肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)臨床及影像診斷研究進(jìn)展

[摘要] 肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（SPN）一直是呼吸內(nèi)科和心胸外科以及放射科最為棘手的問題之一，本文根據(jù)近年來開展的各種新技術(shù)、新手段、新方法，結(jié)合臨床具體實(shí)踐，重點(diǎn)闡述SPN的臨床及影像學(xué)診斷進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)；臨床診治；醫(yī)學(xué)影像學(xué)

[中圖分類號] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）19-0013-04

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是指直徑不超過30 mm、無論邊界是否清晰或者規(guī)則的肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶，一般不伴有肺不張、肺部感染及阻塞，且無縱隔淋巴結(jié)腫大[1，2]。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，SPN約40%為惡性結(jié)節(jié)，50%為炎性結(jié)節(jié)，10%為良性結(jié)節(jié)。因此，對SPN的定性診斷是臨床實(shí)踐中具有重要挑戰(zhàn)的問題。

研究SPN其形態(tài)學(xué)及影像學(xué)征象，結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)，可對結(jié)節(jié)的良、惡性作出初步診斷。但由于技術(shù)條件及結(jié)節(jié)自身生長的特異性等多因素干擾，許多SPN的定性診斷仍存在困難[4]，SPN一直是呼吸內(nèi)科和心胸外科以及放射科最為棘手的問題之一，本文根據(jù)近年來開展的各種新技術(shù)、新手段、新方法，結(jié)合臨床具體實(shí)踐，重點(diǎn)闡述SPN的臨床及影像學(xué)診斷進(jìn)展。

1 SPN的形態(tài)學(xué)特征

SPN的位置、大小、邊界輪廓、密度以及周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)特點(diǎn)均是評估其良、惡性的因子，借助這些因素有助于對SPN的定性判斷。根據(jù)大量臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，約有40%SPN為惡性，其中最為多見的是支氣管肺癌，孤立性轉(zhuǎn)移性肺癌或類癌位列第二。而對于良性結(jié)節(jié)，臨床數(shù)據(jù)表明以結(jié)核、肉芽腫、錯構(gòu)瘤或AVM 等多見。

1.1 位置

周圍型肺癌的典型好發(fā)位置是上葉，右側(cè)多于左側(cè)。肺結(jié)核多發(fā)于雙肺肺尖部。肺部轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位位于肺周圍、肺下葉及胸膜下，且一部分良性病變?nèi)绶蝺?nèi)淋巴結(jié)和肉芽腫，好發(fā)部位也位于肺周圍或者胸膜下[5]。

1.2 大小

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，SPN惡性的程度與其大小有相關(guān)性，若SPN的直徑很小，則它是惡性腫瘤的可能性也會很小。直徑是判斷SPN良惡性的重要指標(biāo)，直徑是否>1 cm為臨界值。單純測量直徑來確定其大小，進(jìn)而確定其為良性還是惡性有很大的局限性。值得注意的是，二維CT測量的只是病灶的直徑，而三維則可應(yīng)用容積測量軟件，得到更準(zhǔn)確的結(jié)節(jié)體積。

1.3 活動性

結(jié)節(jié)隨時(shí)間增大說明結(jié)節(jié)處于活動狀態(tài)，短期內(nèi)活動活躍，不能用炎性等原因解釋的快速增長提示SPN惡性程度較高的可能性較大。如果病灶增長一倍的時(shí)間即“倍增時(shí)間”（doubling time，DT）> 400 d，則通常是良性結(jié)界。相反的，若DT時(shí)間在30～400 d，則應(yīng)該警惕惡性病灶的可能性[7]。但是，若DT時(shí)間過短，不超過20 d，則病灶多與炎性反應(yīng)有關(guān)，其為惡性的情況反而大大減少。

1.4 輪廓或邊界

不同SPN的邊緣特征也對于其性質(zhì)的提示具有重要的作用。惡性腫瘤多數(shù)會出現(xiàn)邊緣不規(guī)則或周圍邊境毛刺征，或者結(jié)界邊緣的結(jié)構(gòu)向結(jié)節(jié)糾集，并且出現(xiàn)（1支）支氣管和血管（3支以上）受累。而良性病灶則邊緣輪廓光滑、連續(xù)。值得注意的是，約21%的結(jié)節(jié)雖然輪廓光滑連續(xù)，但是卻為惡性結(jié)節(jié)。惡性腫瘤多為深分葉，其發(fā)生率約為80%～90%，但仍有10%帶毛刺的結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)[8]。炎性結(jié)節(jié)、結(jié)核球等良性結(jié)節(jié)20%也可見分葉。

