潰瘍性結(jié)腸炎合并闌尾周?chē)椎难芯窟M(jìn)展

梁妍，叢春莉,杜春,青蘭,席娜

【提要】 潰瘍性結(jié)腸炎(UC)在我國(guó)的發(fā)病率、患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，而闌尾周?chē)资菨冃越Y(jié)腸炎內(nèi)鏡下的“跳躍性”病變，更多見(jiàn)于遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎患者。UC患者與合并闌尾周?chē)?PAI)患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)基本一致，聯(lián)合內(nèi)鏡及病變周?chē)M織活檢可以提高診斷準(zhǔn)確率，能更準(zhǔn)確界定UC范圍。在識(shí)別UC合并PAI時(shí)，生命早期實(shí)行闌尾切除術(shù)可能會(huì)受益，但對(duì)疾病的嚴(yán)重程度和手術(shù)治療效果影響不明顯。同時(shí)，合并PAI對(duì)于UC的預(yù)后的影響有限，二者的關(guān)系需進(jìn)一步深入研究。

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種腸道慢性復(fù)發(fā)性非特異性炎性疾病，病因可能包括遺傳、心理、免疫、腸道屏障受損、腸道微生態(tài)改變等多種因素，以腹瀉、腹痛、黏液血便為主要表現(xiàn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性腸病后可最終確診。治療主要是應(yīng)用氨基水楊酸制劑、激素及免疫抑制劑、生物制劑等藥物，必要時(shí)手術(shù)治療[1]。在UC早期患者中，同時(shí)控制癥狀和炎癥可以改善未來(lái)的預(yù)后,并降低終末器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，如狹窄、瘺管和功能損傷的發(fā)生[2]，較少使用非UC類(lèi)藥物可能是UC的有利預(yù)后因素[3]。近年的研究表明，UC與闌尾周?chē)?peri-appendiceal inflammation,PAI)有很大的相關(guān)性[4-5]。不同于傳統(tǒng)意義上UC病變從直腸起始的連續(xù)性、彌漫性病變，PAI在UC中通常以跳躍性病變形式出現(xiàn)，隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展，PAI的檢出率明顯提高，也越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。

1 UC與闌尾周?chē)椎拿庖呦嚓P(guān)

炎癥性腸病包括UC和克羅恩病(Crohn’s diseas，CD)，是以輔助性T細(xì)胞分化和功能紊亂為免疫病理特征,涉及單核吞噬細(xì)胞亞群在內(nèi)的多細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)和復(fù)雜細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的自身免疫性疾病。原始T細(xì)胞在被抗原刺激后可以分化成不同的亞群(Th1、Th2、Th17、Treg細(xì)胞等)，它們之間的動(dòng)態(tài)平衡能維持機(jī)體的環(huán)境的穩(wěn)定，若平衡被打破，體內(nèi)細(xì)胞因子失衡和活化的CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)可能是UC發(fā)生發(fā)展的重要因素，活化的T細(xì)胞可表現(xiàn)出增強(qiáng)的細(xì)胞毒活性，并可分泌細(xì)胞因子如IL-17，從而加重炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致腸組織損傷及UC的發(fā)生[6-7]。

闌尾最初被認(rèn)為是一種人類(lèi)退化的無(wú)用器官，隨著人們認(rèn)識(shí)的不斷深入，闌尾更多的被認(rèn)為是一種免疫器官，闌尾的免疫狀態(tài)改變與闌尾杯狀細(xì)胞類(lèi)癌的發(fā)生有關(guān)，其免疫組化可見(jiàn)多種免疫表型，可見(jiàn)闌尾與免疫關(guān)系密切[8]。闌尾和直腸都有發(fā)達(dá)的淋巴濾泡，集合淋巴小結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)和獨(dú)立的淋巴濾泡形成了豐富的腸相關(guān)淋巴組織，從而發(fā)揮免疫作用，組織中包含M細(xì)胞(這是對(duì)腸內(nèi)抗原物質(zhì)以及侵入腸內(nèi)的微生物起免疫作用的一個(gè)位點(diǎn))，UC同樣為自身免疫性疾病，這可能是UC患者鏡下PAI發(fā)生率高的原因之一。研究表明，闌尾與UC在產(chǎn)生IgA B細(xì)胞及NKT細(xì)胞、腸道菌群方面關(guān)系較為密切；B細(xì)胞的宿主是結(jié)腸，而不是小腸，IgA的產(chǎn)生是機(jī)體抵御病原微生物區(qū)系的重要防御機(jī)制，可以特異性地保護(hù)腸道微生物群，結(jié)腸中產(chǎn)生IgA B細(xì)胞的生成減少可能更易導(dǎo)致IBD發(fā)生[9]。闌尾富含NKT細(xì)胞，UC可能與由產(chǎn)生IL-13的NKT細(xì)胞介導(dǎo)的異常的Th2型反應(yīng)有關(guān)[9]。UC患者闌尾中CD4+T細(xì)胞比例顯著增加，而UC患者感染的黏膜中也觀察到大量淋巴細(xì)胞，尤其是CD4+T細(xì)胞的浸潤(rùn)，可見(jiàn)闌尾與UC聯(lián)系緊密[6]。

