曲安奈德聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委煗B出型老年性黃斑變性的療效觀察

[摘要]目的 探討曲安奈德聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委煗B出型老年性黃斑變性的療效。 方法 回顧性分析2011年1月～2012年1月在我院就診的80例（90眼）滲出型老年性黃斑變性患者，隨訪術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及6個(gè)月患者矯正視力、眼壓、檢查眼底，經(jīng)眼底熒光血管造影（FFA）。黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）反應(yīng)密度的變化，根據(jù)治療前后兩者的變化進(jìn)行比較。 結(jié)果 曲安奈德聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委熀?個(gè)月：視力≤0.02有5眼，0.04有4眼，0.06有6眼，0.08有8眼，0.1～0.15有28眼，0.2有17眼，0.25有15眼，0.4有7眼。77眼水腫明顯消退，10眼水腫無(wú)明顯改善 ，3眼水腫加重；69眼視網(wǎng)膜出血吸收，12眼出血無(wú)明顯改變，9眼出血增加。較治療前視力改善顯著，不良反應(yīng)較輕。治療后患者的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度降低，明顯使多焦視網(wǎng)膜電圖反應(yīng)密度升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 曲安奈德聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委煗B出型老年性黃斑變性的療效顯著，能改善患者視力，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 曲安奈德；滲出型；老年性黃斑變性

[中圖分類號(hào)] R774.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）14-0152-02

隨著現(xiàn)代社會(huì)老齡化的加劇，老年性疾病越來(lái)越被醫(yī)學(xué)工作者重視。老年性黃斑變性是老年性疾病中的一種。該病是一種不可逆性的中心視力下降，甚至喪失。隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸上升[1]。應(yīng)注重早期的發(fā)現(xiàn)和早期治療?，F(xiàn)在治療上研究較多的為滲出型老年性黃斑變性，多為一眼先發(fā)病，發(fā)病機(jī)制為脈絡(luò)膜新生血管形成[2]。曲安奈德為治療藥物之一，但腔內(nèi)注射為有創(chuàng)性治療，為研究其療效和安全性，本研究聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ╰ranspupillary ther motherapy，TTT）治療滲出型老年性黃斑變性的患者，本文現(xiàn)將2011～2012我院就診的80例以曲安奈德治療的滲出型老年性黃斑變性患者的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月～2012年1月在我院就診的80例滲出型老年性黃斑變性患者，經(jīng)眼底血管熒光造影確診為滲出型老年性黃斑變性，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1986年的老年性黃斑變性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊吣?1例（57眼），女29例（33眼），年齡55～79歲，平均64.3歲，矯正視力低于0.3。所有患者術(shù)前后均行矯正視力、眼壓、檢查眼底。所有患者均排除其他器質(zhì)性疾?。ㄈ鐕?yán)重肝、腎功能不全及各種急慢性感染性疾病，肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺功能異常、腫瘤等病史）。本研究受試者知情同意。

1.2 方法

患眼常規(guī)消毒鋪巾，滴麻藥，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼在顯微鏡下用曲安奈德4 mg抽取到注射器在12點(diǎn)處角膜緣后4 mm用1號(hào)穿刺針頭刺入玻璃體內(nèi)緩慢注入后拔出針頭。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d。 抗感染治療3 d后均行TTT，使用810近紅外激光，光斑大小為0.8～3.0 mm，灶數(shù)1～4灶，能量范圍在100～600 mw，激光治療中觀察視網(wǎng)膜未見(jiàn)改變或僅有輕微發(fā)灰改變 ，均使用激光鏡（放大倍數(shù)為0.94×）。

1.3 隨訪時(shí)間及指標(biāo)

隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及6個(gè)月，每次隨訪檢查患者矯正視力、眼壓、檢查眼底。

