超早期急診尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床療效分析

[摘要] 目的 探討超早期急診尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床療效和安全性。 方法 將我院急診科收治的急性腦梗死182例患者隨機(jī)分為溶栓治療組和對(duì)照組，在給予抗血小板聚集、降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予靜脈滴注低分子肝素鈉，治療組給予尿激酶溶栓治療，比較兩組的神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分和評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力的Barthel指數(shù)（BI）。 結(jié)果 治療前兩組的NIHSS評(píng)分和BI沒有顯著性差異（P > 0.05），經(jīng)過2個(gè)療程治療后，溶栓治療組的總有效率為91.3%，顯著高于對(duì)照組的57.8%，NIHSS評(píng)分和BI顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），且超早期的溶栓治療可以顯著提高血管再通率（P < 0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率沒有顯著性差異。 結(jié)論 超早期急診尿激酶溶栓治療急性腦梗死具有較好的臨床療效，可改善患者的臨床癥狀和預(yù)后，提高生活質(zhì)量，安全性好，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 超早期；尿激酶；溶栓治療；急性腦梗死

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）32-0157-04

Clinical efficacy of ultra early thrombolysis of urokinase on acute cerebral infarction

TENG Xusheng1 ZHANG Yunling2

1.Department of Emergency， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China； 2.Department of Neurology， Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects and safety of ultra early thrombolysis of urokinase treatment on acute cerebral infarction （ACI）. Methods The 182 qualified patients of ACI were divided as therapy group and control group randomly. On the basis of treatment including anti-platelet aggregation， reducing intracranial pressure and brain function improvement， the patients of control group were treated with low molecular heparin through intravenous drip， the patients of therapy group were given thrombolysis of urokinase treatment. The National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） score and Barthel index （BI） were used to evaluate and compare the neurological function and activities of daily living， respectively. Results No significant differences of NIHSS score and BI were observed between the therapy group and control group before the treatment （P > 0.05）. After treatment， the total effective rate， NIHSS score and BI of therapy group were significantly superior to the control group （P < 0.05）. Besides， the ultra early thrombolysis of urokinase treatment could improve the reopen rate of blood vessel obviously （P < 0.05）. There was no significant difference of adverse reaction rate between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The ultra early thrombolysis of urokinase treatment can improve the clinical symptoms， prognosis and life quality of acute cerebral infarction patients and it’s worthy to be widely spread in clinical condition.

[Key words] Ultra early； Urokinase； Thrombolysis treatment； Acute cerebral infarction