此外，闌尾在維持腸道健康方面起重要作用，包括腸相關(guān)淋巴組織的發(fā)育和保存、腸道菌群的相互作用，生命早期接觸共生微生物可能會(huì)降低UC風(fēng)險(xiǎn)[9]。闌尾微生物含量豐富，腸道致病菌可以通過(guò)黏附在腸道上皮，從而使腸道通透性受影響，可能會(huì)改變腸道微生物群的多樣性和組成，并通過(guò)調(diào)節(jié)導(dǎo)致腸道炎癥的基因表達(dá)來(lái)觸發(fā)炎癥反應(yīng)[10]。腸道致病菌導(dǎo)致UC發(fā)生往往伴隨有益菌明顯缺乏，使腸黏膜生物屏障功能下降。有小鼠實(shí)驗(yàn)表明，患有UC的小鼠中發(fā)現(xiàn)了雙歧桿菌和乳桿菌的減少及致病菌的升高[11]。闌尾和直腸都是微生物容易聚集的部位，微生物聚集產(chǎn)生的免疫反應(yīng)是UC發(fā)生的重要病因之一，這些都進(jìn)一步解釋了UC患者除結(jié)腸病變外，同時(shí)也可以在闌尾孔周?chē)霈F(xiàn)跳躍性病變。因此，闌尾與UC的發(fā)病在免疫及菌群失調(diào)方面有很強(qiáng)的相關(guān)性，闌尾極有可能是UC的起始部位。

2 UC合并闌PAI內(nèi)鏡下表現(xiàn)

UC內(nèi)鏡下病灶特點(diǎn)主要表現(xiàn)為從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，內(nèi)鏡檢查在UC的診斷、鑒別診斷、疾病監(jiān)測(cè)和異型增生監(jiān)測(cè)中起著至關(guān)重要的作用，結(jié)腸鏡并黏膜組織活檢是UC診斷的主要依據(jù)。隨著內(nèi)鏡下診療技術(shù)的提高，對(duì)UC和PAI認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入，UC合并PAI越來(lái)越多見(jiàn)。PAI在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為闌尾口炎癥(appendiceal orifice inflammation，AOI)和闌尾周?chē)t斑(peri-appendiceal red patch，PARP)，左半結(jié)腸炎伴AOI或盲腸紅斑改變?cè)赨C中常見(jiàn)，PAI更多見(jiàn)于遠(yuǎn)端UC的患者，在廣泛性結(jié)腸炎中PAI不被認(rèn)為是跳躍性炎癥，甚至當(dāng)病變范圍超過(guò)橫結(jié)腸，AOI或PARP的發(fā)生率反而下降[12-14]。

2.1 內(nèi)鏡下表現(xiàn)

UC早期診斷對(duì)治療及預(yù)后尤為重要，UC診斷的建立需要排除其他腸道炎癥，內(nèi)鏡檢查證據(jù)作為重要的診斷依據(jù)，內(nèi)鏡下盡早發(fā)現(xiàn)PAI的表現(xiàn)則有助于鑒別直腸型UC與其他直腸炎癥，提高直腸型UC的診斷準(zhǔn)確性，以避免漏診和不必要的醫(yī)療支出。