1.4黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度測(cè)定

法國(guó)光太532 nm眼底激光進(jìn)行局部光凝或格柵樣光凝，光斑大?。?50～100 μm，曝光時(shí)間： 0.1 s，能量：100～500 mW，每?jī)蓚€(gè)光凝斑間隔一個(gè)光斑距離，以僅見(jiàn)淡灰色光斑為宜。采用TOPCON 3D OCT-1000檢測(cè)儀測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，兩兩比較采用bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α，即α'=α/比較次數(shù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P < 0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

80例患者包括90眼，見(jiàn)表1。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療前、治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月患者的視力比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=41.533，P = 0.000）。采用bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α后，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，治療前與治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月的視力均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z = 4.727， P = 0.000； Z = 5.207， P = 0.000； Z=5.586， P = 0.000）；治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月、治療后6個(gè)月的視力之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（治療后1個(gè)月 vs 治療后2個(gè)月：Z = 0.587， P = 0.558； 治療后1個(gè)月 vs 治療后6個(gè)月： Z = 1.067， P = 0.286； 治療后2個(gè)月 vs 治療后6個(gè)月： Z = 0.484， P = 0.629），提示治療后患者視力比治療前明顯改善；治療2個(gè)月、6個(gè)月以后未出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，療效穩(wěn)定。

2.2 術(shù)后效果

術(shù)后1個(gè)月大部分患者黃斑水腫明顯消退， 2個(gè)月復(fù)查OCT黃斑水腫均有不同程度再次減退。其中治療后1個(gè)月：72眼水腫明顯消退，10眼水腫無(wú)明顯改善，8眼水腫加重；65眼視網(wǎng)膜出血吸收，13眼出血無(wú)明顯改變，12眼出血增加。治療后2個(gè)月：77眼水腫明顯消退，7眼水腫無(wú)明顯改善 ，6眼水腫加重；67眼視網(wǎng)膜出血吸收，13眼出血無(wú)明顯改變，10眼出血增加。治療后6個(gè)月：77眼水腫明顯消退，10眼水腫無(wú)明顯改善 ，3眼水腫加重；69眼視網(wǎng)膜出血吸收，12眼出血無(wú)明顯改變，9眼出血增加。FFA改變：69眼隱匿型脈絡(luò)膜新生血管（CNV）閉鎖， 10眼CNV滲漏減輕，2眼CNV滲漏無(wú)明顯變化，6眼CNV滲漏增大。

2.3黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度測(cè)定

治療后患者的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，老年性疾病越來(lái)越多，也越來(lái)越受重視。老年人身體機(jī)能明顯比青壯年弱，如出現(xiàn)老年性疾病時(shí)，如果不及時(shí)予以對(duì)癥處理，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，對(duì)老年患者的生活帶來(lái)許多不便。

滲出型老年性黃斑變性是老年患者不可逆視力喪失的重要原因，其基本病理改變?yōu)辄S斑部Bruch膜與視網(wǎng)膜色素上皮之間或視網(wǎng)膜下間隙CNV形成，引起出血、水腫、滲出等改變導(dǎo)致視力下降甚至失明[4-5]。滲出型老年性黃斑變性治療方法有很多種，也取得了顯著的治療效果，但仍存在許多問(wèn)題，需要臨床工作者不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高治療效果，降低治療的副反應(yīng)。本研究就目前用得比較廣泛的曲安奈德治療滲出型老年性黃斑變性進(jìn)行分析，找出可以進(jìn)一步提高的治療空間。

