纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。 方法 對(duì)2007年1月～2012年1月在我院行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)的1 140例患者術(shù)后應(yīng)用纖維鼻咽喉鏡及鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行康復(fù)治療。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后康復(fù)有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），前者有效率達(dá)96.5%，后者有效率93.0%。 結(jié)論 纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術(shù)后康復(fù)治療中更加方便有效。

[關(guān)鍵詞] 纖維鼻咽喉鏡；鼻內(nèi)窺鏡；鼻腔鼻竇術(shù)后康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R765.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）14-0157-02

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)與以往的根治性手術(shù)不同。它是通過在清除病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)和功能、促進(jìn)病變鼻黏膜的恢復(fù)、改善及恢復(fù)鼻腔鼻竇的通氣、引流、嗅覺、加溫、加濕、反射及共鳴等功能、達(dá)到治愈鼻竇炎的目的[1]。手術(shù)的過程主要是清除病變，恢復(fù)被保留下來的病變黏膜功能，就需要術(shù)后合理和有效的綜合治療。我們認(rèn)為在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的整個(gè)過程中，手術(shù)僅是整體步驟的前半階段，而術(shù)后的隨訪和綜合治療則是鼻內(nèi)窺鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉整個(gè)過程中必不可少的后半階段[2]?？偨Y(jié)我院2007年1月～2012年1月鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)的1 140例患者，術(shù)后分別應(yīng)用纖維鼻咽喉鏡與鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者男760例，女380例，雙側(cè)1 126例，單側(cè)14例，年齡13～76歲， 平均44.5 歲，其中慢性鼻竇炎784例，慢性鼻竇炎-鼻息肉356例，病程3個(gè)月～20年，主要癥狀為鼻塞、流濁涕、頭疼、嗅覺不敏。均經(jīng)保守治療無效或反復(fù)。

1.2方法

術(shù)后康復(fù)治療分為A、B兩組各570例。手術(shù)方法：A、B兩組均行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，手術(shù)方法均采用由前向后法。一般采用全身麻醉，鼻腔及術(shù)腔內(nèi)用1%丁卡因20 mL加入1 mg鹽酸腎上腺素棉片，填塞鼻腔及術(shù)腔，反復(fù)2次，強(qiáng)化局部麻醉及收縮鼻腔黏膜血管，達(dá)到術(shù)中有效止血效果?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒，在鼻內(nèi)窺鏡下切除鉤突、開放及切除前組篩竇、開放額竇、開放及切除后組篩竇、最后開放蝶竇。手術(shù)原則：手術(shù)中在清除病變的基礎(chǔ)上，盡可能地保留鼻竇內(nèi)黏膜和中鼻甲，以便手術(shù)后盡早恢復(fù)鼻竇生理功能。手術(shù)完畢，術(shù)腔清除血塊，充分止血后，在中鼻道術(shù)區(qū)及鼻腔術(shù)區(qū)填塞止血棉。術(shù)后處理：A組570例使用纖維鼻咽喉鏡簡(jiǎn)稱軟管鏡。B組570例使用硬性鼻內(nèi)窺鏡簡(jiǎn)稱硬管鏡。兩者均為內(nèi)窺鏡。兩組術(shù)后康復(fù)治療方法相同。（1）在手術(shù)后48 h后取出鼻腔填塞物，取出鼻腔填塞物2 d后，第1次清理鼻腔鼻竇，先在鼻鏡下用息肉鉗及吸引器清除鼻腔內(nèi)的血性干痂和纖維素分泌物，然后在內(nèi)窺鏡下清除竇口及竇腔內(nèi)的血性干痂和纖維素分泌物，第1次清理后的第2天，同法再清理鼻腔鼻竇術(shù)區(qū)1次。（2）手術(shù)后48 h取出鼻腔填塞物1周后，于鼻鏡下用息肉鉗及吸引器先清除鼻腔內(nèi)的血性干痂和纖維素分泌物，A組在纖維鼻內(nèi)窺鏡下清除竇口及竇腔內(nèi)的血性干痂和纖維素分泌物之后，鼻內(nèi)窺鏡明視下，進(jìn)行鼻竇內(nèi)沖洗上藥（沖洗藥物為生理鹽水20 mL+慶大霉素16萬U+地塞米松10 mg）。B組在硬性鼻內(nèi)窺鏡明視引導(dǎo)下清除竇口及竇腔內(nèi)的血性干痂和纖維素分泌物之后，鼻內(nèi)窺鏡明視引導(dǎo)下，竇內(nèi)沖洗上藥（沖洗藥物為生理鹽水20 mL+慶大霉素16萬U+地塞米松10 mg）。之后同法每周1次。術(shù)后A組用纖維鼻內(nèi)窺鏡，B組用硬性鼻內(nèi)窺鏡，分別進(jìn)行鼻竇內(nèi)沖洗上藥約2～4次。術(shù)后A組用纖維鼻內(nèi)窺鏡，B組用硬性鼻內(nèi)窺鏡，進(jìn)行鼻竇內(nèi)清理、檢查及隨訪3～6個(gè)月，具體時(shí)間根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況而定。（3）術(shù)后同時(shí)進(jìn)行局部及全身藥物治療。局部鼻腔清洗，在手術(shù)后48h取出鼻腔填塞物的2d后進(jìn)行，沖洗用具采用北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科研制鼻腔清洗器。清洗藥液是生理鹽水250 mL+慶大霉素16萬U+地塞米松10 mg[4]。讓患者自行每日沖洗兩次。持續(xù)時(shí)間根據(jù)術(shù)腔黏膜恢復(fù)情況而定。配合減充劑的應(yīng)用。全身治療包括抗生素、黏膜促排劑、皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥的應(yīng)用。

