WF—2417DTH軟性?xún)?nèi)鏡圈形異物取出鉗治療胃石遇到的問(wèn)題及對(duì)策

[摘要] 目的 研究軟性?xún)?nèi)鏡圈形異物取出鉗的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)2005年1月～2012年1月72例胃石患者的臨床應(yīng)用資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 72例患者的總有效率95.8%，治療過(guò)程中發(fā)生內(nèi)芯斷裂2例，內(nèi)芯滑脫或手柄打彎致胃石切割不完全18例次。 結(jié)論 該取出鉗經(jīng)臨床驗(yàn)證療效確切，但仍存在欠缺。需對(duì)其內(nèi)芯及手柄材質(zhì)等進(jìn)行改良。

[關(guān)鍵詞] 異物取出鉗；胃石；問(wèn)題；對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R573.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）14-0154-03

2005年1月～2012年1月我院采用WF-2417DTH軟性?xún)?nèi)鏡圈形異物取出鉗（以下簡(jiǎn)稱(chēng)圈形異物取出鉗）治療胃結(jié)石72例，取得了良好的療效，但同時(shí)也遇到了一些問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例患者，男33例，女39例，年齡28～81歲，平均年齡53歲。患者均有空腹進(jìn)食柿子或柿餅史，病程2周～3年，平均2個(gè)月；臨床表現(xiàn)為上腹部隱痛、飽脹、反酸、惡心、嘔吐、黑便等。結(jié)石最小約2 cm×3 cm，最大約7 cm×15 cm；在內(nèi)鏡下多為黑褐色或橘黃色，呈圓形或橢圓形；單個(gè)結(jié)石者54例，2個(gè)結(jié)石15例，3個(gè)以上結(jié)石者3例。72例中合并消化性潰瘍者61例，其余11例均有不同程度的胃部糜爛。

1.2 治療方法

使用富士能或奧林帕斯電子胃鏡，上海威爾遜公司生產(chǎn)的WF-2417DTH軟性?xún)?nèi)鏡圈形異物取出鉗及14FR WILSON-COOK等器械。術(shù)前行常規(guī)內(nèi)鏡檢查準(zhǔn)備。插入胃鏡，檢查胃及十二指腸情況，找到胃石，見(jiàn)圖1a、1b。

盡量抽盡胃液，根據(jù)結(jié)石大小選擇不同尺寸的圈形異物取出鉗內(nèi)芯套圈，安裝好內(nèi)芯，從活檢孔插入圈形異物取出鉗，將套圈套在胃石的中間部位，并緩慢收緊套圈切開(kāi)胃石，見(jiàn)圖2a、2b。

圖4 取出胃石

碎石盡可能從胃內(nèi)取出，見(jiàn)圖4。

術(shù)后除用質(zhì)子泵抑制劑外，可服用5%碳酸氫鈉溶液或可口可樂(lè)、石蠟油及胃腸動(dòng)力藥等，以防殘留的碎石再次凝聚，在排出過(guò)程中引起腸梗阻；術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食，第2～3天復(fù)查胃鏡，若有殘留結(jié)石，可再次行碎石、取石治療，直至胃內(nèi)結(jié)石全部消失。

2 結(jié)果

72例胃石患者經(jīng)1次碎石、取石痊愈者47例，經(jīng)2次者18例，經(jīng)3次以上者4例，治愈率為95.8%。1例碎石后排石過(guò)程中出現(xiàn)小腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。2例因結(jié)石過(guò)大，胃內(nèi)操作空間較小，碎石失敗，另1例結(jié)石在十二指腸球部碎石失敗，以上3例均因套圈無(wú)法套住結(jié)石，導(dǎo)致碎石失敗中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。在72例碎石過(guò)程中發(fā)生內(nèi)芯斷裂2例次，切割器內(nèi)芯滑脫或手柄部打彎18例次。

