社區(qū)高血壓患者規(guī)范管理效果及影響因素研究

[摘要] 目的 探討規(guī)范管理在社區(qū)范圍內(nèi)高血壓患者人群中的血壓控制效果及影響因素。 方法 運用自身對照方法，規(guī)范化的健康管理1年后對其血壓控制情況、行為生活方式、生化指標進行比較。 結(jié)果 管理1年后血壓控制率36.34%上升至50.24%，規(guī)律服藥、體育鍛煉、高血壓知識得分人數(shù)增加，高鹽飲食人數(shù)減少。BMI、病程、高鹽飲食、高脂飲食、基礎(chǔ)血壓分級、高血壓家族史、高脂血癥為血壓控制的不利因素。 結(jié)論 社區(qū)規(guī)范化健康管理提升了高血壓患者的血壓控制率，綜合對高血壓的危險因素干預(yù)才能減少心腦血管疾病的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)；高血壓；規(guī)范化管理

[中圖分類號] R193 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0007-03

高血壓是嚴重危害人們健康的常見心血管疾病，是腦卒中、心肌梗死以及心、腎臟衰竭的主要危險因素[1，2]。我國目前高血壓發(fā)病率高、致殘致死率高，已經(jīng)對我國人民健康和生活產(chǎn)生了巨大的影響。開展高血壓社區(qū)防治，采用針對性的個體健康教育，同時采用低脂飲食、增加運動量、戒煙、低鹽高鉀、減肥等才能取得良好的效果[3]。本研究將南莊鎮(zhèn)納入社區(qū)規(guī)范化管理410例高血壓患者作為研究對象，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)》高血壓規(guī)范管理的要求，通過推行藥物和非藥物治療，并通過建檔、隨訪、定期健康教育和體檢來主動開展對患者的危險因素管理，在為期1年的社區(qū)規(guī)范化健康管理中，對其實際效果進行評價，并找出影響控制血壓的不良因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取居住在南莊鎮(zhèn)5年以上35歲以上的戶籍居民，在南莊鎮(zhèn)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心醫(yī)院門診就診登記在冊、機會性篩查、重點人群篩查或體檢科健康體檢篩選的高血壓患者。入選標準：同意接受社區(qū)規(guī)范化管理，年齡在35歲以上，SBP≥140 mm Hg和/（或）DBP≥90 mm Hg，或在 2 周內(nèi)服用過降壓藥，調(diào)查時血壓正常者。排除標準：繼發(fā)性高血壓患者；冠心病（<1個月）和腦卒中（<3個月）急性期，不易配合（智力、聽力、肢體活動障礙）合并嚴重疾??；預(yù)期壽命不足 1 年，個人不愿加入本項目。登記在冊共有高血壓確診患者567例，篩選出來410例正在進行相關(guān)藥物治療的患者進行社區(qū)規(guī)范化健康管理，管理時間：2012年1月～2012年12月。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 社區(qū)服務(wù)站團隊的所有醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)過統(tǒng)一培訓以后，調(diào)查方式為醫(yī)務(wù)人員詢問，詢問內(nèi)容：姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、煙酒史、運動、飲食、冠心病、高血壓、糖尿病、用藥現(xiàn)狀、家族病史等，建立高血壓人員的健康檔案。

1.2.2 生化監(jiān)測指標判定 血脂異常：參照1997年中華心血管學會建議的標準：TG≥1.70 mmol/L；TC≥5.69 mmol/L；HDL-C≤ 0.90 mmol/L；LDL-C≥3.62 mmol/L。超重及肥胖：采用2003年4月中國衛(wèi)生部疾病控制司公布的《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》的診斷標準：體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，18.5≤BMI<24為正常，24≤BMI<28為超重，BMI≥28為肥胖。高血壓：參照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）的標準：收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg，或既往有高血壓病史。血糖代謝紊亂：參照葉任高主編的《內(nèi)科學》第6版標準：FPG（6.1～6.9） mmol/L者診斷為空腹血糖受損，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L或既往有糖尿病史者診斷為糖尿病，兩者均為血糖代謝紊亂。高尿酸血癥：參照葉任高主編的《內(nèi)科學》第6版標準：血UA男性> 420 μmol/L，女性>350 μmol/L。血壓控制標準：普通高血壓患者控制在140/90 mm Hg以下，≥65歲高血壓患者控制在150/90 mm Hg。

1.2.3 行為生活方式判定 規(guī)律服藥：按醫(yī)囑服藥，每周服藥間斷不超過1 d。抽煙：每天至少吸1支，并持續(xù)1年以上。喝酒：每周4次以上，每次飲白酒80 mL或葡萄酒20 mL或啤酒330 mL。高鹽飲食：每天食鹽>10 g。缺乏鍛煉：每周運動﹤3次，﹤120 min/周。蔬菜水果攝入不足：蔬菜水果少于8兩/d。高脂飲食：植物油﹥25 g/d，有吃肥肉、內(nèi)臟、油炸食品、奶油食品習慣，動物蛋白﹥2兩/d。高血壓知識得分：高血壓基礎(chǔ)知識3題，高血壓相關(guān)危險因素7題，高血壓并發(fā)癥相關(guān)知識2題，高血壓藥物治療相關(guān)知識、行為6題，高血壓監(jiān)測知識、行為4題，生活方式3題，每題4分，共25題100分，60分合格。