2 結(jié)果

根據(jù)1997年?？诒莾?nèi)窺鏡手術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年以上。見表1。

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是在鼻內(nèi)窺鏡直視下清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流功能，并盡可能保留鼻腔、鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，達(dá)到治愈鼻竇炎的目的。手術(shù)操作中的基本原則是：在清除不可逆病變的基礎(chǔ)上盡可能地保留鼻腔、鼻竇黏膜。而被保留下來的病變黏膜功能是否能夠恢復(fù)，在于術(shù)后的治療[1]。在臨床中術(shù)后治療是比較復(fù)雜和繁雜的，不僅需要醫(yī)生的技術(shù)性，更需要醫(yī)生的耐心、細(xì)心及責(zé)任心，還需要患者的配合。術(shù)后治療的目的是消除引起鼻腔、鼻竇黏膜病變的局部因素和全身因素。這些因素包括炎癥（原發(fā)性或繼發(fā)性）、變態(tài)反應(yīng)和其他導(dǎo)致病程遷延的因素。改善這些因素需要合理和有效的術(shù)后綜合治療，我們認(rèn)為手術(shù)僅為鼻內(nèi)窺鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉整體步驟的前半過程，它是清除病變、徹底治愈鼻竇炎的關(guān)鍵階段，而術(shù)后的隨訪和綜合治療則是鼻內(nèi)窺鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉過程中必不可少的過程。 隨著鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的廣泛開展，我們愈發(fā)認(rèn)識(shí)到術(shù)后系統(tǒng)隨訪的重要作用。隨訪處理應(yīng)視為治療鼻竇炎、鼻息肉整個(gè)過程的一個(gè)重要階段，也是手術(shù)的延續(xù)[2]。臨床實(shí)踐表明，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后，鼻腔、鼻竇術(shù)區(qū)如果缺乏合理、有效和及時(shí)的治療，不僅影響和延緩鼻腔、鼻竇疾病的治愈，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，還有可能復(fù)發(fā)，使手術(shù)失敗，給患者造成身心痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。術(shù)后療效不理想，通常是由于采用術(shù)后治療的方法不合理及不重視術(shù)后隨訪。臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)表明，建立一整套嚴(yán)格的隨訪制度，對(duì)提高手術(shù)成功率和疾病治愈率具有十分重要的意義：①有利于系統(tǒng)的觀察和治療疾病，探索疾病發(fā)展規(guī)律。②完善鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療措施，可針對(duì)手術(shù)后不同情況隨時(shí)調(diào)整治療方法，以縮短療程，提高臨床治愈率。③便于補(bǔ)充和糾正手術(shù)的不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高術(shù)者手術(shù)技巧和手術(shù)中操作和處理的合理性[1]。通過多年的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后2周內(nèi)是創(chuàng)面干痂形成階段及術(shù)腔分泌物較多的階段。在此時(shí)期應(yīng)施行鼻腔、鼻竇術(shù)區(qū)清理與抗炎及消腫治療。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)2周后（3～8周）是黏膜上皮恢復(fù)和再生較快階段，此階段最常見的是鼻竇內(nèi)黏膜水腫、囊泡樣變、肉芽組織過度增生；鼻腔或中鼻道可見瘢痕粘連、已開放的竇口出現(xiàn)狹窄甚至閉鎖。