1.5 密度

密度包括軟組織密度、鈣化、脂肪密度、毛玻璃樣密度等。目前SPN的密度分為三類，即實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和非實(shí)性結(jié)節(jié)。部分實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他兩種，其體積的增大伴隨著實(shí)性成分的增多，癌的可能性也越大。通常結(jié)節(jié)中出現(xiàn)的毛玻璃樣的團(tuán)狀鈣化、散在結(jié)節(jié)，或者出現(xiàn)混雜密度或有含氣小泡，提示其為良性結(jié)節(jié)。病灶內(nèi)出現(xiàn)約30%～50%錯構(gòu)瘤會有脂肪密度?？张菡骱图?xì)支氣管征會出現(xiàn)在大約30%的惡性SPN中，多為腺癌或細(xì)支氣管肺泡癌。大量研究提示，如果混雜密度結(jié)節(jié)直徑過大（>1.5 cm），惡性結(jié)節(jié)的可能性將提高63%[9]，另外，在已確診的但處于相對早期而且穩(wěn)定狀態(tài)中的惡性腫瘤中，毛玻璃樣密度或者有含氣空泡為其特征性表現(xiàn)，肺腺癌多含有肺泡細(xì)胞癌的成分。

1.6 與周圍組織血管的關(guān)系

腫瘤血管的生成是腫瘤存活、生長甚至轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)前提。病理學(xué)證實(shí)，惡性腫瘤與良性腫塊的血液供應(yīng)有本質(zhì)的區(qū)別，并且良惡性結(jié)節(jié)與周圍鄰近組織的壓迫關(guān)系也不盡相同。惡性肺結(jié)節(jié)會使周圍單支或更多血管明顯增粗引流至結(jié)節(jié)，甚至直接將血管引向結(jié)節(jié)。良性肺結(jié)節(jié)則只是壓迫周邊正常血管甚至并無明顯改變。肺癌的支氣管常有截?cái)?、錐樣或鼠尾樣改變，支氣管的管壁也呈現(xiàn)不規(guī)則的增厚，管腔呈現(xiàn)出不同程度的擴(kuò)張等；而良性腫瘤鄰近支氣管的改變只是受壓變扁，支氣管管壁并不會發(fā)生病理性改變。近年來，研究者[10]嘗試著用影像學(xué)方法來區(qū)別良性和惡性SPN的血液動力學(xué)及代謝特點(diǎn)，期望有助于鑒別。

2 SPN診斷臨床思維

SPN 大多為健康體檢或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。有一些基本病史對判斷SPN的性質(zhì)則起著重要的參考作用。如吸煙習(xí)慣、感染史以及患病年齡等。吸煙史是一個(gè)增加肺癌患病率的危險(xiǎn)因子；肺內(nèi)感染史則提示孤立性肺結(jié)節(jié)為炎性結(jié)節(jié)的可能，另外胸外的惡性腫瘤病史更是提示轉(zhuǎn)移可能的重要因素；若患病年齡小（35以下）并且無危險(xiǎn)因子，則其SPN的考慮應(yīng)該更偏向良性。

