腦室外引流聯(lián)合Ommaya囊引流治療腦室出血患者的護(hù)理體會

[摘要] 目的 探討腦室穿刺外引流聯(lián)合Ommaya 囊植入治療高血壓性腦室出血患者的護(hù)理體會。 方法 2010年1月～2012年12月采用腦室穿刺外引流聯(lián)合Ommaya 囊植入治療高血壓性腦室出血患者38例，同時選取同期49例患者作為對照組，所有患者術(shù)后積極護(hù)理，并予早期康復(fù)治療。 結(jié)果 腦室穿刺外引流聯(lián)合Ommaya 囊植入術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率7.89%，單純腦室外引流術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率24.49%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患者術(shù)后3個月隨訪，按GOS預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)評價療效，聯(lián)合引流組預(yù)后良好23例，中度殘疾9例，重度殘疾3例，植物生存2例，死亡1例，外引流組預(yù)后良好26例，中度殘疾11例，重度殘疾6例，植物生存4例，死亡2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對腦室內(nèi)出血患者及時行腦室外引流術(shù)，同時在護(hù)理上進(jìn)行有效的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化，維持有效的引流，密切觀察引流液的性狀，做好Ommaya囊護(hù)理，能有效減少并發(fā)癥，從而提高患者的生存率及生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腦室出血；腦室外引流；Ommaya囊

[中圖分類號] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0126-03

Nursing experience on the patients with introventricular hemorrhage during external ventricular drainage combined with the Ommaya reservoirs implantation

MAO Xiaodan

Department of Neurosurgery， the First People’s Hospital of Wenling City in Zhejiang Province， Wenling 317500， China

[Abstract] Objective To discuss the nursing experience during external ventricular drainage in combination with the ommaya reservoirs implantation for the patients with hypertensive introventricular hemorrhage. Methods All 38 patients with hypertensive intraventricular hemorrhage underwent external ventricular drainage combinedwith the Ommaya reservoirs implantation and 49 patients with hypertensive intraventricular hemorrhage underwent external ventricular drainage were retrospectively analyzed from Jan.2010 to Dec.2012，who all received positive nursing and early rehabilitation. Results The patients underwent external ventricular drainage combined with the Ommaya reservoirs implantation was 7.89% incidence of postoperative infection， simple ventricular drainage 24.49% incidence of postoperative infection， difference between the two groups was statistical significance （P < 0.05）. Postoperative follow-up for 3 months， all patients according to GOS standard evaluation of curative effect， prognosis joint drainage of 23 cases with good prognosis， moderate disability 9 cases， severe disability of 3 cases， plant survival of 2 cases， 1 case died， while the external ventricular drainage group of 26 cases with good prognosis， moderate disability in 11 cases， 6 cases of severe disability， plant survival 4 cases， 2 cases died， difference between the two groups had no statistical significance （P > 0.05）. Conclusion External ventricular drainage for the patients with hypertensive intraventricular hemorrhage in time， and nursing for effective preoperative and postoperative nursing intervention at the same time， close observation consciousness， pupil and vital signs of change， maintain effective drainage， observe drainage fluid properties， completes the Ommaya capsule care， can reduce complication and improve survival rate and quality of life.

[Key words]Intraventricular hemorrhage； External ventricular drainage； Ommaya reservoirs

腦室出血是指由非外傷性因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂、血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征，具有預(yù)后差、死亡率和致殘率較高的特點[1]。我科自2010年1月～2012年12月采用腦室穿刺外引流聯(lián)合Ommaya囊植入治療高血壓性腦室出血患者38例，與單純腦室穿刺外引流相比取得良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

聯(lián)合引流組38例，其中男25例，女13例，年齡45～76歲，平均52.3歲；術(shù)前GCS評分：3～8分28例，9～15分10例。外引流組49例，其中男33例，女16例，年齡47～77歲，平均52.8歲；術(shù)前GCS評分：3～8分36例，9～15分13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性腦室出血，有明確高血壓病史，術(shù)前頭顱CT示腦室內(nèi)廣泛積血伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張明顯，手術(shù)在腦出血后6 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；出現(xiàn)腦疝者；因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷引起的出血；伴嚴(yán)重心肺腎等原發(fā)基礎(chǔ)性疾病。