1.2.4 規(guī)范化管理措施

1.2.4.1 建檔 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為其建立個人檔案，獲得患者的基本信息、高血壓的危險因素，對病程進行評估，開出針對性健康處方。在醫(yī)生指導下，選擇適合的藥物和藥量。

1.2.4.2 充分利用社區(qū)資源 每2個月舉辦高血壓防治知識講座 ，每月發(fā)送高血壓健康管理的信息到患者手機，內(nèi)容包括控煙、限鹽、平衡膳食（低鹽、低脂，增加新鮮蔬菜攝入）、適度運動、控制體重等健康生活方式指導。

1.2.4.3 指派責任醫(yī)生 指派責任醫(yī)生（公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護士）負責對患者進行隨訪，詢問藥物治療、飲食、運動及相關(guān)行為的干預(yù)。

1.2.4.4 開展自我管理 學習在家中測量血壓的方法，發(fā)放高血壓自我管理表，定時填寫血壓測量情況并填寫行為生活方式開展情況，按時將手冊上交責任醫(yī)生并接受隨訪指導。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用軟件SPSS17.0進行分析，率的比較用χ2檢驗、計量資料用t檢驗，應(yīng)用多因素Logistic分析影響血壓控制的因素。

2 結(jié)果

2.1 不同性別血壓控制情況比較

按性別進行分組，管理前后男、女血壓控制率差異有統(tǒng)計學意義，總的血壓控制率管理前后差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01，表1）。

2.2 管理前后行為生活方式及高血壓知識得分情況

規(guī)范化管理干預(yù)后患者規(guī)律服藥、高鹽飲食、體育鍛煉、高血壓知識得分和干預(yù)前進行對比，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表2。吸煙、喝酒、高脂飲食、蔬菜水果攝入不足干預(yù)后有改變，但不能認為有統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表2。

2.3 管理前后血液生化指標比較

通過1年的規(guī)范化管理，高血壓患者的總膽固醇管理前后差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表3。但空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表3。

2.4 影響血壓控制的多因素Logistic回歸分析

以血壓控制為因變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，BMI、病程、高鹽飲食、高脂飲食、基礎(chǔ)血壓分級、高血壓家族史、高脂血癥為血壓控制的危險因素。增加蔬菜水果攝入、高血壓防治知識得分越高為血壓控制的有利因素（P < 0.05），見表4。

3 討論

原發(fā)性高血壓病是我國目前居民常見慢性病之一，是引起冠心病、腦卒中發(fā)病的主要危險因素。本次實驗數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性高血壓的人群主要是中老年人并且大部分人員普遍文化低，以初中為主，文化程度影響不顯著，故與以往大多研究顯示文化程度為保護因素不相符。通過建檔、隨訪、年度體檢、運用各類方式對其進行教育宣傳，讓患者理解相關(guān)高血壓防治知識，幫助糾正日常的不良的生活習慣。通過規(guī)律服藥、減少鹽的攝入量、增加體育運動，使血壓控制率從36.34%上升到50.24%，低于上海普陀區(qū)61.8%[4]、杭州下城區(qū)73.8%[5]，高于南京秦淮區(qū)48.6%[5]。規(guī)律服藥從70.73%上升到90.73%，高鹽飲食從21.46%下降到15.12%，高血壓防治知識合格人數(shù)從21.22%增加到42.93%，經(jīng)過1年的規(guī)范管理后取得一定成效。但其他高血壓危險因素改變不明顯，如抽煙、喝酒、高脂飲食、蔬菜水果攝入改變不明顯。血壓生化指標除總膽固醇下降外，低密度脂蛋白、尿酸、血糖下降不明顯。高血壓血脂異常人數(shù)比例達70%以上，管理后血脂變化不明顯。

中國心血管病報告2011顯示，超重、肥胖、血脂異常、家族史為高血壓的危險因素，本研究顯示，南莊鎮(zhèn)高血壓人群血脂異常人數(shù)高，部分有高鹽、高脂食品攝入過多等膳食不良因素，特別是食用油、紅肉攝入過多，同時又缺乏運動，導致超重、肥胖、血脂異常，與血壓控制不良非條件多因素Logistic回歸分析一致，也與國內(nèi)大多研究一致[6，7]。有研究資料表明[8]，高血壓患者大多伴有血脂異常，血壓水平的下降與血脂存在關(guān)聯(lián)性。血脂異常是心腦血管的首要危險因素，高血壓患者不但要降壓，更要降血脂，才能降低心腦血管危險因素。脂肪攝入過量同時又缺少體育鍛煉，造成超重肥胖，是造成多種慢性病的基礎(chǔ)疾病[9]，肥胖是高血壓公認的危險因素，但是肥胖也是可以控制的危險因素。蔬菜水果攝入、高血壓防治知識的得分為血壓控制的有利因素。高血壓防治知識是血壓控制的有利因素，與張敬平[10]的研究一致，自覺采取有利于健康的行為，符合健康教育“知、信、行”理論模式。增加蔬菜水果的攝入，補充鉀、鎂離子，新鮮蔬菜、瓜果富含鉀、鎂離子，在限制鈉鹽的同時，適量增加鉀和鎂的攝入量，能促進腎臟排鈉，減少鈉水在體內(nèi)潴留，起到預(yù)防和降低血壓的作用，鉀離子的降壓作用還與其交感神經(jīng)抑制作用、血管擴張作用有關(guān)，這與近年國際提倡的高血壓DASH飲食療法效果一致[11]。

