全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

[摘要] 目的 觀察全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。 方法 將2011年1月～2012年1月64例行骨科手術(shù)的60歲以上老年患者作為觀察對(duì)象，全部入選病例隨機(jī)分為Ⅰ組（全身麻醉）和Ⅱ組（全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉），每組各32例，比較兩組患者麻醉前、術(shù)中及術(shù)后的SBP、DBP、HR的變化情況以及兩組患者麻醉前和術(shù)后6 h、12 h、24 h MMSE評(píng)分的變化情況，比較兩組患者麻醉恢復(fù)情況，包括睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間。 結(jié)果 Ⅰ組和Ⅱ組患者術(shù)中、術(shù)后SBP雖然較麻醉前降低，但組間比較差異不顯著（P>0.05）。且Ⅰ組與Ⅱ組患者對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，差異也不顯著（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組的DBP、HR麻醉前、麻醉中及麻醉后進(jìn)行組間及組內(nèi)比較，差異均不顯著（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組麻醉前MMSE評(píng)分比較，差異不顯著（P>0.05）。術(shù)后6 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評(píng)分分別較麻醉前明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術(shù)后12 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評(píng)分分別較麻醉前及術(shù)后6 h也明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術(shù)后24 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評(píng)分分別較麻醉前降低，且Ⅰ組較Ⅱ組降低更顯著，差異具有顯著性（P<0.05）。Ⅱ組患者睜眼時(shí)間明顯快于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。Ⅱ組患者的拔管時(shí)間明顯短于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。Ⅱ組患者的應(yīng)答時(shí)間明顯快于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，且保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉恢復(fù)效果好，是一種適合老年骨折患者首選的麻醉方法，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 骨科患者；老年；全身麻醉；硬膜外麻醉；認(rèn)知功能

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）32-0104-03

General anesthesia combined with epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly orthopedic

FAN Shanshan LI Guozheng ZHOU Cheng ZHU Huadong PENG Congbin

Department of Anesthesiology，Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012，China

[Abstract] Objective To observe the effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly orthopedic. Methods All enrolled patients from January 2011 to January 2012 were randomly divided into group Ⅰ（general anesthesia）and group Ⅱ（general anesthesia combined with epidural anesthesia），32 cases in each group，SBP，DBP， HR changes and 6 h，12 h，24 h MMSE score changes，and complication were compared between two groups. Results Ⅰgroup and the group Ⅱpostoperative SBP although were lowered than before anesthesia， but the difference was not significant（P>0.05）， the corresponding time points of two groups had no significant difference（P>0.05）.Group Ⅰand Group Ⅱof DBP，HR before anesthesia，anesthesia and anesthesia，the difference was not significant（P>0.05）. MMSE score in Group Ⅰand Group Ⅱbefore anesthesia， the difference was not significant（P>0.05）.After 6 h， MMSE in Ⅰgroup and Group II scores were significantly lower than before anesthesia，and the group I and group Ⅱat this time point MMSE scores，the difference was significant（P<0.05）.After 12 h， Ⅰgroup and Group Ⅱrespectively，compared with the MMSE score before and 6 h after anesthesia was significantly reduced，and the difference of the group Ⅰ and group Ⅱat this time point MMSE scores was significant（P <0.05）. After 24 h，Ⅰ group and Group ⅡMMSE scores were lower than the pre-anesthesia，and the Ⅰgroup decreased more significantly than in group Ⅱ（P<0.05）.Group II patients was significantly faster than the eyes in group Ⅰ between the two groups （P<0.05）.Group Ⅱpatients with extubation time was significantly shorter than group Ⅰ with significant difference （P<0.05）.Group Ⅱpatients was significantly faster than the response time of group Ⅰ（P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with epidural anesthesia on cognitive function in elderly orthopedic patients less affected，and to maintain hemodynamic stability，recovery from anesthesia effect，is a suitable choice for elderly patients with fracture of anesthesia.

[Key words] Orthopedic patients； Elderly； General anesthesia； Epidural anesthesia； Cognitive function

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指麻醉術(shù)后患者持續(xù)存在的記憶力、抽象思維、定向力、社交能力及認(rèn)知能力的變化，它是老年患者術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。麻醉是臨床手術(shù)不可缺少的環(huán)節(jié)，一般麻醉手術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)記憶、思維、認(rèn)知、定向以及睡眠紊亂，同時(shí)可能伴有社會(huì)活動(dòng)能力減退[2]。自Bedford首次報(bào)道了老年患者全麻手術(shù)后出現(xiàn)了認(rèn)知功能障礙的病例，人們才開始重視這一并發(fā)癥[3]。本研究旨在探討全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年1月～2012年1月64例行骨科手術(shù)的60歲以上老年患者作為觀察對(duì)象，美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前排除長期口服鎮(zhèn)靜藥物史、嚴(yán)重精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重聽力及視力障礙、文盲、不能配合完成MMSE測試及MMSE低于23分者。其中男38例，女26例，年齡最小歲61歲，最大78歲，平均（68.3±7.2）歲。骨折類型主要為股骨頸骨折、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨折部位：左側(cè)35例，右側(cè)29例。兩組患者及其家屬在麻醉同意書上簽字。全部入選病例隨機(jī)分為Ⅰ組（全身麻醉）和Ⅱ組（全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉），每組各32例。兩組患者的性別、年齡、體重、病史、骨折部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測患者的心電圖、血壓、心率及血氧飽和度，Ⅰ組采用靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯（0.2～0.3） mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持：間斷靜脈注射維庫溴銨，持續(xù)靜脈注射異丙酚和瑞芬太尼，間斷吸入異氟醚調(diào)整麻醉深度。術(shù)畢前10 min停用上述麻醉藥物。Ⅱ組同時(shí)復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，于第1～2腰椎間行硬膜外穿刺置管，翻身后予以2% 利多卡因3 mL確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔后追加0.375%羅哌卡因，每次2～3 mL，盡量控制麻醉平面在第10胸椎以下，術(shù)中間斷追加0.375%羅哌卡因維持麻醉。

