中心靜脈導(dǎo)管在治療惡性胸腔積液的護(hù)理策略

[摘要] 目的 探討使用中心靜脈導(dǎo)管在治療惡性胸腔積液中的護(hù)理策略。 方法 58例被確診為惡性胸腔積液的患者均行胸腔閉式引流術(shù)，盡量引流盡胸水，注入順鉑治療惡性胸腔積液，隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組（30例）和對(duì)照組（28例）。 結(jié)果 護(hù)理干預(yù)組發(fā)生胸閉管滑脫1例、局部滲液3例、合并肺部感染2例，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組發(fā)生發(fā)熱及胃腸道反應(yīng)明顯減少，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用中心靜脈導(dǎo)管對(duì)惡性胸腔積液患者進(jìn)行胸閉引流，護(hù)理策略簡(jiǎn)單實(shí)用，可明顯減少并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈導(dǎo)管；胸閉引流；惡性胸腔積液；護(hù)理策略

[中圖分類號(hào)] R472.9；R730.59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）32-0121-03

Nursing strategy of drainage malignant pleural effusion using a central venous catheter

QIU Guoqin CUI Enhai HUA Feng LUO Jiayou

Department of Respiratory Medicine， the Central Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objectives To explore nursing strategy of drainage malignant pleural effusion using a central venous catheter. Methods A total of 58 cases of malignant pleural effusion patients were accepted intermittent drainage of pleural effusion by central venous catheter and intrathoracically injected with cisplatin. All cases were randomLy divided into nursing intervention group （30 cases） and control group （28 cases）. Results One cases with catheter fall off， 3 cases local oozing and 2 cases pulmonary infection in nursing intervention group， were fewer than those in control group. The incidence of fever and gastrointestinal adverse reactions in nursing intervention group were significantly fewer than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The nursing strategy of drainage malignant pleural effusion using a central venous catheter is simply and practical. Its method can decrease complication and is worthy of promotion.

[Key words] Central venous catheter； Closed thoracic drainage； Malignant pleural effusion； Nursing strategy

全身較多臟器惡性腫瘤均會(huì)轉(zhuǎn)移至胸腔，出現(xiàn)惡性胸腔積液，患者常出現(xiàn)咳嗽、胸悶等不適，患者活動(dòng)耐力下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，生存期常小于6個(gè)月[1，2]。常規(guī)胸腔穿刺并胸腔內(nèi)注藥治療惡性胸腔積液，需要多次在 B超定位下穿刺，患者要承受胸穿引起的痛苦，同時(shí)也增加了氣胸、血?dú)庑丶靶厍粌?nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]，需要支付較多的手術(shù)費(fèi)用及材料費(fèi)用。我們采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流并采取相應(yīng)護(hù)理策略，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例患者為2010年1月～2011年12月在我院住院的患者。男31例、女27例，年齡37～75歲，平均（53.7±7.9）歲。原發(fā)病包括肺癌21例、乳腺癌15例、結(jié)腸癌13例、胃癌9例。所有患者Karnofsk評(píng)分≥60分，隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組30例與對(duì)照組28例，兩組的年齡、性別、Karnofsk評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法

1.2.1 治療方法 58例患者入院后均進(jìn)行胸腔B超胸水定位，用美國ARROW中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，用三通管連接一次性引流袋，引流盡胸水后注入順鉑針60 mg+生理鹽水針40 mL。