1.2 手術(shù)方法

聯(lián)合引流組：患者均于全麻下行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺術(shù)。選用美國Vygon公司生產(chǎn)腦室外引流系統(tǒng)和Ommaya囊引流系統(tǒng)，在出血較多側(cè)行側(cè)腦室額角穿刺外引流，另一側(cè)植入Ommaya囊引流裝置[2]，術(shù)后行腦室外引流1周后拔除腦室外引流管，作Ommaya囊穿刺外引流。外引流組：患者均于全麻下行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺術(shù)，選用美國Vygon公司生產(chǎn)腦室外引流系統(tǒng)行側(cè)腦室額角穿刺外引流，術(shù)后行腦室外引流。兩組均在腦脊液變清、復(fù)查頭顱CT示腦室系統(tǒng)無明顯梗阻后拔除腦室外引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后繼發(fā)感染發(fā)生率和GOS預(yù)后良好率，評價手術(shù)方式療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對兩組間臨床資料比較和手術(shù)方式療效評定比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡水平和術(shù)前GCS評分無統(tǒng)計學(xué)差異。腦室穿刺外引流聯(lián)合Ommaya囊植入術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率7.89%，單純腦室外引流術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率24.49%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患者術(shù)后3個月隨訪，按GOS預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)評價療效，聯(lián)合引流組預(yù)后良好23例，中度殘疾9例，重度殘疾3例，植物生存2例，死亡1例，外引流組預(yù)后良好26例，中度殘疾11例，重度殘疾6例，植物生存4例，死亡2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

表1 術(shù)后繼發(fā)感染發(fā)生率的比較

表2 術(shù)后GOS評分良好率的比較

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 加強(qiáng)心理護(hù)理，平穩(wěn)控制血壓 神志清醒者做好解釋安撫工作，使其配合治療，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，完善各項術(shù)前準(zhǔn)備，控制血壓在140/80 mm Hg水平[3，4]，避免患者情緒波動導(dǎo)致血壓增高誘發(fā)再次出血，而過度降壓可因腦血流灌注不足導(dǎo)致腦梗死。

3.1.2 保持呼吸道通暢 意識障礙患者多伴有舌根后墜、口腔分泌物增多和嘔吐出現(xiàn)，易造成呼吸困難和吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)窒息。應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15°～30°，頭部偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，必要時予口咽通氣管通暢氣道，并隨時做好氣管插管準(zhǔn)備[5]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后患者入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，繼續(xù)控制血壓在正常偏高水平[6]。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道及口腔分泌物，密切觀察呼吸頻率及幅度；氣管插管的患者，吸痰時嚴(yán)格無菌操作，保持氣道濕化，動作輕柔，避免劇烈刺激氣管，誘發(fā)咳嗽導(dǎo)致血壓增高顱內(nèi)再次出血。注意體溫變化，腦室內(nèi)出血可因血性腦脊液刺激出現(xiàn)發(fā)熱，一般為持續(xù)低熱，如出現(xiàn)弛張熱或持續(xù)高熱，結(jié)合腦脊液性狀改變應(yīng)高度懷疑繼發(fā)顱內(nèi)感染。

3.2.2 腦室外引流管的護(hù)理 將腦室外引流裝置的最高點固定于距患者外耳道水平約15 cm[7]，避免過度引流，而滴壺結(jié)構(gòu)能有效避免腦脊液逆流；注意觀察腦脊液引流液的量、顏色及性狀，每班記錄，如引流出大量新鮮血性液體，提示腦室內(nèi)再出血可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)一步診斷和處理；定期復(fù)查頭顱CT、腦脊液常規(guī)、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，腦脊液常規(guī)示性狀渾濁或白細(xì)胞數(shù)增高、蛋白含量減低，需注意繼發(fā)顱內(nèi)感染可能[8]。在腦脊液性狀發(fā)生改變前早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染能改善預(yù)后[9]，本次研究中共有15例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，腦脊液常規(guī)均提示白細(xì)胞計數(shù)增高，糖含量減低，蛋白增高，肉眼均無明顯腦脊液性狀改變，立即予腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，均提示顱內(nèi)感染，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素后迅速好轉(zhuǎn)。每日勻速引流控制在150～200 mL為宜，防止引流速度大幅度變化引起顱內(nèi)壓波動較大而導(dǎo)致腦出血、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合引流組患者在腦室外引流7 d后拔除腦室外引流管，行Ommaya囊穿刺外引流。穿刺時應(yīng)刮除穿刺區(qū)域頭發(fā)，嚴(yán)格消毒，用8號靜脈留置針在頭皮外穿刺Ommaya囊頂端，有落空感并有腦脊液流出表示穿刺成功，拔除針芯，確認(rèn)暢通后周邊用無菌氣切紗布包繞針頭用膠布固定，連接腦室外引流裝置，每天引流150～200 mL后拔除留置針；每次更換穿刺針時，另選Ommaya囊區(qū)頭皮進(jìn)行穿刺，避免重復(fù)穿刺導(dǎo)致皮膚破潰繼發(fā)感染。聯(lián)合引流組發(fā)生繼發(fā)顱內(nèi)感染3例，2例為金黃色葡萄球菌感染，分析原因為穿刺前局部無菌操作不夠嚴(yán)密，導(dǎo)致頭皮常駐細(xì)菌經(jīng)穿刺針帶入腦脊液循環(huán)中；1例為肺炎克雷伯菌，與該患者氣管切開后痰培養(yǎng)結(jié)果一致，分析原因亦為穿刺前局部無菌操作不夠嚴(yán)密，導(dǎo)致周邊感染源進(jìn)入腦脊液循環(huán)。熊方令等[10]對腦室外引流相關(guān)腦室炎危險因素對比研究發(fā)現(xiàn)致病菌以革蘭陰性菌感染為主，認(rèn)為主要與臨床環(huán)境有關(guān)，并且開放性顱腦損傷、住院時間延長及預(yù)防性應(yīng)用針對革蘭陽性菌的抗生素等因素都使感染革蘭陰性菌的幾率增加。保持引流通暢，如引流管阻塞，可擠壓引流管，將血塊等阻塞物擠出，或可遵醫(yī)囑在嚴(yán)格無菌操作下用2萬U尿激酶針沖洗引流管，夾閉1～2 h后開放[11]。一旦腦脊液逐漸變清，頭顱CT復(fù)查示血腫明顯吸收好轉(zhuǎn)，第三腦室和第四腦室無明顯梗阻現(xiàn)象，腦室未見明顯擴(kuò)大征象，考慮腦脊液梗阻基本解除，可及時停用Ommaya囊引流避免繼發(fā)感染，如再次出現(xiàn)腦積水征象或顱內(nèi)高壓癥狀，可再次穿刺Ommaya囊引流[12]。