自1993年內(nèi)鏡下首次發(fā)現(xiàn)UC的AOI/PARP以來(lái)，PAI在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)逐漸被人們認(rèn)識(shí)。許多回顧性及前瞻性研究表明，PAI與UC的內(nèi)鏡下表現(xiàn)一致，呈黏膜顆粒狀改變、黏液膿性改變、黏膜出血、黏膜質(zhì)脆、糜爛或潰瘍等[13,15]。對(duì)闌尾局部進(jìn)行活檢的結(jié)果表明，即使是傾向于依賴糖皮質(zhì)激素的遠(yuǎn)端UC患者，在接受英夫利昔單抗和硫唑嘌呤的維持治療后，其組織學(xué)活動(dòng)性也與遠(yuǎn)端結(jié)腸的組織學(xué)活動(dòng)性相平行[16]。此外，有學(xué)者回顧了213例UC患者，其中AOI陽(yáng)性者有77例，發(fā)生率為36.2%；AOI陽(yáng)性患者中男性49例(63.6%)，女性28例(36.4%)，似乎PAI的內(nèi)鏡下表現(xiàn)更傾向多發(fā)于男性患者[17]；另有研究同樣支持男性多見(jiàn)[18]。而UC患者內(nèi)鏡下的PAI表現(xiàn)是否與性別相關(guān)這一觀點(diǎn)尚需要更多的研究來(lái)證實(shí)，UC合并PAI似乎多見(jiàn)于年輕的UC患者[19]。

2.2 內(nèi)鏡下表現(xiàn)、分級(jí)

UC PAI主要表現(xiàn)為AOI及PARP，目前國(guó)際上尚未有統(tǒng)一的鏡下分級(jí)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。AOI內(nèi)鏡下表現(xiàn)為回盲部圍繞闌尾開(kāi)口周?chē)陌咂瑺钛装Y，有研究提出AOI闌尾口的內(nèi)鏡炎癥分級(jí)為：0(無(wú)炎癥)；1(輕度水腫)；2(中度炎癥)；3(明顯炎癥)[20]。鐘彩鈴等[17]提出了AOI的內(nèi)鏡下評(píng)分：0分(正常)，黏膜光滑，血管網(wǎng)清晰，黏膜無(wú)充血水腫，未見(jiàn)糜爛及潰瘍；1分(輕度病變)，黏膜充血水腫，散在紅斑，血管網(wǎng)稍模糊；2分(中度病變)，黏膜充血水腫，血管網(wǎng)模糊消失，散在糜爛點(diǎn)，可見(jiàn)淺潰瘍形成；3分(重度病變)，充血水腫明顯，黏膜變脆，血管網(wǎng)，潰瘍明顯或可見(jiàn)自發(fā)性出血。相比于AOI，PARP內(nèi)鏡下則表現(xiàn)為闌尾周?chē)盎孛げ堪咂瑺罴t斑，病變范圍較小，闌尾口周?chē)つc內(nèi)有清晰的紅斑灶區(qū)，而右半結(jié)腸黏膜不受影響[13]。

2.3 內(nèi)鏡下不典型表現(xiàn)

內(nèi)鏡下闌尾局部的表現(xiàn)具有多樣性，需要結(jié)合病理活檢等技術(shù)手段更加仔細(xì)的辨別和診斷。2020年日本的一篇報(bào)道指出，UC AOI的內(nèi)鏡表現(xiàn)可以類(lèi)似于淋巴瘤，該研究報(bào)道了一例55歲的女性，18歲確診為UC，內(nèi)鏡下表現(xiàn)疑似胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT淋巴瘤)的結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，呈輕微隆起的微紅色病變，微血管擴(kuò)張，但無(wú)糜爛或潰瘍，但流式細(xì)胞術(shù)和病理分析最終診斷為UC的AOI[21]。同樣，2014年的一項(xiàng)病例報(bào)告表明，UC隨著病程時(shí)間的推移，復(fù)發(fā)和緩解的交替，大腸的形態(tài)也會(huì)發(fā)生變化，雖然平坦型AOI最為常見(jiàn)，但隆起型AOI偶爾也會(huì)被觀察到。他們?cè)赬線鋇劑造影下發(fā)現(xiàn)了一例16歲直腸炎患者，在X線片上疑似闌尾黏膜下腫瘤(appendiceal submucosal tumor,SMT)，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)闌尾開(kāi)口處有螺旋狀發(fā)炎的黏膜，盲腸開(kāi)口周?chē)醒装Y，闌尾口活檢標(biāo)本顯示炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、杯狀細(xì)胞耗竭和隱窩炎，最終診斷為直腸炎型UC[22]。因而在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)上述不典型表現(xiàn)時(shí)，需考慮存在AOI的可能性。