1.2.2 護(hù)理策略 （1）術(shù)前心理護(hù)理 主管護(hù)士向患者耐心細(xì)致地解釋胸腔閉式引流的必要性、有效性及安全性[4]，介紹操作者均為本科高年資主治醫(yī)生，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，消除其緊張、焦慮情緒，取得患者的配合。向患者展示ARROW中心靜脈置管針實(shí)物，告知患者中心靜脈置管具有如下優(yōu)點(diǎn)：①導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，針外徑細(xì)，對(duì)組織損傷小，患者的不適感輕，亦可降低胸膜反應(yīng)的發(fā)生率，不影響睡覺及外觀，術(shù)后皮膚不留疤痕。②導(dǎo)管可長期留置，反復(fù)開放引流，不需反復(fù)胸腔穿刺，減少痛苦。③術(shù)后穿刺處無疼痛感，不影響生活起居。④便于經(jīng)導(dǎo)管抽取胸水進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查，并可經(jīng)導(dǎo)管注藥治療。⑤操作簡(jiǎn)單、快捷、方便，并發(fā)癥如氣胸、胸膜反應(yīng)較普通胸腔穿刺明顯減少。⑥引流速度可以調(diào)節(jié)，可持續(xù)性緩慢引流，減少因短期快速抽液導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫發(fā)生。（2）術(shù)中護(hù)理 協(xié)助醫(yī)生選擇好最佳操作體位，操作過程中，密切觀察患者情況，穿刺時(shí)囑患者放松，勿緊張，均勻呼吸，避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)。如患者術(shù)前劇烈咳嗽，需匯報(bào)醫(yī)師，給予術(shù)前30 min口服可待因鎮(zhèn)咳。若術(shù)中患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、出汗、頭暈、面色蒼白、心悸、劇烈胸痛、咳嗽等胸膜反應(yīng)時(shí)，配合醫(yī)生立即停止穿刺，將患者平臥，立即給予吸氧、監(jiān)測(cè)血壓、心率，生命體征不穩(wěn)定者，需立即皮下注射腎上腺素針0.3～0.5 mg，開通靜脈通路，快速補(bǔ)充液體并監(jiān)測(cè)生命體征，并做積極的應(yīng)對(duì)處理。（3）術(shù)后護(hù)理 注藥前需保持引流管在胸腔內(nèi)，用生理鹽水從三通管向胸腔端沖洗，如通暢并回抽能有胸水抽出則可以斷定引流管在胸腔內(nèi)。注射畢用20 mL生理鹽水脈沖導(dǎo)管后用肝素液封管，夾閉通道10 h，以便充分發(fā)揮療效?；熕幾⑷肭?0 min，遵醫(yī)囑靜推鹽酸阿扎司瓊10 mg，以減輕化療后的胃腸道反應(yīng)。注射時(shí)速度宜慢，并注意觀察患者的面色、呼吸等變化。注藥后由主管護(hù)士床旁指導(dǎo)翻身，具體方法為去枕平臥，按患側(cè)臥位、平臥、健側(cè)臥位、俯臥位順序，每5分鐘翻身一次，共兩個(gè)周期，使藥物與胸膜充分接觸而發(fā)揮作用，否則致使胸膜粘連，胸水包裹，難以處理，加重病情。注藥10 h后開放胸閉引流導(dǎo)管，每天定時(shí)開放及夾閉胸腔引流管，并記錄當(dāng)日引流量、有無血性胸腔積液引出。首次引流量不超過 600 mL，以后每次不超過 1 000 mL[7]，排胸水速度≤50 mL/min[8]，盡量避免過快、過多放（抽） 液，以免出現(xiàn)復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭[9]。開放胸閉引流管后患者取半臥位，以利呼吸和引流，利于積液排除。胸閉引流管使用3M透明敷貼固定，使導(dǎo)管呈橫S形，并使引流管刻度向外以便觀察留置深度，記錄留置深度并每天檢查[5]。引流期間每天更換引流袋，檢查并固定好胸閉引流管，以減少夜間睡眠時(shí)導(dǎo)管意外牽拉滑脫。置管24 h內(nèi)應(yīng)更換敷貼1次，以后隔日更換敷貼，如敷貼污染、脫落應(yīng)及時(shí)更換。指導(dǎo)患者保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚清潔干燥，引流期間勿淋浴保持管道密閉和無菌，任何情況下引流袋不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液倒流入胸腔造成感染。用手指按壓穿刺點(diǎn)周邊，感覺有無導(dǎo)管移行盤曲在皮下組織。下床活動(dòng)時(shí)引流袋需固定于衣服上且低于胸腔高度，防止滑脫及返流[6]。（4）拔管后護(hù)理 胸水引流量每天小于50 mL連續(xù)2 d，復(fù)查胸腔B超無胸水及無明顯包裹，可拔除胸壁引流管。拔管后用無菌敷貼覆蓋置管孔，按壓置管處并健側(cè)臥位30 min，可以減少胸腔積液自置管孔漏出。（5）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 中心靜脈導(dǎo)管細(xì)軟，常出現(xiàn)阻塞，需每天觀察胸閉引流管通暢情況，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞原因有：①管道移位、打折、扭曲。②包裹性、黏稠性胸腔積液。③導(dǎo)管置入太深，導(dǎo)管頂端被膨脹的肺組織、膈肌阻塞。④胸腔積液中的血塊、纖維素膜、壞死組織將導(dǎo)管阻塞。⑤引流袋堵塞。如導(dǎo)管阻塞，需用生理鹽水沖洗并觀察引流通暢情況，如仍不通暢，可使用生理鹽水5 mL+尿激酶針10萬單位注入并封管5 h后再開放引流；觀察置管周邊皮膚顏色、有無硬結(jié)、滲出，如有常提示有藥物外滲需立即匯報(bào)醫(yī)師并給予相應(yīng)處理；觀察注藥后有無胸痛、發(fā)熱及胃腸道反應(yīng)，如有及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師，及時(shí)處理相關(guān)醫(yī)囑，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保持大便通暢，并給予腹部按摩療法。向患者詳細(xì)解釋出現(xiàn)胸痛及發(fā)熱的原因，消除患者的焦慮情緒，增加患者克服痛苦的信心；鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者克服疼痛進(jìn)行有效咳嗽排痰，講解有效咳嗽排痰的重要性，協(xié)助患者翻身，對(duì)咳痰不暢者，需每日肺部叩打以協(xié)助排痰，減少因排痰不暢導(dǎo)致肺部感染加重、減少痰液阻塞性肺不張發(fā)生。粒細(xì)胞缺乏者，需更換至單間病房，做好口腔護(hù)理，減少外出檢查，減少交叉感染機(jī)會(huì)；控制家屬探視并需佩戴口罩，加強(qiáng)心理護(hù)理，協(xié)助患者度過不良反應(yīng)期。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組在導(dǎo)管滑脫、置管處滲液、合并肺部感染以及胸痛、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱等不良反應(yīng)上的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在導(dǎo)管滑脫、局部滲液、肺部感染的比較