3.2.3 早期康復(fù)護(hù)理 腦室出血致殘率較高，腦室引流術(shù)后患者常伴有不同程度的運動感覺障礙以及認(rèn)知功能障礙和心理障礙等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及其家庭的生活質(zhì)量。因此，腦室出血病情穩(wěn)定后早期予肢體被動和主動運動康復(fù)治療，能明顯改善患者的生活質(zhì)量[13，14]。

4 討論

腦室內(nèi)出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，常規(guī)的治療方法是腦室外引流，具有快速清除血腫、改善腦脊液循環(huán)、緩解顱內(nèi)高壓等優(yōu)勢，但缺點是外引流有時間限制，放置時間太長使感染幾率增加，加重病情[15]。Ommaya囊引流能有效彌補(bǔ)腦室外引流缺陷，能在腦室內(nèi)血腫廓清之前或存在腦積水、顱高壓的狀態(tài)下，繼續(xù)引流腦脊液緩解癥狀。通過對腦室出血患者的綜合護(hù)理，我們體會到對腦室內(nèi)出血患者及時行腦室外引流術(shù)，同時在護(hù)理上進(jìn)行有效的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化，維持有效的引流，密切觀察引流液的性狀，做好Ommaya囊護(hù)理，能有效減少并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后早期予康復(fù)護(hù)理，能提高患者的生存率及生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王忠誠. 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：872.

[2] 袁學(xué)剛，黃錦鋒，胡太可. Ommaya化療泵在腦室內(nèi)出血中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（13）：64-67.

[3] 孫霄云，羅俊生，霍曉川，等. 控制血壓對高血壓性腦出血血腫擴(kuò)大的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2011，51（24）：60-61.

[4] 陳皆春，姜玉龍，孫德錦. 控制血壓防止高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的研究[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19（5）：383-384.

[5] 張林瓊. 引流聯(lián)合Ommaya儲液囊治療腦室出血患者的護(hù)理干預(yù)[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（23）：302.

[6] 熊云彪，楊承勇，黃生炫，等. 支撐通道輔助神經(jīng)內(nèi)鏡對高血壓腦室出血患者的療效[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（19）：1337-1339.

[7] 張卉泳. 腦室外引流加腦室儲液囊埋置術(shù)治療腦室內(nèi)出血患者的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（10）：27-28.

[8] 何碧霞. 腦室引流術(shù)后顱內(nèi)感染患者護(hù)理分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11（1）：101-102.

[9] 崔廣強(qiáng)，遲楠，張洪濤，等. 腦室感染的治療體會[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013，33（2）：676.

[10] 熊方令，劉保華，蔡旺，等. 腦室外引流相關(guān)腦室炎危險因素對比研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（3）：270-272.

[11] 顧艷，陸鳳英，施偉華，等. 經(jīng)Ommaya儲液囊腦室外引流治療腦室出血的護(hù)理[J]. 南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，32（6）：564-565.

[12] 趙素平. 114例高血壓性腦室型丘腦出血的治療及護(hù)理[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（12）：97.

[13] 唐云，凌峰. 110例腦出血偏癱患者康復(fù)護(hù)理干預(yù)后運動功能恢復(fù)效果觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（36）：139-140.

[14] 項群利，包利琴. 早期康復(fù)護(hù)理對腦出血患者肢體功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的影響[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2012，19（13）：67.

[15] 張淑英. 腦室外引流術(shù)的護(hù)理（附58例報告）[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（4）：588-589.

（收稿日期：2013-06-08）