不同麻醉藥物對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

[摘要] 目的 探討老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者使用不同麻醉藥物的應(yīng)激反應(yīng)情況。 方法 選擇老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者90例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為三組。第1組采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼誘導(dǎo)麻醉后采用異氟烷維持麻醉；第2組采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)后持續(xù)維持；第3組采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)后采用丙泊酚聯(lián)合七氟烷維持麻醉。比較三組術(shù)中情況以及應(yīng)激反應(yīng)情況。 結(jié)果 第2組在切皮前、膽囊切除時(shí)、拔管后30 min的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血清皮質(zhì)醇、血糖、IL-6、CRP均顯著低于第1組和第3組（P均<0.01）。 結(jié)論 三種麻醉方法患者均有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，但丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉能較好地控制患者的應(yīng)激反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 丙泊酚；芬太尼；瑞芬太尼；七氟烷

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）32-0109-03

Effect of different anesthesia on stress reaction of elderly laparoscopic cholecystectomy

GONG Hua

Office of Honghu TCM Hospital in Hubei Province， Honghu 433200， China

[Abstract] Objective To discuss effect of different anesthesia on stress reaction of elderly laparoscopic cholecystectomy. Methods Selected 90 cases with laparoscopic cholecystectomy， were randomly divided into 3 groups. The first group was induced anesthesia by propofol combined with fentanyl， then continuous anesthesia with isoflurane. The second group was induced anesthesia by propofol combined with remifentanil， then continuous anesthesia. The third group was induced anesthesia by propofol combined with remifentanil， then continuous anesthesia with propofol combined with sevoflurane. Results SBP， DBP， MAP， Cor， Glu， IL-6， CRP of the second group were lower than the first group and the third group before skin incision， at gallbladder removal， 30mins after extubation （P all<0.01）. Conclusion Patients with three anesthesia methods show different degrees of stress reaction； Propofol combined with remifentanil can control stress reaction better.

[Key words] Propofol； Fentanyl； Remifentanil； Sevoflurane

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽道外科常用的手術(shù)，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)針對(duì)性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)不良等問題。自從腹腔鏡膽囊切除手術(shù)發(fā)展以來(lái)，此術(shù)式迅速為外科醫(yī)師及患者所接受。但是腹腔鏡時(shí)氣腹會(huì)激發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的內(nèi)分泌、免疫功能等均會(huì)造成影響[1]。本研究分析不同麻醉藥物用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)患者的麻醉深度以及應(yīng)激反應(yīng)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年3月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者90例為研究對(duì)象，其中男62例，女28例，平均年齡（66.8±12.4）歲。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)66例，Ⅱ級(jí)24例。排除膽囊腫瘤、胰腺炎、膽囊炎、心肺功能不全、內(nèi)分泌疾病、糖尿病病史的患者。隨機(jī)將患者分為三組，每組30例。三組的一般資料比較差異不明顯（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較（x±s）

1.2 麻醉方法

第1組采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼誘導(dǎo)麻醉，丙泊酚用量2 mg/kg，芬太尼用量4 μg/kg，然后吸入2%異氟烷麻醉維持；第2組采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，瑞芬太尼用量0.2 μg/（kg·min），丙泊酚用量1.5 mg/kg，誘導(dǎo)成功后采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）聯(lián)合丙泊酚0.1 mg/（kg·min）麻醉維持；第3組采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚用量2 mg/kg，瑞芬太尼用量3 μg/kg，誘導(dǎo)后吸入七氟烷聯(lián)合丙泊酚0.1 mg/（kg·min）麻醉維持。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)中檢查患者心率、血壓、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓，術(shù)后采用VAS法進(jìn)行疼痛評(píng)估。分別在麻醉前、切皮前、膽囊切除時(shí)、拔管后30 min抽取患者肘靜脈血3 mL，分別檢測(cè)血清皮質(zhì)醇、空腹血糖、白介素-6和C反應(yīng)蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中指標(biāo)比較

第2組的切皮前、膽囊切除時(shí)、拔管后30 min收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均顯著低于第1組和第3組（P均<0.01）。見表2～6。