研究表明[11]，患者年齡、腫瘤大小、界限、鈣化及胸膜皺縮是可以獨(dú)立判斷病變性質(zhì)的臨床指標(biāo)。而患者性別、病程、癥狀、吸煙史及吸煙量、既往腫瘤史、腫瘤家族史、腫瘤部位、有無毛刺、分葉、胸膜牽拉征、血管集束征、縱隔淋巴結(jié)腫大、與胸壁有無粘連及有無胸腔積液在SPN良惡性判斷中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會于2009年3月召開“第六屆肺癌高峰共識會”，會議就SPN的臨床診治問題形成了SPN處理之中國共識[12]。本共識的共識級別為：1A、1B、2A、2B、3級等幾個(gè)等級，就SPN的定義、診斷及處理做了相應(yīng)的規(guī)定。其中包括：一旦發(fā)現(xiàn)肺部典型性SPN，應(yīng)采用經(jīng)過驗(yàn)證的方法進(jìn)行良惡性的判別，這些方法包括影像學(xué)上的形態(tài)學(xué)分析、SPN的倍增時(shí)間、PET/CT或動態(tài)增強(qiáng)CT掃描檢查、惡性概率計(jì)算等，目前應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查方法是PET/CT或動態(tài)增強(qiáng)CT掃描檢查，其中PET/CT診斷惡性SPN的敏感性為80%～100%，特異性40%～100%，動態(tài)增強(qiáng)CT是診斷效能最高的方法，敏感性可達(dá)98%～100%，特異性54%～93%，但對于<8 mm的小結(jié)節(jié)，則表現(xiàn)得無能為力。SPN患者的處理以臨床觀察為主，具體見圖1。在制定觀察策略之前，可將患者按有無肺癌危險(xiǎn)因素分為兩組。肺癌的高危因素是指吸煙史、年齡>60歲、有肺癌或肺外其他癌癥病史等，根據(jù)結(jié)節(jié)的大小及有無高危因素做出隨訪或進(jìn)一步檢查等不同的處理。

3 SPN影像學(xué)診斷

小結(jié)節(jié)由于體積小，各種影像學(xué)特征缺乏特異性，因此其定性診斷是難點(diǎn)。影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對于SPN的良性或惡性可能性的提示以及SPN的影像學(xué)診斷與鑒別診斷，隨著近年來影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展有了長足的發(fā)展。如何利用現(xiàn)有的各種影像學(xué)技術(shù)手段，正確診斷和處置肺內(nèi)的小結(jié)節(jié)也成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

3.1 常規(guī)X線平片及胸透

絕大多數(shù)SPN是通過X線平片或胸透偶然發(fā)現(xiàn)的。胸透因其輻射劑量偏大且信息量有限，并不作為對SPN定性診斷的第一選擇。X線平片是胸部檢查基本方法，雖然因?yàn)橄鄬^低的價(jià)格獲得患者的青睞，但因?yàn)槠溆邢薜拿芏确直媛?，使得診斷準(zhǔn)確性差，對肺癌的誤診率為25%～90%[13]。此外雖然計(jì)算機(jī)X線攝影（computed radiology，CR）和數(shù)字X線攝影（digital radiology，DR）可在一定程度上提高SPN的檢出率，但仍未達(dá)到臨床上較理想的狀態(tài)。

3.2 基于常規(guī)X線融合的其他輔助檢查

數(shù)字?jǐn)鄬尤诤希╠igital tomosynthesis，DTS）技術(shù)是通過一系列固定變化入射角的低劑量X線曝光，采集不同角度上的組織器官圖像投影信息，以數(shù)字化重建理論為平臺、經(jīng)過重建處理獲得檢查部位冠狀連續(xù)多層面影像的全新數(shù)字化X線體層攝影技術(shù)，利用DTS技術(shù)可增強(qiáng)對組織細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示，提高對SPN的檢出能力[14]。

3.3 CT掃描

CT由于可以更清晰地觀察和分析病灶的形態(tài)特征，因此其對于結(jié)節(jié)性質(zhì)判定的作用是不可取代的，目前CT檢查是研究SPN最有價(jià)值的無創(chuàng)性影像方法。包括常規(guī)CT掃描、CT增強(qiáng)掃描、特殊掃描技術(shù)及成像等[15-18]。這里主要介紹靶螺旋掃描和三維重建技術(shù)和灌注成像技術(shù)。很多學(xué)者已經(jīng)認(rèn)同了靶螺旋掃描，它是一種窄準(zhǔn)直和小視野相結(jié)合的掃描技術(shù)。MSCT三維重建（3D）能更直觀真實(shí)地了解病灶中結(jié)節(jié)的形態(tài)，真實(shí)地表現(xiàn)出結(jié)節(jié)全貌和周圍紋理結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。灌注成像技術(shù)（perfusion CT，PCT）是近年來研究的熱點(diǎn)之一，其提供的血流灌注情況為惡性腫瘤的臨床診斷、治療及預(yù)后判斷提供了有用信息。由于多層螺旋CT灌注成像掃描時(shí)間大大縮短、功能圖圖質(zhì)大大提高，并且它還可以在毛細(xì)血管水平量化組織的血流參數(shù)。由于其分析方法的簡單方便，CT值與碘濃度呈線性關(guān)系并且可測量絕對參數(shù)值，目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為[19]，多層螺旋CT灌注技術(shù)對SPN鑒別診斷、危險(xiǎn)度分級、腫瘤分期、療效評價(jià)等諸多方面具有重要價(jià)值和優(yōu)勢，但是該技術(shù)的進(jìn)一步完善尚有待探討。

