意率分別為[4.5% vs. 6.7%（P = 0.121）]、[99.91% vs. 95.23%（P = 0.010）]。 結(jié)論 腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在切口長度、術(shù)后住院時(shí)間和病患滿意率方面顯示出優(yōu)勢，術(shù)中出血量無明顯增加，疼痛時(shí)間無明顯延長，并發(fā)癥無明顯增加。然而，腔鏡組較之開放組，手術(shù)時(shí)間明顯延長、術(shù)后引流量有所增加。腔鏡甲狀腺手術(shù)將有待進(jìn)一步改良技術(shù)和進(jìn)一步開展臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腔鏡；甲狀腺手術(shù)；良性腫瘤

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）19-0034-03

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年2月～2012年11月進(jìn)入順德桂洲醫(yī)院普外科行甲狀腺腔鏡手術(shù)的患者共148例，選擇同期具有可比性且行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的病例153例作為對(duì)照組。上述301例患者手術(shù)前行甲狀腺彩超檢查，了解判定甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、位置、數(shù)量等，通過甲狀腺無強(qiáng)回聲或點(diǎn)狀回聲鈣化的超聲特點(diǎn)初步診斷為甲狀腺良性疾病。所有研究對(duì)象均未觸及腫大淋巴結(jié)，并行術(shù)前手術(shù)評(píng)估，肝腎、心肺功能檢查均無明顯異常。術(shù)前可疑惡性腫瘤的患者、術(shù)中冰凍診斷為甲狀腺癌患者、有明顯手術(shù)禁忌證的患者、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重合并癥的患者均剔除入組。

腔鏡手術(shù)組（腔鏡組）中男55例，女93例，年齡23～ 60歲，平均37.2歲；病理診斷為甲狀腺腺瘤68例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫80例；單側(cè)101 例，雙側(cè)47 例；病灶直徑1.0～4.5 cm，平均3.8 cm。傳統(tǒng)手術(shù)組（開放組）中男66例，女87例，年齡21～59歲，平均35.7 歲；病理診斷為甲狀腺腺瘤78例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫75例；單側(cè)96例，雙側(cè)57例；病灶直徑1.2～5.5 cm，平均3.5 cm。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P > 0.05）。

1.2 腔鏡手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)路徑 患者插管全麻，仰臥位分腿位，頭微過伸，在鎖骨下3 cm至雙乳頭連線區(qū)域選擇3個(gè)Trocar（直徑5～10 mm），一般是在左或右乳頭中心偏左或偏右1 cm 做長1 cm 的橫向切口，切口均達(dá)深筋膜層下（鏡孔位置A 孔），再在左右乳暈內(nèi)上緣各做一個(gè)0.5 cm的切口（B，C 兩孔）。

1.2.2 手術(shù)空間建立 分別經(jīng)A、B、C 孔用注水針注人膨脹液（1∶10 000 的腎上腺素生理鹽水）200～300 mL，入左右乳頭及甲狀軟骨范圍內(nèi)的皮下疏松結(jié)締組織內(nèi)以利于分離及減少出血。將皮下用扁鏟及分離棒插入A、B、C孔潛行分離胸前、頸前皮下疏松結(jié)締組織層。在A 孔處置入1 cm Trocar，作為觀察孔，注入CO2氣體，壓力保持在6～8 mm Hg。

1.2.3 操作方法 分別于B、C孔置入0.5 cm Trocar，作為操作孔，用超聲刀逐步分離深筋膜下層，上至甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳頭肌外緣。用超聲刀縱行切開頸白線，達(dá)甲狀腺包膜層，左右牽開頸前肌群，沿甲狀腺真包膜鈍性分離，充分顯露甲狀腺腺體組織，用超聲刀行甲狀腺部分切除、大部分切除或次全切除術(shù)。標(biāo)本置入標(biāo)本袋從A孔取出。3-0可吸收縫線關(guān)閉頸白線，甲狀腺殘端留置膠管引流一條，從左邊或右邊Trocar孔引出，接負(fù)壓袋持續(xù)負(fù)壓吸引。排空氣腔，拔出Trocar，3-0可吸收線皮內(nèi)縫合Trocar孔。

1.3 傳統(tǒng)手術(shù)方法

患者插管全麻，仰臥頭后仰位，取胸骨切跡上方二橫指沿皮紋橫切口長約6～8 cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，電刀游離上下皮瓣，縱形打開頸白線， 達(dá)甲狀腺包膜，左右牽開頸前肌群，沿甲狀腺真包膜鈍性分離，充分顯露甲狀腺腺體組織，用超聲刀行甲狀腺部分切除、大部分切除或次全切除術(shù)。甲狀腺殘端留置膠管引流一條，另戳孔引出，接負(fù)壓袋持續(xù)負(fù)壓吸引，逐層縫合術(shù)口，3-0滑線作皮內(nèi)縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

分析比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、滿意率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件用SPSS12.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；雙側(cè)檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腔鏡組和開放組術(shù)中情況比較