表2 三組術(shù)中收縮壓指標(biāo)比較（x±s，mm Hg）

表3 術(shù)中三組舒張壓比較（x±s，mm Hg）

表4 術(shù)中三組心率比較（x±s，次/min）

表5 術(shù)中三組平均動(dòng)脈壓比較（x±s，mm Hg）

表6 術(shù)中三組血氧飽和度比較（x±s，%）

2.2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇、血糖、白介素-6和CRP水平比較

第2組在切皮前、膽囊切除時(shí)、拔管后30 min血清皮質(zhì)醇、血糖、IL-6、CRP均顯著低于第1組和第3組（P < 0.05或P < 0.01）。見表7。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，也逐漸成為膽囊切除術(shù)的主要手術(shù)方式。但是腹腔鏡手術(shù)需要在氣腹的條件下進(jìn)行，而氣腹是機(jī)體的一個(gè)應(yīng)激源，腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)較重，對(duì)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等均會(huì)造成一定的影響[2，3]。老年患者自身機(jī)體代償能力下降，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受均較低，這些均會(huì)對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成影響。而不同的麻醉方式可影響患者的應(yīng)激反應(yīng)及心血管反應(yīng)。

丙泊酚（propofol），其化學(xué)名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重患者鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4]。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，該品作全麻誘導(dǎo)時(shí)，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率無(wú)明顯變化。與其他中樞神經(jīng)抑制藥并用時(shí)有協(xié)同作用。應(yīng)用丙泊酚可使血漿皮質(zhì)激素濃度下降，但腎上腺皮質(zhì)對(duì)外源性皮質(zhì)激素反應(yīng)正常。芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，屬?gòu)?qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時(shí)間較短，用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，也用于各種原因引起的疼痛。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑[5]，在組織和血液中被迅速水解，故起效快、維持時(shí)間短，與其他芬太尼類似物明顯不同，可引起呼吸抑制、骨骼肌（如胸壁?。?qiáng)直、惡心嘔吐、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等。異氟烷為恩氟烷的異構(gòu)體，屬吸入性麻醉藥，麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇均較快。麻醉時(shí)無(wú)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，可使心臟對(duì)腎上腺素的作用稍有增敏，有一定的肌松作用，偶有心律失常、白細(xì)胞數(shù)增加。七氟醚為含氟的吸入性麻醉藥，呼吸抑制作用較氟烷小；對(duì)心血管系統(tǒng)的影響比異氟烷小；對(duì)腦血流量、顱內(nèi)壓的影響與異氟烷相似，主要不良反應(yīng)為血壓下降、心律失常、惡心及嘔吐等[6]。

研究顯示瑞芬太尼能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低血清皮質(zhì)醇，還促進(jìn)血管細(xì)胞內(nèi)皮釋放NO及前列腺素，導(dǎo)致血管舒張，從而出現(xiàn)低血壓。丙泊酚的作用主要是鎮(zhèn)靜，而瑞芬太尼的作用主要是鎮(zhèn)痛，因此兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用，達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚也具有降低外周血管阻力、靜脈張力等作用，聯(lián)合瑞芬太尼能夠抑制心血管的應(yīng)激反應(yīng)。血清皮質(zhì)醇、血糖是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，IL-6和C反應(yīng)蛋白是反映機(jī)體組織損傷的指標(biāo)，是急性期反應(yīng)的重要因子。崔國(guó)軍[7]研究結(jié)果顯示丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈輸注在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中應(yīng)用效果好，蘇醒更快、更安全。

在本研究中，采用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉的第2組在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血清皮質(zhì)醇、血糖、白介素-6和CRP均顯著低于第1組和第3組，說(shuō)明其具有較好的抑制患者應(yīng)激反應(yīng)的作用。

綜上所述，全憑靜脈靶向輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉具有較好的抑制患者應(yīng)激反應(yīng)的作用，值得臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

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[7] 崔國(guó)軍. 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈輸注在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20（11）：1683-1685.

（收稿日期：2013-07-24）