3.4 放射性核素顯像

正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（positron emission tomography，PET）結(jié)合異性的“分子探針”（又稱正電子顯像劑）以及進(jìn)行多“分子探針”PET顯像已成為目前SPN研究的熱門。其中以18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）研究最為突出[20]。當(dāng)代將生長抑素受體顯像（somatostatin receptor，SSTR）應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和診斷只有不長的時(shí)間，SSTR是一種相對較新的技術(shù)[21]。與傳統(tǒng)的CT技術(shù)相比，擁有傳統(tǒng)CT技術(shù)無法比擬的特異性和陰性預(yù)測值，研究發(fā)現(xiàn)，在穿刺活檢前沒有PET的情況下應(yīng)用此項(xiàng)檢查會得到良好的效果。SSTR顯像沒有狹窄的范圍，對小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌具有同樣良好的診斷價(jià)值。其靈敏度和特異度可以與PET媲美，價(jià)格卻更低廉，如果將其與CT提供的形態(tài)學(xué)特征相結(jié)合，則可以產(chǎn)生很高的、值得臨床推廣的實(shí)用價(jià)值。

3.5 MRI及動態(tài)MRI

MRI快速成像技術(shù)潛在的應(yīng)用價(jià)值是不可小視的。增強(qiáng)MRI具有可以多層面、多序列成像的特點(diǎn)以及特有的信號強(qiáng)化特征，可以準(zhǔn)確地反映SPN的特性，這是其遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過CT技術(shù)的原因。增強(qiáng)MRI可為臨床診斷提供更好的、更加準(zhǔn)確的信息以及為治療提供更多的可行方案。實(shí)踐證明，MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描非常適合于評估SPN的性質(zhì)。動態(tài)MRI掃描鑒別良惡性的研究近年也逐漸開展。Kono等[22]通過動態(tài)MRI方法研究了良惡性SPN的MRI強(qiáng)化特征，85%的肺結(jié)節(jié)達(dá)到最大強(qiáng)化率的時(shí)間是≤4 min，結(jié)核和錯構(gòu)瘤的最大強(qiáng)化率時(shí)間均超過4 min，或呈逐漸強(qiáng)化而沒有峰值時(shí)間。Cronin等[23]進(jìn)行的Meta分析比較了CT、MRI、脫氧葡萄糖（FDG）-PET和SPECT對SPN的診斷準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，動態(tài)MRI與動態(tài)CT技術(shù)的診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)，但特異性MRI高于CT。由于受到技術(shù)、設(shè)備和經(jīng)濟(jì)等因素的制約，目前MRI用于SPN的診斷仍處于研究階段。

3.6 計(jì)算機(jī)輔助檢測與診斷

利用CT所配置的計(jì)算機(jī)輔助診斷（computed assisted diagnosis，CAD）系統(tǒng)進(jìn)行SPN的早發(fā)現(xiàn)和早鑒別，具有重要意義。CAD的研究包括[24]：①用體積測量技術(shù)計(jì)算腫瘤倍增時(shí)間來鑒別良惡性。CT三維體積測量技術(shù)不同于傳統(tǒng)的CT技術(shù)，其可以觀察全方位的結(jié)節(jié)形態(tài)、特征以及增長速度。CT三維測量克服了二維測量的誤差，避免了單純依靠某一部分（如直徑或最大橫斷面）測量。目前的CT三維體積測量軟件已經(jīng)可以自動的測量出結(jié)節(jié)的體積變化，可以用于分析增長率。②人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在SPN鑒別診斷中的應(yīng)用。Chen H[25]利用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型區(qū)分孤立結(jié)節(jié)的良惡性。采用ROC曲線評估得出的試驗(yàn)結(jié)果表明，CAD系統(tǒng)診斷結(jié)果更接近病理結(jié)果（Kappa=0.841，P < 0.01）。這意味著由于主觀因素帶來的診斷誤差，從此將可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)和數(shù)學(xué)模型的建立，應(yīng)用CAD使之趨向減低甚至消失。此外，還包括用計(jì)算機(jī)三維定量對比增強(qiáng)CT來評價(jià)結(jié)節(jié)的微血管密度，支持向量機(jī)技術(shù)在癌癥診斷中的應(yīng)用等計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)均可應(yīng)用于SPN的診斷。