3 遇到的問(wèn)題及對(duì)策

在使用圈形異物取出鉗碎石過(guò)程中，雖然取得了良好的效果，但仍存在一定問(wèn)題。①胃內(nèi)結(jié)石過(guò)大，胃內(nèi)操作空間較小，圈形異物取出鉗套圈很難套住結(jié)石，以致無(wú)法切割，此時(shí)只能采用鼠齒鉗鉗夾，待結(jié)石縮小后再行切割。但這樣費(fèi)時(shí)費(fèi)力，患者痛苦增大，增加內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可直接選擇外科手術(shù)治療。②碎石過(guò)程中遇柿石過(guò)硬，切割時(shí)切割器受力過(guò)大，有可能導(dǎo)致切割器內(nèi)芯斷裂、切割器內(nèi)芯滑脫、手柄部打彎，以致柿石切割不徹底等。本組發(fā)生內(nèi)芯斷裂2例次，切割器內(nèi)芯滑脫或手柄部打彎18例次。此時(shí)只能先退出內(nèi)鏡，采用14FR WILSON-COOK碎石器碎石，若無(wú)此碎石器，先給內(nèi)芯套上塑料套管（以免內(nèi)芯損傷食管黏膜），再用鼠齒鉗咬碎柿石，使斷裂內(nèi)芯與胃石分開(kāi)，然后退出取出鉗內(nèi)芯。

4 討論

任何不易消化和有黏性的食物均可以形成胃石，胃石根據(jù)成因不同，分為植物石、柿石、毛發(fā)石、乳石、蟲(chóng)石、混合性結(jié)石[1]。進(jìn)食柿子尤其是未成熟的柿子，容易形成胃石，此類(lèi)植物含有大量收斂性很強(qiáng)的鞣酸、果膠、矢布醇等，鞣酸有較強(qiáng)的蛋白結(jié)合能力，其單體在胃酸環(huán)境下相聚合并與植物纖維結(jié)合形成鞣酸-纖維素蛋白復(fù)合物。鞣酸作為黏聚性物質(zhì)，本身可阻止柿石溶解。若胃酸較高就更易形成胃石[2]。我院檢出的主要是柿石，常見(jiàn)于空腹食用柿子后再進(jìn)食魚(yú)、蝦、螃蟹者。胃石的形成受多種因素的影響，它很少發(fā)生在結(jié)構(gòu)完整、功能正常的胃。胃石形成的危險(xiǎn)因素除與胃酸有關(guān)外，還與胃的運(yùn)動(dòng)、消化功能及病理狀態(tài)等因素密切相關(guān)[3]。胃動(dòng)力障礙有利于胃石的形成，如有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者、胃輕癱患者及硬皮病患者等。胃石形成后，胃石在胃內(nèi)的機(jī)械性摩擦及壓迫胃壁，影響胃壁的血液循環(huán)，從而引起潰瘍糜爛及出血的發(fā)生[4]。胃石形成的潰瘍多發(fā)生在胃角，其次在胃竇，這可能與胃石停留在胃內(nèi)的位置有關(guān)。部分胃石患者癥狀隱匿，治療不及時(shí)，病情遷延，有可能造成潰瘍穿孔或出血，這樣就會(huì)給患者造成更大傷害。若遇潰瘍穿孔或消化道大量出血保守治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[5-9]。本組72例均有不同程度的潰瘍糜爛。胃結(jié)石的治療首先應(yīng)該考慮到其組成成分，另外還要注意其大小、輕重及并發(fā)癥等。植物石可首選酶溶解法，蛋白水解酶可通過(guò)破壞纖維素纖維間的黏性物質(zhì)而起作用，如木瓜蛋白酶、纖維素和乙酰半胱氨酸，可單獨(dú)或聯(lián)合使用。纖維素酶能破壞纖維素，乙酰半胱氨酸能溶解黏液物質(zhì)。對(duì)于以上治療無(wú)效的胃石可考慮內(nèi)鏡下手法碎石療法、體外沖擊波治療及外科手術(shù)治療[10]，胃內(nèi)結(jié)石形成時(shí)間短者經(jīng)口服藥物治療即可治愈[11]。結(jié)石過(guò)大（>5 cm）在過(guò)去只能采取外科手術(shù)治療[12]，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高及治療器械的改進(jìn)，胃鏡下治療胃結(jié)石已成為首選[13，14]。文獻(xiàn)報(bào)道，曾經(jīng)有電力液壓碎石、激光碎石、高頻電流碎石等，但因儀器復(fù)雜、昂貴等原因均已很少應(yīng)用[15]。目前報(bào)道以機(jī)械性碎石最多，主要采用抓、割、切等物理方法碎石，配合網(wǎng)籃取石或藥物溶石，提高治療效果。