見表1。護(hù)理干預(yù)組發(fā)生導(dǎo)管滑脫1例、局部滲液3例、合并肺部感染2例；對(duì)照組分別為8例、12例、9例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組因?qū)Ч芑撝刂弥行撵o脈導(dǎo)管7例，1例自動(dòng)放棄。干預(yù)組重置導(dǎo)管1例。因局部滲液導(dǎo)致皮膚局部紅腫，干預(yù)組1例，對(duì)照組有9例，兩組均無組織壞死發(fā)生。肺部感染抗生素平均使用時(shí)間：干預(yù)組5 d，對(duì)照組8.5 d，痰液阻塞性肺不張對(duì)照組有4例，干預(yù)組無肺不張發(fā)生。

表1 兩組在導(dǎo)管滑脫、局部滲液、肺部感染的比較

2.2 兩組在胸痛、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱不良反應(yīng)比較

見表2。 護(hù)理干預(yù)組發(fā)生胃腸道反應(yīng)7例、發(fā)熱4例，對(duì)照組分別為16例、13例，不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。在胃腸道反應(yīng)中，出現(xiàn)劇烈嘔吐干預(yù)組1例，對(duì)照組4例，惡心嘔吐干預(yù)組2例，對(duì)照組11例，便秘腹脹干預(yù)組4例，對(duì)照組9例。出現(xiàn)高熱干預(yù)組1例，對(duì)照組7例。兩組胸痛分別發(fā)生6例、9例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組在胸痛、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱不良反應(yīng)比較

3 討論

采用ARROW中心靜脈管做胸閉引流管是治療各種胸腔積液的常用方法，其有較多優(yōu)點(diǎn)[10，11]：①質(zhì)地柔軟、組織相容性好、刺激小[12]，可直接連接引流袋形成密閉系統(tǒng)，減少氣胸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。②可持續(xù)或者間斷引流，能控制引流速度，避免胸穿快速抽液引發(fā)的復(fù)張性肺水腫[13]。③可隨時(shí)留取標(biāo)本，并可經(jīng)導(dǎo)管胸腔內(nèi)注入藥物。④可長期留置，避免了重復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，降低醫(yī)療成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。

由于ARROW中心靜脈管軟、小、短，采用ARROW中心靜脈管做胸閉引流管注藥時(shí)，我們認(rèn)為需注意以下護(hù)理策略：①術(shù)前給患者看ARROW中心靜脈導(dǎo)管，告知置管不影響正常睡眠及活動(dòng)，消除術(shù)前恐懼心理，取得患者同意接受中心靜脈置管做為胸閉引流管。②術(shù)中需對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理及呼吸指導(dǎo)，消除患者對(duì)胸閉引流手術(shù)的恐懼，仔細(xì)觀察患者生命體征，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，是保證手術(shù)安全順利進(jìn)行的重要措施。③注藥前先注入生理鹽水并回抽到胸水，確定中心靜脈導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，是防止化療藥物注入皮膚肌肉的關(guān)鍵。④胸閉引流管使用3M透明敷貼固定，使導(dǎo)管呈橫S形，并使引流管刻度向外以便觀察留置深度，是及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑脫、移位的重要方法。⑤觀察置管的深度，用手指按壓穿刺點(diǎn)周邊是排查有無引流管滑脫盤曲皮下組織的可靠方法。⑥保持引流裝置密閉，始終保持引流袋低于穿刺點(diǎn)，是避免引流液回流、減少氣胸及胸腔感染發(fā)生的重要保障。⑦需鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽排痰、多翻身，肺部叩打排痰，做好口腔護(hù)理，合理安排外出檢查，減少交叉感染，控制家屬探視并需佩戴口罩，加強(qiáng)心理護(hù)理，是減少肺部感染、防止痰液阻塞性肺不張的重要方法。

在本研究中，我們用ARROW中心靜脈導(dǎo)管做胸閉引流管，注入順鉑治療惡性胸腔積液，采用相應(yīng)護(hù)理策略，護(hù)理干預(yù)組的導(dǎo)管脫管、藥物滲出、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥分別發(fā)生1例、3例、2例，較對(duì)照組明顯減少[14]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在減輕注入順鉑治療后不良反應(yīng)方面，護(hù)理干預(yù)組發(fā)生發(fā)熱4例、胃腸道反應(yīng)7例，較對(duì)照組明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。護(hù)理干預(yù)組在發(fā)生痰液阻塞性肺不張、高熱例數(shù)上較對(duì)照組減少，在抗生素使用時(shí)間、胃腸道反應(yīng)程度上均較對(duì)照組明顯縮短和減輕。本研究顯示，中心靜脈置管治療惡性胸腔積液安全有效[15]，我們提供的護(hù)理策略簡(jiǎn)單實(shí)用，值得在臨床推薦使用。

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（收稿日期：2013-07-04）