小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療高度近視合并硬核白內(nèi)障療效觀察

[摘要] 目的 觀察小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療高度近視合并硬核白內(nèi)障的臨床療效。 方法 自2003年7月～2012年12月，我院眼科對眼軸≥26 mm的高度近視合并Ⅲ級以上硬核白內(nèi)障患者156例（168只眼）行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。 結(jié)果 術(shù)后3個月，161只眼（96%）術(shù)后矯正視力均有不同程度提高，7只眼（4%）因合并嚴重視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮病灶故視力無提高。術(shù)中并發(fā)癥：后囊膜破裂5只眼（3.0%）。術(shù)后并發(fā)癥：17只眼角膜可逆性內(nèi)皮水腫（10.1%）；8只眼前房有滲出反應（4.8%）；5只眼前房積血（3.0%）；22只眼后囊膜混濁（13.1%）；2只眼術(shù)后視網(wǎng)膜脫離（1.2%）。 結(jié)論 小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是治療高度近視合并硬核白內(nèi)障較理想的手術(shù)方式，患者視力恢復良好、并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 小切口；白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；高度近視；硬核白內(nèi)障

[中圖分類號] R779.66 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0146-02

白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)具有切口小、術(shù)后散光小及術(shù)后視力恢復快等優(yōu)點，目前已成為大多數(shù)白內(nèi)障手術(shù)的首選方式。但該手術(shù)學習周期長，設備比較貴，對高度近視合并硬核白內(nèi)障?？稍斐山悄?nèi)皮損傷、晶狀體核脫入玻璃體腔等一系列術(shù)中并發(fā)癥，使其在治療高度近視合并硬核白內(nèi)障時出現(xiàn)一定的困難。小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療高度近視合并硬核白內(nèi)障，前述并發(fā)癥明顯減少，而其治療效果并不比超聲乳化術(shù)差。自2003年7月～2012年12月，我院眼科對156例（168只眼）高度近視合并硬核白內(nèi)障患者行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2003年7月～2012年12月我院眼科住院的高度近視合并Ⅲ級以上硬核白內(nèi)障患者，共156例（168只眼），其中男76例（82只眼），女80例（86只眼），年齡50～83歲，平均67.6歲，A超測眼軸長26～32 mm。術(shù)前矯正視力光感至0.3，參照LOCSⅡ分類法分級，168只眼中Ⅲ級核98只眼，Ⅳ級核43只眼，Ⅴ級核27只眼。植入人工晶狀體屈光度為+2D～+15D。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前充分散瞳，表面麻醉生效后，做上直肌固定縫線。以上穹窿部為基底做結(jié)膜瓣，于顳上或鼻上方距角膜緣后1.5 mm的鞏膜上做長為5.5～7 mm（切口的長度取決于晶狀體核硬度的級別）“一”字形鞏膜板層切口，用月牙形刀作板層鞏膜隧道至角膜緣內(nèi)透明角膜1.0～1.5 mm，穿刺進入前房。前房內(nèi)注入粘彈劑，環(huán)形撕囊或開罐式截囊，直徑為6～7 mm。充分水分離及水分層，借助截囊針半旋半推晶體核可使其半脫位于前房。擴大切口，使內(nèi)切口大于外切口，在晶狀體核與角膜、后囊膜之間分別注入粘彈劑，用晶狀體圈匙伸入核的后方，將核緩緩脫出。抽吸殘留皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體，將前房內(nèi)的粘彈劑沖洗干凈后并形成前房。鞏膜隧道切口自行關(guān)閉無滲漏，切口處球結(jié)膜下注射地塞米松2 mg及慶大霉素1萬單位，上眼膏后加眼墊。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后視力改善情況

術(shù)后3個月，161只眼（96%）術(shù)后矯正視力均有不同程度提高，其中最佳矯正視力達1.0者55只眼（33%），0.4～0.8之間86只眼（51%），≤0.3者20只眼（12%）。7只眼（4%）因合并嚴重視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮病灶故視力無提高。

2.2 術(shù)后眼壓變化情況

術(shù)后16只眼出現(xiàn)短暫性眼壓偏高，經(jīng)治療1周并停用降眼壓藥后眼壓控制在正常范圍內(nèi)，其余152只眼術(shù)后眼壓均正常。

2.3并發(fā)癥

2.3.1術(shù)中并發(fā)癥 后囊膜破裂5只眼（3.0%），均發(fā)生在抽吸皮質(zhì)時，其中2只眼未植入人工晶狀體。

2.3.2術(shù)后并發(fā)癥 角膜可逆性內(nèi)皮水腫17只眼（10.1%），均在術(shù)后2～7 d內(nèi)消退，角膜透明，未見角膜失代償者；前房有滲出反應8只眼（4.8%），全身及局部給予糖皮質(zhì)激素治療2～7 d 3只眼滲出完全吸收；前房積血5只眼（3.0%）， 5 d后完全吸收；后囊膜混濁22只眼（13.1%），行YAG激光后囊膜切開后視力均有不同程度的提高；術(shù)后3個月至半年有2只眼（1.2%）發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)視網(wǎng)膜脫離復位手術(shù)治愈。