本治療中使用的圈形異物取出鉗是專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的胃石切割碎石器，內(nèi)芯套圈有多個(gè)型號(hào)，可根據(jù)結(jié)石大小選取合適的內(nèi)芯套圈，其優(yōu)點(diǎn)是適用性好、成功率高、患者痛苦小。但該器械仍存在欠缺，在治療一些病例時(shí)出現(xiàn)內(nèi)芯斷裂、內(nèi)芯鎖固定不牢、手柄打彎等現(xiàn)象，以致胃石切割不徹底，給操作帶來(lái)困難，從而延長(zhǎng)了治療的時(shí)間，同時(shí)也給患者帶來(lái)了不必要的痛苦和安全隱患，若出現(xiàn)上述情況，一定要冷靜，此時(shí)可先退出胃鏡，然后采用14FR WILSON-COOK碎石器碎石，之后更換新的內(nèi)芯套圈，再次碎石，碎石后盡量取出粉碎胃石，否則在排石過(guò)程中有引起腸梗阻的危險(xiǎn)，結(jié)石性腸梗阻多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，特點(diǎn)是間歇性排氣排便，陣發(fā)性腹痛，當(dāng)結(jié)石嵌頓時(shí)則為完全性腸梗阻表現(xiàn)[16-19]，本組有1例在排石過(guò)程中出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。在取出碎石過(guò)程中，若在食管中遇到阻力不要強(qiáng)行硬拉，先退回胃腔，再行碎石后取出，避免因碎石過(guò)大損傷食管咽喉黏膜。在內(nèi)鏡治療過(guò)程中比較常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血和咽喉部損傷[9]，出血的發(fā)生多緣于治療所用器械，如鼠齒鉗、活檢鉗、異物鉗、圈形異物取出鉗等對(duì)胃黏膜的損傷，一般創(chuàng)面較小、出血并不多，一般不用特殊處理，若出血較多時(shí)可于內(nèi)鏡下噴灑冰鹽水、正腎及凝血酶等藥物予以止血治療，必要時(shí)用鈦夾以及電凝止血。咽喉部損傷主要是因?yàn)橐淮尾僮鲿r(shí)間過(guò)長(zhǎng)或取石時(shí)內(nèi)鏡反復(fù)多次通過(guò)咽喉部，導(dǎo)致咽喉部充血、水腫和出血甚至撕裂。治療首在預(yù)防，操作應(yīng)當(dāng)輕柔，并應(yīng)盡可能地縮短操作時(shí)間和減少進(jìn)入咽喉部次數(shù)，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)禁食或流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予含化消炎藥物。對(duì)一次未取盡者可口服石蠟油、可口可樂(lè)或5%碳酸氫鈉，后者有利于胃石軟化[10]，應(yīng)當(dāng)注意的是，應(yīng)用碳酸氫鈉中和胃酸時(shí)會(huì)產(chǎn)生二氧化碳，量大時(shí)增加胃內(nèi)壓，進(jìn)而增加潰瘍發(fā)生穿孔和出血的幾率，因此，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意用量，不宜過(guò)多，否則造成不良后果。胃動(dòng)力藥物有利于碎石排出[20]。針對(duì)該圈形異物取出鉗在胃石治療中存在的問(wèn)題，目前我院已與原研發(fā)單位聯(lián)合，將對(duì)該圈形異物取出鉗進(jìn)行改良，具體方案是選擇較硬的材質(zhì)作為手柄材料，并適當(dāng)縮短和加粗內(nèi)芯硬性部分，從而增加了內(nèi)芯鎖和焊接點(diǎn)的牢固性，改良后的圈形異物取出鉗在體外切割實(shí)驗(yàn)中獲得良好切割效果，消除了以往切割器內(nèi)芯斷裂、切割器內(nèi)芯滑脫、手柄部打彎等缺點(diǎn)，臨床有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)我們體會(huì)到：胃石治療固然重要，更重要的在于預(yù)防，我們應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育工作，讓廣大患者了解胃石的成因，避免空腹進(jìn)食大量柿子、山楂、黑棗等，更不要和富含蛋白質(zhì)的食物同時(shí)服用，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，達(dá)到預(yù)防的目的。

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（收稿日期：2013-02-05）