3.7 分子影像學(xué)

分子影像學(xué)可明確疾病的分期、分型，判斷腫瘤的惡性程度及預(yù)后，提高臨床診治水平。有不少學(xué)者嘗試著用分子影像學(xué)的方法研究SPN。Wang等的研究表明，肺癌的某些CT征象與癌細(xì)胞核DNA含量密切相關(guān)，深分葉及有棘狀突起的腫瘤DNA含量增高，異倍體細(xì)胞增多，具有較強(qiáng)的增殖及侵襲力。隨著近些年來分子和生物技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，肺結(jié)節(jié)的靶向診斷與靶向治療成為分子影像學(xué)的新發(fā)展，早期是利用腫瘤細(xì)胞表面總是過量表達(dá)的、一些被稱為“腫瘤標(biāo)志物”的蛋白質(zhì)，作為選擇性輸送治療性藥物的靶。隨著研究的漸漸深入，目前認(rèn)為生長因子等腫瘤標(biāo)志物與其受體的作用能夠被具有藥理活性的物質(zhì)選擇性地靶向阻斷，如單克隆抗體、毒素或放射性同位素的結(jié)合物、反義寡核苷酸、免疫脂質(zhì)體、雙特異性抗體等。

4 孤立性肺結(jié)節(jié)其他輔助診斷

4.1纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡（FB）主要應(yīng)用于對氣管及亞支氣管的觀察和活檢，其對于SPN的確診有一定意義。但SPN多發(fā)生在肺部周圍，在纖維支氣管鏡檢查的范圍之外，使之較難被發(fā)現(xiàn)，在這樣盲目的情況下進(jìn)行刷檢、灌洗和鉗取活組織檢查，存在較低的診斷率。FB的敏感性與SPN的大小與支氣管樹的距離密切相關(guān)[26]。

4.2痰檢細(xì)胞學(xué)檢查

痰檢細(xì)胞學(xué)檢查是一種患者接受率很高的細(xì)胞學(xué)診斷方法，不僅是因?yàn)槠溆行?、簡便，作為一種無創(chuàng)傷的檢查方法，同時(shí)也有較為合理的價(jià)格。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，痰檢細(xì)胞學(xué)檢查的中央型檢出率可以達(dá)90%，且周圍型也有約50%的檢出率。但由于在平時(shí)的臨床工作中，周圍型和沒有臨床癥狀的SPN沒有得到足夠的應(yīng)有的重視，并且有部分檢查被有創(chuàng)檢查所代替，才會出現(xiàn)了近來對SPN的痰檢的文獻(xiàn)報(bào)道甚少的現(xiàn)況。

4.3電視胸腔鏡

與常規(guī)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡肺葉切除顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥，并且其治療非小細(xì)胞肺癌的遠(yuǎn)期生存率甚至可能優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2006年肺癌治療指南已將全胸腔鏡肺葉切除技術(shù)納入治療早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)方式之一。VATS由于可在微小創(chuàng)傷下進(jìn)行全面探查和準(zhǔn)確地活檢，使診斷準(zhǔn)確率提高到了完全的100%，使其達(dá)到了根治術(shù)水準(zhǔn)，并且由于其術(shù)后無氣胸并發(fā)癥，因此成為了患者和醫(yī)生所接受的優(yōu)良方式，其所擁有的良好診療效果已經(jīng)凸顯出來[27]。