腔鏡組手術(shù)過程中的手術(shù)時(shí)間和切口長度均小于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或< 0.01）；開放組的術(shù)中出血量少于腔鏡組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2腔鏡組和開放組術(shù)后情況比較

腔鏡組術(shù)后的術(shù)后引流量多于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；腔鏡組術(shù)后的住院時(shí)間少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組的疼痛持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3腔鏡組和開放組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、滿意率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；腔鏡組的術(shù)后滿意度（99.91%）明顯高于開放組（95.23%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

甲狀腺疾病常見于女性，多發(fā)于中青年女性。甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見的甲狀腺良性腫瘤。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)有百年歷史，其治療的安全性、有效性、費(fèi)用低已得到認(rèn)可，但由于容易留下頸部瘢痕并出現(xiàn)較多術(shù)后頸部不適、感覺異常等不良反應(yīng)，給女性患者造成心理負(fù)擔(dān)。在對(duì)手術(shù)的美容效果提出了更高要求的基礎(chǔ)上，國內(nèi)外開展了微創(chuàng)治療，目前，甲狀腺腔鏡手術(shù)逐漸開展并應(yīng)用于甲狀腺腫物治療。目前研究普遍認(rèn)為，腔鏡手術(shù)帶來了較好的美容效果，由于創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛減少、手術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥有所減少，并且在一定程度上縮短了住院時(shí)間[2-5]。然而，Miccoli等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，將頸部徑路腔鏡手術(shù)（25例）與常規(guī)手術(shù)（24例）進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為腔鏡手術(shù)在操作過程中需建立手術(shù)空間，使過程變得復(fù)雜，延長了手術(shù)時(shí)間，并且在建立空間的過程中增加了皮下氣腫的幾率，這在一定程度阻礙了其發(fā)展和推廣，并且也帶來較高的花費(fèi)[4，7]。

從本研究結(jié)果來看，腔鏡組在切口長度、術(shù)后住院時(shí)間和病患滿意率方面，較之開放組顯示出優(yōu)勢（P < 0.05），術(shù)中出血量無明顯增加，疼痛時(shí)間無明顯延長，并發(fā)癥無明顯增加（P > 0.05）。然而，腔鏡組較之開放組，手術(shù)時(shí)間明顯延長、術(shù)后引流量有所增加（P < 0.05）。分析原因，一是手術(shù)空間建立需要時(shí)間，目前多采用灌注CO2氣體的方法，并須提前注入膨脹液（1∶10 000 的腎上腺素生理鹽水）200～300 mL，這需要花費(fèi)時(shí)間；二是在初期開展新術(shù)式，由于缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，需時(shí)間進(jìn)行純熟操作練習(xí)，術(shù)者和助手也需要不斷配合磨合，隨著技術(shù)的逐步成熟與對(duì)操作的熟練，腔鏡手術(shù)在操作方面時(shí)間會(huì)有所縮短。術(shù)后引流量增加考慮與術(shù)中手術(shù)空間建立另需注入膨脹液、引起結(jié)締組織疏松有一定關(guān)系。本研究采用胸前壁、乳暈徑路，該路徑具有較好的美容效果，由于切口遠(yuǎn)離頸部，不在頸部產(chǎn)生瘢痕，保留了頸部美觀，在左右乳暈內(nèi)上緣各作一個(gè)切口，可同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病變而不產(chǎn)生切口擴(kuò)大，然而，由于路徑較遠(yuǎn)，需要建立的手術(shù)操作空間較大，導(dǎo)致皮下分離的范圍和創(chuàng)傷較大，并且在乳溝處也需要留下瘢痕。Ding等[8]在研究豬模型基礎(chǔ)上，首次嘗試反式頦下的單端口內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)（TSSPET），成功完成2例女性患者，手術(shù)時(shí)間分別為108 min和150 min，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時(shí)間為2 d，3個(gè)月后美容效果滿意，認(rèn)為該單切口路徑值得進(jìn)一步開展研究。該研究也避免了大面積灌注CO2氣體增加的皮下氣腫的幾率。Nakajo等[9]研究經(jīng)口視頻輔助內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)（TOVANS），通過下唇到達(dá)口腔前庭進(jìn)入頸部，創(chuàng)造了有效的手術(shù)空間和手術(shù)視野，避免灌注CO2氣體，縮短了手術(shù)路徑，減少了出血、創(chuàng)傷及皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生，具有進(jìn)一步研究的價(jià)值。

綜合以上，腔鏡組較之開放組，雖手術(shù)時(shí)間較長，但并發(fā)癥無明顯增加，切口長度總體較小，住院時(shí)間縮短，滿意率高，有進(jìn)一步開展研究的前景。然而，雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)容效果較為肯定，但在選擇合適的入路、建立更有效的手術(shù)操作空間而不增加并發(fā)癥等方面是目前面臨的問題。甲狀腺腔鏡手術(shù)將有待進(jìn)一步微創(chuàng)化和開展更廣泛的臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-04-12）