曲安奈德是人工合成的長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素，主要抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的移行及血管形成。它作用于眼組織的主要效果是減輕細(xì)胞的免疫反應(yīng)，滲出型老年性黃斑變性在發(fā)病機(jī)制中與免疫系統(tǒng)有密切的聯(lián)系，減輕免疫反應(yīng)能有效控制其發(fā)生發(fā)展；能降低因炎癥引起的血管的滲透性，滲出型老年性黃斑變性主要表現(xiàn)為滲出，該藥能最大程度地抑制滲出，控制病情的惡化；抑制新生血管的形成，該藥理作用能很好地緩解患者癥狀，并防止進(jìn)一步發(fā)展，其在玻璃體腔內(nèi)作用有更直接有效的治療效果[6-7]。大量研究已經(jīng)證實(shí)該藥應(yīng)用于眼內(nèi)注射滲出型老年性黃斑變性的治療可使患者視力提高，炎癥程度減輕。但曲安奈德用藥仍存在一定負(fù)面效應(yīng)，如眼內(nèi)炎、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)積血等，在臨床上應(yīng)注意不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。TTT是近年來(lái)開(kāi)始用于治療AMD的新方法，局部溫度升高，達(dá)到使CNV閉鎖的目的，穿透力強(qiáng)，減少了對(duì)神經(jīng)上皮的損傷，比普通激光光凝低，大大減小了醫(yī)源性視力下降的可能。本研究旨在聯(lián)合這兩種療法，觀察其療效及副反應(yīng)情況。

本研究對(duì)80例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，80例患者包括90眼，以單眼患病為主，與大量研究結(jié)果一致。治療后1個(gè)月的視力數(shù)據(jù)提示與治療前比較有明顯改善，特別是對(duì)視力低下明顯的患者有顯著的療效，值得應(yīng)用于視力低下的患者，早用藥比晚用藥的效果好；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，治療后1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月，患者視力未見(jiàn)差異，表明未出現(xiàn)治療后的反彈現(xiàn)象，療效比較穩(wěn)定，因此，該藥能夠很好地應(yīng)用于臨床中，并持續(xù)病情良好狀態(tài)的時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)緩解病情有很好的效果。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后所有患者黃斑水腫明顯消退，2個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查OCT，黃斑水腫均有不同程度再次減退，證明曲安奈德能對(duì)滲出型老年性黃斑變性的其中一個(gè)非常典型的癥狀水腫有明顯的治療作用。其中治療后1個(gè)月：8眼水腫加重； 12眼視網(wǎng)膜出血增加。治療后6個(gè)月：3眼水腫加重，10眼出血增加，由于該治療屬于有創(chuàng)操作，可能在早期存在一定的副反應(yīng)，治療后患者的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。但本研究結(jié)果表明，在治療后的6個(gè)月副反應(yīng)的比率明顯下降，治療安全性高，不會(huì)出現(xiàn)更多醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，曲安奈德聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委煗B出型老年性黃斑變性的療效顯著，明顯改善患者視力，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄒海東，張皙，許迅，等. 上海市靜安區(qū)曹家渡街道年齡相關(guān)性黃斑變性的患病率調(diào)查[J]. 中華眼科雜志，2005，41（1）：15-19.

[2] 王宜強(qiáng)，董曉光. 年齡相關(guān)性黃斑變性的流行病學(xué)和病因?qū)W研究進(jìn)展[J]. 中華眼科雜志，2005，41（4）：377-381.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科醫(yī)學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組. 老年性黃斑變性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華眼科雜志，1987， 23： 封二.

[4] 張歆. 年齡相關(guān)性黃斑變性的治療研究新進(jìn)展[J]. 國(guó)際眼科雜志，2008，8（6）：1674-1676.

[5] Peter K，Kaiser MD. Antivascular endothelial growth factor agentsand their development： therapeutic implications in ocular diseases[J]. Am J Ophthalmol，2006，142：660-668.

[6] 張曉湄， 沈念. 曲安奈德玻璃體腔注射治療黃斑水腫10例[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25（1）：133-134.

[7] 俞德超，張明. 滲出型老年性黃斑變性治療藥物的研究進(jìn)展[J]. 中華眼底病雜志，2010，26（1）：88-91.

[8] 吳蘭君，陳雪藝，陳炳衡. 糖尿病視網(wǎng)膜黃斑水腫的治療進(jìn)展[J]. 國(guó)際眼科雜志，2010，10（11）： 2141-2143.

（收稿日期：2012-11-07）