3 AOI、PARP對(duì)UC的診斷價(jià)值

國(guó)內(nèi)外研究表明，PAI能提高UC診斷準(zhǔn)確率。2016年的一項(xiàng)研究檢查了3 582例結(jié)炎患者(UC 427例，特異性結(jié)腸炎3 155例)，其中UC的AOI陽(yáng)性率為26.2%；AOI單獨(dú)診斷UC的敏感性為26.2%，特異性為99.3%，符合率為90.6%；聯(lián)合特征診斷UC的敏感性為26.2%，特異性為99.9%，符合率為91.1%，認(rèn)為內(nèi)鏡下出現(xiàn)AOI結(jié)合遠(yuǎn)端病灶可以更有效、更快地診斷UC[23]。2020年我國(guó)學(xué)者的研究共納入120例遠(yuǎn)端結(jié)直腸彌漫性炎性病變患者,AOI對(duì)于UC的診斷特異性95.2%,敏感性為28.3%,該研究認(rèn)為內(nèi)鏡下AOI伴遠(yuǎn)端結(jié)直腸彌漫性炎性病變可以提高UC的診斷效率[24]。另一項(xiàng)回顧性研究顯示， 479例內(nèi)鏡下疑似初發(fā)或活動(dòng)期UC病例，分為直腸炎組、直腸乙狀結(jié)腸炎組、左半結(jié)腸炎組、橫結(jié)腸受累組和全結(jié)腸炎組，其中直腸炎組確診UC患者AOI或PARP的陽(yáng)性率最高，AOI或PARP的陽(yáng)性率與病變受累范圍呈負(fù)相關(guān)，不合并AOI或PARP的直腸炎組患者的UC內(nèi)鏡確診率低于總體直腸炎組患者，因而認(rèn)為AOI或PARP有助于直腸型UC與其他直腸黏膜病變的鑒別，對(duì)于直腸型UC，單獨(dú)考慮AOI或PARP沒(méi)有診斷價(jià)值，而二者合并后可以提高內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率[13]。因此，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)AOI或PARP能提高UC的診斷效率，AOI及PARP聯(lián)合能提高診斷準(zhǔn)確率。在內(nèi)鏡下判斷UC的病變累及范圍時(shí)，聯(lián)合鄰近病變部位的病理活檢結(jié)果更能準(zhǔn)確的界定病變范圍。

此外，內(nèi)鏡與活檢聯(lián)合更能準(zhǔn)確的判斷UC病變范圍。Matsumoto等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期UC患者中約58%可出現(xiàn)PAI，這部分患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為臨近病變部位腸管為正常組織，但病理分析證實(shí)存在慢性微小的炎性活動(dòng)，即若左半結(jié)腸伴有PAI，無(wú)論該患者是否具備臨床癥狀，都表明患者處于炎性反應(yīng)活動(dòng)期[25]。李婭等人同樣發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)PAI患者升結(jié)腸處病理炎性反應(yīng)評(píng)分高于對(duì)照組，存在微小炎性反應(yīng)活動(dòng)[15]。這些也說(shuō)明單純依靠腸鏡來(lái)界定UC的病變范圍在某些情況下并不可靠，需要腸鏡和病理活檢聯(lián)合診斷。

4 UC合并PAI的治療

4.1 藥物治療

新近的一項(xiàng)病理活檢研究表明，闌尾口黏膜的孤立性炎癥不應(yīng)被視為進(jìn)行性炎癥性腸病或其他類(lèi)型慢性結(jié)腸炎的特征[26]。2013的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，兒童PAI是UC患兒常見(jiàn)的跳躍性病變，似乎在新診斷的患者中更為常見(jiàn)，而且PAI與疾病的主要程度和升結(jié)腸的組織學(xué)炎癥級(jí)別較高有關(guān)，有PAI患者免疫抑制劑的使用率明顯升高[27]。張淼等人的新進(jìn)研究發(fā)現(xiàn)，跳躍性UC與普通類(lèi)型的UC治療效果相似，但從病理分級(jí)上看，跳躍性UC組治療效果較好[28]。綜合來(lái)看，合并PAI可能會(huì)增加UC患者的免疫抑制劑的使用率，UC PAI患者的藥物治療效果仍需結(jié)合藥物自身特點(diǎn)與患者對(duì)藥物的應(yīng)答反應(yīng)來(lái)綜合評(píng)估。

4.2 闌尾切除術(shù)