急性腦梗死是臨床上腦血管的常見急危重癥之一，腦組織區(qū)域出現(xiàn)供血障礙，局部腦組織因缺血出現(xiàn)壞死，血液成分和血流動(dòng)力學(xué)改變[1]，可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[2]，如肢體癱瘓、失語或意識(shí)障礙等，致死率和致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)超早期積極、有效的急診溶栓治療對(duì)改善急性腦梗死患者的預(yù)后具有重要意義，因此備受廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。國(guó)際上將急性腦梗死的治療時(shí)間窗定位于腦梗死發(fā)生后3 h內(nèi)，治愈率高，但僅少數(shù)患者可在腦梗死后3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。目前，國(guó)內(nèi)外認(rèn)可發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療可稱為超早期治療，可使閉塞的血管再通率大大改善。溶栓治療往往包括靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，靜脈溶栓治療簡(jiǎn)便靈活、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，有效性好，動(dòng)脈溶栓治療療效佳，但因手術(shù)所致創(chuàng)傷性大，安全性不好，費(fèi)用昂貴，患者順應(yīng)性差。本文旨在探討超早期的靜脈溶栓治療對(duì)急性腦梗死患者的臨床療效，分析其安全性，以期提高搶救成功率，改善患者的預(yù)后，為臨床的合理治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年5月我院急診住院共收治急性腦梗死患者182例，患者從出現(xiàn)急性腦梗死至入院的時(shí)間為10 min～5 h，從發(fā)病至溶栓治療時(shí)間為30 min～24 h，其中男95例，女87例，年齡35～79歲，平均（62.7±8.5）歲。所有患者的臨床癥狀和計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）、磁共振成像（MRI）輔助檢查結(jié)果均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者第一次入院后進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）量表和日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)分。將患者按就診順序隨機(jī)分為溶栓治療組和對(duì)照組，對(duì)照組90例，溶栓治療組92例，詢問既往病史，其中高血壓122例（67.0%），糖尿病34例（18.7%），冠心病17例（9.3%），血脂升高8例（4.4%）；兩組患者在性別、年齡、病情、NIHSS和ADL評(píng)分等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，研究前向患者及家屬解釋急性腦梗死的發(fā)病原因和溶栓治療的意義，均簽署書面知情同意書。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②頭顱CT、MRI證實(shí)無腦出血或早期大面積腦梗死現(xiàn)象者；③心電圖、血糖、血脂和肝、腎功能檢查無嚴(yán)重疾病者；④發(fā)病時(shí)間<6 h，無明顯意識(shí)障礙者；⑤停用影響凝血的藥物如肝素鈉、阿司匹林等2周以上者；⑥凝血四項(xiàng)無明顯異常者。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①CT或MRI證實(shí)為顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；②近期有過顱腦外傷、外科大手術(shù)、腦梗死或心肌梗死者；③合并嚴(yán)重的心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、血液病、腫瘤或肝腎功能不全等原發(fā)病者；④合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大動(dòng)脈炎等非動(dòng)脈硬化性血管疾病者；⑤對(duì)所用溶栓治療藥物有過敏史或禁忌者；⑥有出血傾向或妊娠者。

1.3 治療方法

兩組患者均給予抗血小板聚集、靜脈輸注20%甘露醇降低顱內(nèi)壓、依達(dá)拉奉清除氧自由基、胞二磷膽堿促進(jìn)腦功能恢復(fù)、改善腦循環(huán)和活血化瘀藥物的常規(guī)藥物治療，根據(jù)患者的既往史酌情進(jìn)行降血糖、降血脂的治療，維持酸堿、水和電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染等[5]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予低分子量肝素鈉注射液（商品名克賽，賽諾菲安萬特（中國(guó)）投資有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20090250）100 IU/kg進(jìn)行抗凝治療，每日兩次行皮下注射，10 d為一個(gè)療程。溶栓治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予尿激酶（南京大學(xué)制藥廠生產(chǎn)）溶栓治療，將尿激酶100萬U溶解于250 mL的生理鹽水，連續(xù)靜脈滴注30～45 min，每日一次，10 d為一個(gè)療程。溶栓治療過程中應(yīng)密切觀察患者的臨床癥狀，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，若出現(xiàn)劇烈頭痛、血壓急性升高、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即停止溶栓治療，行頭顱CT檢查防止顱內(nèi)出血。溶栓治療結(jié)束后24 h進(jìn)行凝血四項(xiàng)、血壓、血常規(guī)和腎功能檢查，頭顱CT掃描觀察有無顱內(nèi)出血，連續(xù)治療兩個(gè)療程后，觀察記錄并比較兩組的臨床療效，密切觀察患者是否出現(xiàn)腦、消化道、牙齦、皮膚黏膜和泌尿道出血。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