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理規(guī)范區(qū)對高血壓患者有積極的作用，依靠國家行政手段對慢性病進行控制，但由于各地慢性病管理基礎(chǔ)薄弱，收到成效較低。本研究也顯示，雖然血壓控制率有所提高，但是高血壓的危險因素大量存在，并且難以在短時間消除。高血壓患者不但要控制血壓，還要對各種危險因素進行控制，才能總體減少心腦血管的危險因素。高血壓治療不但要重視藥物治療，更要重視高血壓的非藥物治療，消除高血壓的危險因素。高血壓患者危險因素大量存在并難以在短時間消除，這與目前社區(qū)醫(yī)生、護士、公衛(wèi)醫(yī)師健康管理知識、營養(yǎng)知識缺乏有莫大關(guān)系，健康管理技能、營養(yǎng)指導技能、健康教育的技能更是缺乏。基層衛(wèi)生人員對患者進行藥物治療外，缺少對重點人群進行健康教育宣傳、慢性病篩查以及對慢性病患者進行隨訪等管理技術(shù)和理念，這是全國基層衛(wèi)生人員普遍面臨的教育問題[12]。政府有關(guān)部門要加大對現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生人員的健康管理知識和能力的力度[13]，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要加大人力的培養(yǎng)力度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員成為健康管理師、營養(yǎng)師、心理咨詢師，才能更好開展社區(qū)防治慢性病工作。

總之，要對高血壓患者實行全面的健康管理才能收到很好的成效。

[參考文獻]

[l] Hernández-Rivera H，Martínez-González H，Casal J，et al. Pulmonary arterial hypertension： from pathophysiology to management[J]. Bol Asoc Med PR，2011；103（1）：34-40.

[2] Murray F，Maclean MR，Insel PA. Role of phosphodiesterases in adult-onset pulmonary arterial hypertension[J]. Handb Exp Pharmacol，2011，（204）：279-305.

[3] 陳曉勤，吳麗萍，尹俊. 高血壓社區(qū)綜合防治三級管理模式的實踐效果評價[J]. 中國全科醫(yī)學，2012，15（8A）：2557-2558.

[4] 錢岳晟，張怡，張瑾，等. 上海市普陀區(qū)高血壓社區(qū)規(guī)范管理的模式和效果探討[J]. 中華高血壓雜志，2012，20（1）：26-30.

[5] 龍川梅，熊先軍，吳月華，等. 社區(qū)高血壓控制效果及其影響因素分析[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，8：513-517.

[6] 姚思君，曾偉，魏詠蘭，等. 成都市城鄉(xiāng)居民高血壓流行狀況及危險因素分析[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制雜志，2012，20（3）：265-267.

[7] 劉玉連，周海燕，崔美子，等. 吉林省德惠地區(qū)高血壓病流行病學現(xiàn)狀及其相關(guān)危險因素分析[J]. 吉林大學學報（醫(yī)學版），2012，38（5）：1021-1027.

[8] 齊科研，黃慧，呂澤平，等. 血脂異常與高血壓的關(guān)聯(lián)研究 社區(qū)人群心血管事件前瞻性研究系列之十一[J]. 中國老年保健醫(yī)學，2009，7：43.

[9] 中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組. 我國成人體重指數(shù)和腰圍對相關(guān)疾病危險因素異常的預(yù)測價值：適宜體質(zhì)指數(shù)與腰圍和切點研究[J]. 中國流行病學雜志，2002，23：2-5.

[10] 張敬平，錢云，董美華，等. 無錫市社區(qū)高血壓患者控制狀況及相關(guān)因素分析[J]. 中華疾病控制雜志，2012，16（11）：923-925.

[11] Jamnik VK，Gledhill N，Touyz KM. Lifestyle modification to prenvent and manage hypertention for exercise physiologists and fitness professionals[J]. J Appl Physiol，2005，30（6）：754-761.

[12] 劉春華. 健康教育是基層醫(yī)院實施有效健康管理的關(guān)鍵和基礎(chǔ)[J]. 中華健康管理學雜志，2011，8（5）：185-187.

[13] 李星明，馬妮娜，趙京，等. 北京市農(nóng)村基層衛(wèi)生人員健康管理知識知曉情況和培訓需求調(diào)查[J]. 中華健康管理學雜志，2013，7（2）：108-111.

（收稿日期：2013-05-14）