闌尾切除術(shù)在UC的發(fā)展中有廣泛的影響。由于闌尾在免疫方面與UC發(fā)病部位有密切聯(lián)系，且闌尾極有可能是UC的起始病變部位，可能影響腸道菌群分布，因而闌尾切除術(shù)在UC治療中有著重要影響。對(duì)于UC患者而言，有闌尾切除術(shù)史的UC病程較輕，無(wú)論家族性如何，20歲以前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)的患者患UC的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，而無(wú)基礎(chǔ)感染的闌尾切除術(shù)與降低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[29]。最新研究表明，超過(guò)50%的緩解期UC患者表現(xiàn)為闌尾活動(dòng)性病變，活動(dòng)期的UC患者闌尾均受累，潰瘍性闌尾炎(指UC中僅限于黏膜的急性炎癥)及活動(dòng)性闌尾炎(RHI評(píng)估活動(dòng)性[30])在UC患者中較為常見(jiàn)(與結(jié)腸疾病活動(dòng)性無(wú)關(guān))，似乎闌尾切除術(shù)后UC患者的良好預(yù)后僅限于闌尾炎患者[31]；但也有研究表明闌尾切除術(shù)后UC的嚴(yán)重程度有所減輕[32]。因闌尾炎和UC之間存在細(xì)菌聯(lián)系，UC患者選擇性闌尾切除術(shù)可能對(duì)難治性UC患者的療效良好,闌尾切除術(shù)對(duì)1/3的難治性UC患者有效，相當(dāng)大比例的患者在1年后內(nèi)鏡下完全緩解[31,33]。年輕時(shí)因闌尾炎病史行闌尾切除術(shù)的患者，患UC風(fēng)險(xiǎn)降低，病程相對(duì)較輕，潰瘍性闌尾炎患者及難治性UC對(duì)闌尾切除術(shù)的效果更好，這些可能與切除闌尾后，致病微生物數(shù)量的減少以及失去的闌尾對(duì)腸道的免疫致病因素密切相關(guān)。這提示有UC家族史的患者，在未患病早期出現(xiàn)闌尾炎時(shí)應(yīng)盡早切除闌尾；難治性UC患者可考慮行闌尾切除術(shù)。

2015年的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，在韓國(guó)人群UC診斷之前或之后進(jìn)行的闌尾切除術(shù)，不會(huì)影響UC的臨床病程，而且UC診斷后的闌尾切除術(shù)在用藥、近端疾病擴(kuò)展或住院率方面不會(huì)改變隨后的病程[34]。在UC診斷前進(jìn)行闌尾切除術(shù)可能會(huì)降低UC的受累程度，UC確診后的闌尾切除術(shù)可能與結(jié)腸切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)[35]。目前為止，選擇性闌尾切除術(shù)尚未成為UC患者的常規(guī)治療程序，為了制定針對(duì)每個(gè)患者量身定做的治療策略，應(yīng)更多的了解患者腸道的微生物區(qū)系和闌尾炎的作用[36]。UC后闌尾炎的闌尾切除術(shù)似乎與較差的預(yù)后有關(guān)，并增加了隨后的結(jié)腸切除術(shù)的比率[37]。闌尾切除術(shù)對(duì)UC病程影響有限，對(duì)預(yù)后的影響有存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步探究。

在UC PAI的患者中，闌尾切除術(shù)尚未被認(rèn)為是UC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法,闌尾切除術(shù)的施行仍需結(jié)合患者自身疾病狀況進(jìn)行選擇。

5 闌尾周?chē)讓?duì)UC復(fù)發(fā)、預(yù)后影響

UC患者的病程長(zhǎng)，疾病的活動(dòng)對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，進(jìn)一步探究PAI對(duì)UC患者疾病復(fù)發(fā)、嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響顯得更加重要。PAI多見(jiàn)于直腸炎患者，并與直腸炎患者隨后的黏膜炎癥近端延伸相關(guān)，即伴發(fā)闌尾口周?chē)つぱ椎幕颊吒子谙蚪诉M(jìn)展，甚至進(jìn)展成為全結(jié)腸型，且在隨訪的3年內(nèi)，伴發(fā)闌尾口周?chē)つぱ椎幕颊吒子趶?fù)發(fā)[15]。汪嶸等[19]的研究表明，AOI是部分UC病例活動(dòng)時(shí)的一個(gè)標(biāo)志，合并AOI的患者的復(fù)發(fā)率高于未合并AOI組，內(nèi)鏡下其炎癥的嚴(yán)重程度可以反映UC炎癥的嚴(yán)重程度，這可能會(huì)對(duì)部分UC病例的治療后停藥及其復(fù)發(fā)具有重要的意義。對(duì)于臨床緩解期的UC患者，回腸末端病變和AOI對(duì)未來(lái)復(fù)發(fā)均無(wú)顯著的臨床或預(yù)測(cè)價(jià)值[38]。合并PAI的患者闌尾局部和受累直腸的內(nèi)鏡下特征是一致的，但它們的嚴(yán)重程度并不一致，闌尾周?chē)讓?duì)UC嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，尤其對(duì)于處于臨床緩解期的患者來(lái)說(shuō)[13,38]。歐雪梅等[18]對(duì)150例UC患者的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行分析后得出，合并AOI的UC患者的病情嚴(yán)重程度和結(jié)腸黏膜的炎性反應(yīng)具有密切聯(lián)系。此外，有病例報(bào)道提出了AOI/PARP與闌尾腫瘤(如闌尾腺癌)、闌尾黏液囊腫(an appendiceal mucocele，AM)有關(guān)的可能性，闌尾周?chē)仔圆∽兛赡茏璧K了腸腔的排泄，導(dǎo)致腺癌和闌尾黏液囊腫的發(fā)生，尚不清楚兩者之間是否存在因果聯(lián)系[39-40]。