水腫的黏膜、囊泡、早期的小息肉、肉芽組織以及竇口纖維結(jié)締組織增生和粘連，又阻塞了鼻腔、鼻道竇口復(fù)合體的引流，使鼻竇內(nèi)黏膜的炎癥不愈合，另外鼻竇黏膜的炎癥又可加重鼻竇內(nèi)病變黏膜的上述癥狀，造成惡性循環(huán)，從而影響鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)和生理功能的恢復(fù)，最后導(dǎo)致手術(shù)的失敗[5]。因此在這一階段主要的治療措施應(yīng)該是盡可能地徹底清除術(shù)腔黏膜的囊泡、息肉、肉芽組織，保持已開放的竇口通暢引流；合理地用藥，使黏膜消腫，促使黏膜上皮化和再生。通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔、鼻竇內(nèi)的病變及損傷的黏膜愈合過程一般需要12～16周，術(shù)后隨訪一般在3～4個(gè)月。術(shù)后術(shù)腔清理時(shí)應(yīng)采取微創(chuàng)的原則，以吸凈竇腔內(nèi)分泌物及結(jié)痂為主，對(duì)影響鼻腔、鼻竇竇口和引流的水腫黏膜、囊泡、小息肉應(yīng)予以消腫及清除[6]。由于各竇腔位置隱蔽，角度不同，給術(shù)后清理、上藥帶來不便，易殘留術(shù)后的病變組織。在鼻腔鼻竇術(shù)后康復(fù)中，分別采用軟管鏡和硬管鏡下進(jìn)行鼻腔鼻竇術(shù)后清理、沖洗、上藥，術(shù)后康復(fù)效果有明顯差異。兩者的優(yōu)缺點(diǎn)是：①使用軟管鏡不用更換鏡子，前后彎曲角度可達(dá)260°，鏡子視角80°，共可達(dá)340°角，基本消除了鼻腔鼻竇的死角，可徹底清除病變及觀察術(shù)腔情況。硬管鏡分四個(gè)角度鏡，0°、30°、70°、120°，總角度不如軟管鏡廣，易留下竇腔的死角病變。②軟管鏡自帶吸引管，鏡體活動(dòng)靈活，故術(shù)腔內(nèi)可明視下清理、沖洗、上藥。硬管鏡下不能直接清理、沖洗、上藥。③軟管鏡下方便，鉗子可基本達(dá)到鼻竇術(shù)腔內(nèi)的各部位，活動(dòng)自如，對(duì)術(shù)腔創(chuàng)傷小，病人痛苦小。通過鏡子直接碰撞，就可使小水泡破裂，消除病變，再上藥，大水泡或息肉樣變的組織，可用纖維病理鉗鉗取，再明視下上藥。而硬管鏡在處理上述病變時(shí)，需要鼻息肉鉗，一是給患者帶來痛苦，創(chuàng)傷較重；二是較隱蔽部位的病變不易發(fā)現(xiàn)及清除。總之，纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術(shù)后康復(fù)中更加方便有效，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 韓德民. 鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：199-208.

[2] 許庚，李源，謝民強(qiáng)，等. 功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1999， 34： 302-305.

[3] 李源，許庚鼻. 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎療效評(píng)估的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998， 33：44-45.

[4] 曲玲，陳靜. 慶大霉素加地塞米松鹽溶液鼻腔術(shù)后沖洗療效觀察[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2008， 15（18）：2394-2395.

[5] 左可軍， 李華斌 ，史劍波， 等. 功能性內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后不同鼻竇黏膜的轉(zhuǎn)歸率[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（5）：368-372.

[6] 周娟. 慢性鼻竇炎息肉鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后沖洗的臨床觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007， 201（12）： 88-89.

（收稿日期：2013-02-25）