治療后行腦血管DSA檢查進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，觀察溶栓治療后血管再通的情況，根據(jù)影像學(xué)的結(jié)果分為：完全再通：所有血管顯示完整；部分再通：部分血管DSA顯示再通；無再通：血管未見顯示再通[6]。根據(jù)NIHSS量表方法進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，治療開始前和結(jié)束后按同一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙和忽視癥等方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力。臨床療效評(píng)定分為基本治愈、顯效、有效、無效和惡化[7]。基本治愈：NIHSS評(píng)分減少不少于90%，病殘程度為0級(jí)，BI不少于95，患者恢復(fù)良好，無語言、感覺、視覺等障礙；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～89%，病殘程度1～3級(jí)，BI介于75～94；有效：NIHSS評(píng)分減少18%～45%，病殘程度4～6級(jí)，BI介于50～74；無效或惡化：NIHSS評(píng)分減少低于18%甚至NIHSS評(píng)分增加，BI低于50?？傆行蕿榛局斡?、顯效率和有效率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，首先進(jìn)行方差分析（ANOVA分析），分析不同治療方法對(duì)神經(jīng)功能缺損評(píng)分和Barthel指數(shù)的影響程度，若對(duì)不同治療天數(shù)后的結(jié)果影響顯著，則采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

對(duì)照組和溶栓治療組的臨床療效見表1。對(duì)照組總有效率為57.8%，顯著低于治療組總有效率91.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。經(jīng)兩個(gè)療程治療后，兩組的臨床癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）和Barthel指數(shù)（BI）的比較

經(jīng)連續(xù)治療2個(gè)療程后，兩組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和Barthel指數(shù)見表2。在t檢驗(yàn)前進(jìn)行兩組的方差分析，對(duì)照組和溶栓治療組治療后不同天數(shù)NIHSS評(píng)分的F值分別為11.25（P < 0.01）和15.39（P < 0.01），不同天數(shù)BI的F值為6.39（P < 0.01）和8.61（P < 0.01），說明兩組不同時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)結(jié)果均具有顯著差異，在此基礎(chǔ)上用兩兩比較的方法進(jìn)行t檢驗(yàn)。治療前，對(duì)照組和溶栓治療組的NIHSS評(píng)分和BI沒有顯著性差異（P > 0.05），治療后1 d、10 d和20 d，溶栓治療組的NIHSS評(píng)分和BI均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。從臨床癥狀看，溶栓治療組的上下肢運(yùn)動(dòng)能力、語言和溝通能力、日常生活活動(dòng)能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)家庭護(hù)理的依賴性小，說明尿激酶溶栓治療具有較好的臨床療效，可顯著改善患者的預(yù)后。

2.3 溶栓治療時(shí)間對(duì)血管再通率的影響

將溶栓治療組的患者按進(jìn)行溶栓治療時(shí)間分為0.5 h≤t<1 h、1 h≤t<4 h和4 h≤t<24 h三組，比較血管再通率，結(jié)果見表3。與4 h≤t<24 h組相比，0.5 h≤t<1 h和1 h≤t<4 h兩組的完全再通率顯著增加（P < 0.05），無再通率顯著降低（P < 0.05），且0.5 h≤t<1 h組的完全再通率顯著高于1 h≤t<4 h組，無再通率顯著低于1 h≤t<4 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），三組的部分再通率接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)果表明，對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行超早期的溶栓治療可以提高血管再通率，提高臨床療效。

表3 溶栓治療時(shí)間對(duì)血管再通率的影響[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)的比較

兩組患者治療期間均進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢查、頭顱CT掃描、血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能的檢查，溶栓治療組凝血四項(xiàng)檢查中PT和APTT稍稍延長(zhǎng)但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），顱內(nèi)梗死周圍區(qū)域少量出血1例，未經(jīng)特殊處理后自行逐漸吸收消失，上消化道輕微出血2例，泌尿道出血1例，牙齦出血2例，經(jīng)棉球局部壓迫止血后消失。對(duì)照組發(fā)生腦出血1例，上消化道出血1例，泌尿道出血合并牙齦出血1例，牙齦出血2例，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），考慮患者可耐受，均繼續(xù)進(jìn)行用藥治療，結(jié)果表明該治療方法安全性較好。