因此，內(nèi)鏡下合并PAI的活動(dòng)期UC患者可能更易于復(fù)發(fā)，且影響炎癥的嚴(yán)重程度，而對(duì)于緩解期UC患者而言，PAI對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后價(jià)值影響有限，對(duì)預(yù)后的影響尚需要更多臨床研究探明，臨床醫(yī)師需要對(duì)累及闌尾口的UC患者進(jìn)行仔細(xì)的隨訪。

6 總結(jié)及展望

內(nèi)鏡下的PAI已被視為是UC的“跳躍性”病變，更多見(jiàn)于遠(yuǎn)端UC患者，但其性別差異不明顯。對(duì)于內(nèi)鏡下的表現(xiàn)而言，PAI的內(nèi)鏡表現(xiàn)與遠(yuǎn)端UC典型表現(xiàn)一致，但二者的炎癥活動(dòng)度不同。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)PAI可以提高UC的診斷準(zhǔn)確率，臨床上發(fā)現(xiàn)UC合并PAI時(shí)，首先應(yīng)考慮UC的診斷，若單獨(dú)存在PAI則應(yīng)警惕UC的可能。此外，闌尾口黏膜的孤立性炎癥不應(yīng)被視為進(jìn)行性炎癥性腸病或其他類(lèi)型慢性結(jié)腸炎的特征。在界定UC范圍時(shí)，應(yīng)聯(lián)合內(nèi)鏡及病變周?chē)M織活檢來(lái)確定，這可能影響UC預(yù)后。UC PAI與UC二者對(duì)藥物治療的反應(yīng)似乎沒(méi)有區(qū)別，但可能會(huì)使PAI患者的免疫抑制劑的使用率升高。對(duì)于年輕患者而言，患闌尾炎時(shí)，早期實(shí)行闌尾切除術(shù)可能會(huì)受益。UC后闌尾切除術(shù)可能使結(jié)腸切除風(fēng)險(xiǎn)增加，但可作為難治性UC的治療選擇。PAI可能會(huì)使活動(dòng)期UC患者更易于復(fù)發(fā)，可能影響疾病嚴(yán)重程度。

免疫機(jī)制是UC發(fā)生中的重要因素，同樣為免疫器官的闌尾顯示出越來(lái)越重要的作用。臨床上對(duì)UC合并PAI的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和分級(jí)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需逐漸完善。腸道微生物在UC PAI中的作用需進(jìn)一步闡明，這可能與炎癥程度及疾病進(jìn)程有關(guān)。已有研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期UC的AOI陽(yáng)性率更高，且嚴(yán)格依照我國(guó)臨床路徑治療UC后，有一部分UC患者新發(fā)了PAI病變[28]，治療UC的藥物對(duì)PAI的療效以及是否有更有效的免疫治療及調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物可降低此類(lèi)患者的疾病活動(dòng)度，這些仍需更全面細(xì)致的分類(lèi)研究。內(nèi)鏡下未發(fā)炎的黏膜中存在組織學(xué)炎癥與局限性UC的不良預(yù)后相關(guān)[41]，這提示我們，可進(jìn)一步探明新發(fā)PAI及其鄰近腸管的組織學(xué)炎癥對(duì)UC的活動(dòng)性、復(fù)發(fā)及預(yù)后的意義。UC為慢性疾病，合并PAI的患者又相對(duì)少見(jiàn)，需要更大樣本量及長(zhǎng)時(shí)間的觀察隨訪探究UC PAI對(duì)患者預(yù)后的影響，為臨床上UC的早期診斷及治療提供臨床依據(jù)，改善UC患者的生活質(zhì)量。