1.3 認(rèn)知功能評(píng)定[4]

在麻醉開始前及麻醉后6 h、12 h、24 h采用簡易智力狀態(tài)（minimental state，MMS）評(píng)分法對(duì)患者的精神狀況進(jìn)行評(píng)定，分值越低，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者麻醉前、術(shù)中及術(shù)后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化及兩組患者麻醉前和術(shù)后6 h、12 h、24 h MMSE評(píng)分的變化，比較兩組患者麻醉恢復(fù)情況，包括睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較分別采用t檢驗(yàn)、方差分析及q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

見表2。Ⅰ組和Ⅱ組患者術(shù)中、術(shù)后SBP雖然較麻醉前降低，但組間比較差異不顯著（P>0.05）。且Ⅰ組與Ⅱ組患者對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，差異也不顯著（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組的DBP、HR麻醉前、麻醉中及麻醉后進(jìn)行組間及組內(nèi)比較，差異均不顯著（P>0.05）。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（x±s）

2.2 兩組患者麻醉前及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

見表3。Ⅰ組與Ⅱ組麻醉前MMSE評(píng)分比較，差異不顯著（P>0.05）。術(shù)后6 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評(píng)分分別較麻醉前明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術(shù)后12 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評(píng)分分別較麻醉前及術(shù)后6 h也明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術(shù)后24 h Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評(píng)分分別較麻醉前降低，且Ⅰ組較Ⅱ組降低更顯著，差異具有顯著性（P<0.05）。

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較

見表4。Ⅱ組患者睜眼時(shí)間明顯快于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。Ⅱ組患者的拔管時(shí)間明顯短于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。Ⅱ組患者的應(yīng)答時(shí)間明顯快于Ⅰ組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。

3 討論

老年骨科手術(shù)患者由于創(chuàng)傷大、身體器官功能退化以及受麻醉方式等的影響，術(shù)后認(rèn)知功能出現(xiàn)異常。有研究證實(shí)，年齡>65歲老年病人POCD的發(fā)生率是年輕人的2～10倍，可能與老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退及血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力弱有關(guān)[5]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要是指麻醉導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能的變化，表現(xiàn)為不同程度的記憶受損、焦慮、精神錯(cuò)亂、人格改變等。術(shù)后認(rèn)知功能障礙會(huì)降低患者的自理能力及生活質(zhì)量，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6，7]。如何最大限度地減輕老年骨科患者術(shù)后早期的POCD成了目前麻醉科醫(yī)生共同研究的熱點(diǎn)[8，9]。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式的選擇與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率關(guān)系密切。全身麻醉與腰-硬膜外腔阻滯復(fù)合麻醉是常用麻醉方法之一，全麻與硬膜外麻醉對(duì)老年患者的腦血流、供氧及腦代謝等生理功能的影響存在差異，有學(xué)者由此推測全麻與硬膜外麻醉對(duì)老年人術(shù)后的認(rèn)知功能產(chǎn)生不一樣的影響[10，11]。本研究將全身麻醉與腰-硬膜外腔阻滯復(fù)合麻醉設(shè)立為Ⅱ組，同期行全身麻醉32例老年骨科手術(shù)設(shè)立為Ⅰ組，比較兩組患者麻醉前及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分，結(jié)果證實(shí)Ⅰ組與Ⅱ組麻醉前MMSE評(píng)分比較，差異不顯著（P>0.05）。術(shù)后6 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評(píng)分分別較麻醉前明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術(shù)后12 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評(píng)分分別較麻醉前及術(shù)后6 h也明顯降低，且Ⅰ組與Ⅱ組此時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。術(shù)后24 h，Ⅰ組與Ⅱ組MMSE評(píng)分分別較麻醉前降低，且Ⅰ組較Ⅱ組降低更顯著，差異具有顯著性（P<0.05）。與左蕾等[12]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，說明全麻合并腰硬麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響相對(duì)較低。

另外，全身麻醉結(jié)合硬膜外阻滯麻醉可以填補(bǔ)靜脈全身麻醉的不足，充分實(shí)現(xiàn)降低麻醉藥物的用量，縮短麻醉藥物在體內(nèi)的代謝時(shí)間，降低殘存藥物對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害；降低手術(shù)過程對(duì)患者的刺激，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷傷害性刺激其他的傳導(dǎo)途徑，達(dá)到穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的目的[13-16]。本表2結(jié)果顯示，Ⅰ組和Ⅱ組患者術(shù)中、術(shù)后SBP雖然較麻醉前降低，但組間比較差異不顯著（P>0.05）。且Ⅰ組與Ⅱ組患者對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，差異也不顯著（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組的DBP、HR麻醉前、麻醉中及麻醉后進(jìn)行組間及組內(nèi)比較，差異均不顯著（P>0.05），進(jìn)一步說明全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閷?duì)老年骨科患者的血流動(dòng)力學(xué)無影響[17，18]。且Ⅱ組患者的麻醉恢復(fù)情況，如睜眼時(shí)間明顯快于Ⅰ組、拔管時(shí)間明顯短于Ⅰ組，應(yīng)答時(shí)間明顯快于Ⅰ組（P<0.05），進(jìn)一步說明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，且保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉恢復(fù)效果好，是一種適合老年骨折患者首選的麻醉方法，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-09-17）