3 討論

急性腦梗死是急診常見的腦血管急危重癥，腦組織局部區(qū)域因缺血而灌注不足，缺血時(shí)間過長(zhǎng)可出現(xiàn)腦組織的不可逆損傷，腦細(xì)胞變性或壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，發(fā)病率、致死率和致殘率高，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急性腦梗死的搶救成功率大大增加，但遺留的后遺癥如肢體、語言和日常生活能力障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。對(duì)急性腦梗死患者，進(jìn)行超早期的急診尿激酶溶栓治療可以改善腦部缺血區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)灌注不足區(qū)域的血流，盡可能挽救和減少缺血引起的神經(jīng)功能障礙[8]，改善患者的預(yù)后，提高臨床療效和患者的滿意度。

本研究回顧性分析我院急診科收治的急性腦梗死患者的臨床資料，分析超早期的尿激酶溶栓治療的臨床療效。尿激酶來源于健康人尿中或腎組織培養(yǎng)中分離得到的一種絲氨酸蛋白酶，靜脈滴注后可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶而發(fā)揮溶栓治療的作用，其價(jià)格合理，是目前臨床上常用的溶栓治療藥物[9]。然而，溶栓治療急性腦梗死可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如溶栓后出血、血管出現(xiàn)再次閉塞或者再灌注損傷[10]，因此，在進(jìn)行溶栓治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)指標(biāo)、血壓和顱內(nèi)是否出血。凝血時(shí)間應(yīng)控制在對(duì)照組的1.5～2.5倍內(nèi)[11]，若凝血時(shí)間過長(zhǎng)則提示出血發(fā)生率較高，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整治療方案，密切觀察顱內(nèi)、消化道、泌尿道、牙齦或皮膚黏膜是否有出血。高血壓是引起腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，高血壓患者往往伴有動(dòng)脈粥樣硬化，血管狹窄且阻力增加，血流減慢，因此溶栓治療時(shí)將血壓控制在180 mm Hg/100 mm Hg[12]，可保證腦組織的灌注和缺血區(qū)域的供血，有利于神經(jīng)功能的代償和康復(fù)，減少并發(fā)癥和腦梗死引起的病理生理損害，改善患者的預(yù)后。治療時(shí)，根據(jù)患者的年齡、急性腦梗死的病情、臨床癥狀和病史適當(dāng)調(diào)整尿激酶的用量，最大用量為100萬U，治療后可口服給予阿司匹林、氯吡格雷和尼莫地平等藥物以減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，抗血小板凝集，避免出現(xiàn)血管再閉塞，防止血管內(nèi)皮細(xì)胞活化引起血管痙攣[13]，同時(shí)，聯(lián)合依達(dá)拉奉清除氧自由基，降低氧自由基引起的腦組織損傷，抑制缺血引起的腦水腫和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[14]，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

在本研究中，尿激酶溶栓治療組的總有效率為91.3%，顯著高于肝素鈉對(duì)照組的57.8%，且治療后治療組的NIHSS評(píng)分和BI顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），分析溶栓治療組中溶栓治療時(shí)間對(duì)血管再通率的影響發(fā)現(xiàn)，0.5 h ≤t<1 h組的血管完全再通率顯著高于1 h≤t<4 h組，0.5 h≤t<1 h和1 h≤t<4 h兩組的血管完全再通率顯著高于4 h≤t<24 h（P < 0.05），說明溶栓治療的時(shí)間越早越好，血管再通率越高，越有利于患者的康復(fù)，兩組的不良反應(yīng)均較輕，且發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），說明尿激酶溶栓治療的安全性較好。結(jié)果表明，對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行超早期急診尿激酶溶栓治療可提高血管的再通率，避免由于缺血時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的大面積不可逆腦組織損傷，顯著改善腦梗死引起的腦組織缺血，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，患者的意識(shí)、語言和感覺等功能恢復(fù)較好，日常生活活動(dòng)能力顯著增強(qiáng)，安全性優(yōu)，臨床療效好，患者經(jīng)治療后對(duì)護(hù)理的依賴性下降，患者和家屬的滿意度高，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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（收稿日期：2013-07-31）