4.4 影像學(xué)導(dǎo)向下經(jīng)胸細(xì)針穿刺

影像學(xué)導(dǎo)向的經(jīng)胸針吸（TTNA）活檢是一種通過取得組織材料來明確周圍性SPN病因的微創(chuàng)方法，常用借助的影像學(xué)設(shè)備有CT、數(shù)字減影血管造影機(jī)透視、超聲等。CT是最常用的導(dǎo)向技術(shù)，CT輔助下經(jīng)支氣管肺穿刺活檢（TBB）、CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺（PNB）以及外科手術(shù)等介入方法均可以獲得病理學(xué)的診斷[28]。雖然TBB已經(jīng)被確認(rèn)為SPN累及3～5級支氣管時(shí)的首選診斷方法，但研究認(rèn)為PNB對累及末梢支氣管或無明顯支氣管受累的病灶診斷更有價(jià)值。在數(shù)字減影血管造影機(jī)（大型C臂機(jī)）透視實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TBNA）術(shù)對于SPN病變具有很高診斷價(jià)值，尤其在那些SPN合并有嚴(yán)重肺氣腫或局部緊鄰肺大泡以及靠近心臟、大血管、肩胛骨和肋骨阻擋進(jìn)針路線等的患者，其有效性和安全性均高于其他診斷手段，在有條件的醫(yī)院值得推廣應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢對惡性結(jié)節(jié)比良性結(jié)節(jié)更容易診斷，成為一種安全、方便、實(shí)用的診斷方法。

5 總結(jié)及展望

SPN是臨床診治的難題之一，有關(guān)SPN常規(guī)影像檢查方法的相關(guān)步驟是：常規(guī)胸片→體層攝影→動態(tài)CT增強(qiáng)掃描→穿刺活檢[29，30]。對于SPN的診斷，臨床資料與各種影像表現(xiàn)的綜合分析是缺一不可的。當(dāng)患者疑有肺內(nèi)病變或肺外腫瘤胸片為陰性時(shí)，應(yīng)該選擇做多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，同時(shí)應(yīng)該注意排除肺門及縱隔淋巴轉(zhuǎn)移。但對一些直徑較小的SPN，可采用靶螺旋掃描、三維重建技術(shù)以及灌注成像技術(shù)，必要時(shí)行電視胸腔鏡技術(shù)。隨著影像、超聲技術(shù)的發(fā)展成熟，提高SPN的診治水平已經(jīng)成為重中之重，現(xiàn)在采用在VATS術(shù)前、術(shù)中使用超細(xì)支氣管鏡、高分辨率CT和支氣管內(nèi)超聲檢查等手段進(jìn)行SPN定位，已取得了極大的進(jìn)步[30，31]?？梢灶A(yù)測，未來將聯(lián)合應(yīng)用多種手段進(jìn)行SPN的診治會成為發(fā)展的必然目標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hansell DM，Bankier AA，Mac Mahon H，et al. Fleischner Society： glossary of terms for thoracic imaging[J]. Radiology，2008，246：697-722.

[2] Midthun DE，Swensen SJ，Jett JR. Approach to the solitary pulmonary nodule[J]. Mayo Clin Proc，1993，68（4）：375-385.

[3] Caskey CI，Templeton PA，Zerhouni EA. Current evaluation of the solitary pulmonary nodule[J]. Radiol Clin North Am，1990，28：511-520.

[4] Ost D，F(xiàn)ein A. Management strategies for the solitary pulmonary nodule[J]. Curr Opin Pulm Med，2004，10：272-278.

[5] Iwano S，Makino N，Ikeda M，et al. Solitary pulmonary nodules： optimalslice thickness of high-resolution CT in differentiating malignant from benign[J]. Clin Imaging，2004，28（5）：322-328.

[6] Qiang JW，Zhou KR，Lu G，et al. The Relationship between solitary pulmonary nodules and bronchi： multi-slice CT-pathologieal correlation[J]. Clin Radiol，2004，59（12）：1121-1127.

[7] Libby DM，Smith JP，Ahtorki NK，et al. Managing the small pulmonary nodule diseovered by CT[J]. Chest，2004，125（4）：1522-1529.

[8] Hartman TE. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule[J]. Radiol Clin North Am，2005，43（3）：459-465.