3討論

白內(nèi)障是我國的首要致盲眼病。50～60歲老年性白內(nèi)障的發(fā)病率為60%～70%，70歲以上的達80%，80歲以上的老年人幾乎達100%。隨著人均壽命的延長，白內(nèi)障患者將不斷增多。目前白內(nèi)障治療最有效的方法是手術(shù)，通過手術(shù)治療絕大多數(shù)患者能成功地恢復視力。

90年代，隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術(shù)在臨床廣泛應用，在現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除術(shù)基礎上，借鑒超聲乳化手術(shù)技巧，如隧道切口、連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離、劈核等，設計并開展了小切口手術(shù)方法，使現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)技術(shù)獲得進一步提升。小切口手術(shù)設備要求不高，術(shù)后效果與超乳相當，且具有廣泛的適應證，在我國，大部分農(nóng)村地區(qū)的患者根本無法承受超聲乳化術(shù)的經(jīng)濟負擔，在這些地區(qū)小切口手術(shù)成為治療白內(nèi)障的主導手術(shù)。

開展小切口白內(nèi)障手術(shù)的要求簡單：術(shù)者的顯微技術(shù)、手術(shù)顯微鏡、必要的眼科顯微器械、適合此術(shù)式的白內(nèi)障人群。高度近視合并硬核白內(nèi)障是臨床上常見的眼科疾病，該類患者眼軸長度一般較大，鞏膜壁一般比較薄，加上高度近視患者玻璃體一般有液化及變性，白內(nèi)障手術(shù)時隨著切口進入球內(nèi)時，眼球內(nèi)壓力明顯降低，鞏膜壁一般易凹陷。同時，高度近視白內(nèi)障患者晶狀體懸韌帶數(shù)量相對減少，前房深度大而增加虹膜膈與晶狀體之間的潛在間隙，故晶狀體的穩(wěn)定性明顯較差，導致手術(shù)過程中較易發(fā)生晶狀體脫位及玻璃體溢入前房。另外，高度近視患者合并硬核白內(nèi)障時，超聲乳化術(shù)常需要能量大、乳化時間長而損傷角膜內(nèi)皮。有報道，高度近視白內(nèi)障大切口的手術(shù)時玻璃體脫出率為14%，而玻璃體脫出者視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率高達41%[1]。本文采用小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，此術(shù)式兼?zhèn)淞顺暼榛中g(shù)切口小且自行關(guān)閉的優(yōu)點，故手術(shù)中眼球始終處于一個相對密閉的情況，故術(shù)中不易損傷晶狀體懸韌帶；同時，該手術(shù)術(shù)中應用晶狀體圈匙直接將晶狀體緩慢脫出，減少了超乳術(shù)中因乳化晶狀體硬核需用大能量及時間長造成的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中角鞏膜隧道內(nèi)切口在角膜緣內(nèi)透明角膜1.0～1.5 mm處尤為重要，它可防止術(shù)中虹膜脫出，術(shù)中抽吸晶狀體皮質(zhì)時要密切關(guān)注前房并始終保持前房的一定深度、可以保證術(shù)中眼內(nèi)壓力的穩(wěn)定，減少手術(shù)并發(fā)癥。有研究報告，小切口白內(nèi)障手術(shù)同時兼?zhèn)淞顺暼榛那锌谛『痛笄锌诘牟恍杼厥庠O備、簡便易行等優(yōu)點[2，3]。

白內(nèi)障摘除手術(shù)后形成的散光是影響術(shù)后裸眼視力的重要原因[3，4]。散光的程度與切口的大小、形狀、位置、縫合方式、線結(jié)的松緊等因素有關(guān)，其中切口的大小最為重要，切口的長度與白內(nèi)障術(shù)后手術(shù)源性角膜散光程度成正比[5]。小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)手術(shù)切口長度一般約5.5～6 mm，如果晶狀體核較大且較硬時可做成7 mm左右，同時鞏膜隧道切口可自行密閉，故術(shù)后手術(shù)源性角膜散光程度不大[6-8]。

綜上所述，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)具備超聲乳化手術(shù)的一些優(yōu)點，同時該術(shù)式應用晶狀體圈匙直接將晶狀體緩慢脫出，避免了超乳術(shù)中因超聲乳化晶狀體硬核需用大能量及時間長而造成的手術(shù)并發(fā)癥，故該手術(shù)具有手術(shù)快、術(shù)后角膜散光不大及術(shù)后反應輕等特點。如果超聲乳化手術(shù)過程中對大而硬的晶狀體核乳化困難時，及時采用該手術(shù)方式可取得良好的效果。因此，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是治療高度近視合并硬核白內(nèi)障患者較理想的手術(shù)方式，患者視力恢復良好，并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2013-03-20）