[9] Wormanns D，Diederieh S. Charaeterization of small pulmonary nodules By CT[J]. Eur Radiol，2004，43（4）：1380-1391.

[10] Tacelli N，Remy-Jardin M. Copin MC，et al. Assessment of non-small cell lung cancer perfusion：pathologic-CT correlation in 15 patients[J]. Radiology，2010，257（3）：863-871.

[11] 王曾禮. 孤立性肺結(jié)節(jié)的近代認(rèn)識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006， 29（12）：843-846.

[12] 中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會. 孤立性結(jié)節(jié)的處理[J]. 循證醫(yī)學(xué)，2009，9（4）：243-246.

[13] Revel MP，Merlin A，Peyrard S，et al. Software volumetric evaluation of doubling times for differentiating benign versus malignant pulmonary nodules[J]. AJR，2006，187：135-142.

[14] Ko JP-Marcus R，Bomsztyk E，et al. Effect of blood Vessels on measurement of nodule volume in a chest phantom[J]. Radiology，2006， 239：79-85.

[15] Donmez FY，Yekeler E，Saeidi V，et al. Dynamic contrast enhancement patterns of solitary pulmonary nodules on 3D gradient-recalled echo MRI[J]. AJR，2007，189：1380-1386.

[16] Petrou M，Quint LE，Nan B，et al. Pulmonary nodule volumetric measurement variability as a funotion of CT slice thickness and nodule morphology[J]. AJR，2007，188：306-312.

[17] Shyn CL，Lee YC，Perng RP. Fast-growing squamous cell lung cancer[J]. Lung Cancer，2002，36：199-202.

[18] Hasegawa M，Sone S，Takashima S，et al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening[J]. Br J Radiol，2003，73：1252-1259.

[19] Nakajima T，Yasufuku K，F(xiàn)ujiwara T，et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of intrapulmonary lesions[J]. J Thorae Oneol，2008，3（9）：985-988.

[20] Ruiz-Hernandez G， de Juan R. Positron emission tomography using 18-FDG-PET in radiologieally indeterminate pulmonary lesions[J].An Med Interna， 2004， 21（1）：12-16.

[21] Soubani AO. The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule[J]. Postgrad Med J，2008，84（995）：459-466.

[22] Kono R， Fujimoto K. Terasaki H， et al. Dynamic MRI of solitary pulmonary nodules： comparison of enchancement patterns of malignant and benign small peripheral lung lesions[J]. AJR， 2007， 188： 26-36.

[23]Cronin P， Dwamena BA， Kelly AM， et al. Solitary pulmonary nodules： Meta-analytic comparison of cross-sectional imaging modalities for diagnosis of malignancy[J]. Radiology， 2008， 246： 772-782.

[24] Goh V，Halligan S，Bartram C. Quantitative tumor perfusion assessment with multi-detector CT：are measurements from two commercial software packages interchangeable[J]. Radiology，2007，242（3）：777-782.

[25]Chen H， Wang XH， Ma DQ. Neural network-based computer-aided diagnosis in distinguishing malignant from benign solitary pulmonary nodules by computed tomography[J]. Chin Med J（Engl）， 2007， 120： 1211-1215.

[26] Bai RJ，Cheng XG，Qu H，et al. Solitary pulmonary nodules：comparison of multi-slice computed tomography perfusion study with vascular endothelial growth factor and mic rovessel density[J]. Chinese Medical Journal，2009，122（5）：541-547.

[27] 鄂林寧，馬大慶. 肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像診斷和處理[J]. 中華放射學(xué)雜志，2009，43（3）：332-334.

[28] 楊德松，李運(yùn)，劉軍，等. 孤立性肺結(jié)節(jié)直徑大小與臨床及病理關(guān)系的初步研究[J]. 中國肺癌雜志，2010，13（6）：607-611.

[29] 秦衛(wèi)，張愛平. 孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷進(jìn)展[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（2）：153-156.

[30] 顧愛玲. 肺部孤立結(jié)節(jié)CT影像學(xué)特征觀察[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（21）：60-61.

[31] 常莎，王瑞平. 基于CT三維圖像的肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別研究[J]. 北京生物醫(yī)學(xué)工程，2013，32（1）：12-16.

（收稿日期：2013-04-15）