超聲心動圖引導封堵器介入治療房間隔缺損的價值評價

[摘要] 目的 探討超聲心動圖引導封堵器介入治療房間隔缺損的應用價值。 方法 選擇入我科治療的II孔中央型房間隔缺損患者118例，在多普勒超聲心動圖引導下進行Amplatzer封堵器介入治療，于術(shù)后立刻評價介入治療的手術(shù)封堵效果和有無并發(fā)癥。 結(jié)果 118例患者房間隔缺損口大小為7～35 mm，平均（19.3±6.2）mm，術(shù)中選用的封堵器型號為10～41 mm，平均（24.7±7.5） mm。封堵器大小與房間隔缺損口的大小密切相關(guān)（r = 0.92，P < 0.05）。118例患者中，114例一次封堵成功。 結(jié)論 多普勒超聲心動圖在引導Amplatzer封堵器治療房間隔缺損過程中，對病例選擇、封堵器植入的引導、評價術(shù)中封堵效果及評價術(shù)后并發(fā)癥都具有重要價值，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 多普勒超聲心動圖；Amplatzer封堵器；房間隔缺損

[中圖分類號] R541.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0097-02

Value on TTE guide in interventional therapy of patients with ASD

CAI Yongqiu LUO Youshi HUANG Youqing

Department of Ultrasound，the People's Hospital of Maoming City in Guangdong Province，Maoming 525000，China

[Abstract] Objective To explore value on TTE guide in interventional therapy of patients with ASD. Methods 118 patients with II hole central room ADS were choosed from our department，they were treated with Amplatzer blockage underground TTE guidance. After operation，evaluated the effect of interventional treatment，observate the complications immediately. Results Atrial septal defect size of 118 patients were from 7 mm to 35 mm，the average size was （19.3 ± 6.2） mm， Amplatzer blockage model is from 10 mm to 41 mm， the average size was （24.7 ± 7.5）mm. Amplatzer blockage size and the Atrial septal defect had closely related （r = 0. 92， P < 0.05）. In 118 patients，114 cases of a successful closure. Conclusion Doppler ultrasound heartbeat graph in guiding the Amplatzer occlusion for atrial septal defect in the process，from the case selection， guidance， evaluation and assessment of the effect of blocking occluder implantation complications have important value， worthy of clinical application.

[Key words] TTE； Amplatzer blockage； ASD

在超聲心動圖引導下用封堵器經(jīng)導管介入治療房間隔缺損是一種新的治療技術(shù)。動脈導管未閉封堵器（Amplatzer封堵器）采用特別的編織技術(shù)，由一根具有記憶性金屬合金絲編織制作主動脈側(cè)的圓盤，使其平整，有效避免了以往的封堵器固定螺絲引起主動脈側(cè)不平整的問題，也解決了主動脈側(cè)不平整引起的血流問題，而且有利于封堵器植入后上皮化的形成[1]。同時，Amplatzer封堵器還采用最新的技術(shù)工藝，使鎳鈦絲與不銹鋼螺絲連接無焊點，解決了焊接不牢的問題。在超聲心動圖的引導與輔助下，醫(yī)生可以更準確地將封堵器植入心臟，為評價超聲心動圖在封堵器介入治療繼發(fā)孔房間隔缺損的價值，特選擇我科53例II孔型房間隔缺損患者的資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選擇2010年6月～2013年3月在我科治療的Ⅱ孔中央型房間隔缺損患者118例， 其中男52例， 女66例， 年齡15～52歲， 平均（36.7±5.1）歲。入選患者需滿足以下條件：房間隔缺損為II孔中央型；房間隔缺損的最大直徑小于38 mm；通過房間隔的血液均為左向右分流；缺損的房間隔殘端清晰厚實，且缺損邊緣至二尖瓣和三尖瓣的根部、上肺靜脈口和冠狀竇口、上腔靜脈和下腔靜脈的入口的距離至少為5 mm；入選的房間隔缺損患者可伴有輕度肺動脈高壓，但重度高壓者必須排除。

1.2 儀器與方法

1.2.1儀器 應用ALOKA-α10型、ALOKASSD-5500SV型、飛利浦IU22型彩色多普勒超聲診斷儀及X線透視機對介入手術(shù)進行引導。

1.2.2方法[2] 應用Amplatzer封堵器及輸送系統(tǒng)進行介入治療，在X線透視、造影及經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)視下，按照常規(guī)方法介入封堵，將所得資料刻入光盤保存，重要資料可拍彩色照片記錄。具體方法如下：先在多普勒超聲心動圖的引導下篩選本研究中房間隔缺損封堵術(shù)的適應患者。以患者的胸骨旁、心尖部、劍突下四腔心處、心底短軸為切面，測量房間隔缺損的位置、缺損的大小、缺損殘端至房室瓣、主動脈瓣根部、上下腔靜脈和肺靜脈口的距離，缺損處血液分流方向及肺動脈壓等，符合入選條件的患者還需同時排查胸骨上窩切面，以確?；颊卟淮嬖谄渌忍旎?。選擇Amplatzer封堵器的具體型號時，要依據(jù)多普勒彩色超聲的多角度測量值，找出測量所得的最大徑，再綜合考慮患者房間隔的缺損邊緣殘端的厚度而定，例如間隔殘端邊緣厚且硬的可2～6 mm， 間隔殘端邊緣較軟較薄的可加4～12 mm，這么做的目的是使較薄邊緣受擠壓后折疊增厚，其與封堵器之間的結(jié)合就會更加牢固，大大增加了連接處的承重能力。介入手術(shù)進行中，重點監(jiān)測并引導鞘管由右房經(jīng)缺損口進入左房，引導成功后釋放左房側(cè)傘盤，使其靠近房間隔左房面，確定操作成功后再釋放封堵器腰部固定輸送器，此時封堵器的右房側(cè)傘盤張開，這樣其左、右傘盤就可以呈扁平狀夾住缺損周邊的房間隔組織。在多普勒超聲的指導下，術(shù)者應仔細觀察封堵器的各個切面，確認其形態(tài)正常；確認缺損周圍的房間隔組織穩(wěn)定夾于左右傘盤之間，房間隔缺損已被完全覆蓋；確認封堵器不會阻礙患者上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇和肺靜脈的回流，不阻礙二尖瓣和三尖瓣的開放與閉合，此時方可旋轉(zhuǎn)輸送器旋鈕，使封堵器與輸送器徹底分離，再次確認無誤后將輸送器及輸送裝置撤出，至此，整個封堵過程完成。

1.3 觀察指標

術(shù)后立刻評價介入治療的手術(shù)封堵效果和有無并發(fā)癥，并分別于術(shù)后24 h、第1個月、第3個月、第6個月應用多普勒彩色超聲進行復查。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，對數(shù)據(jù)進行線性分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 介入手術(shù)效果評價

經(jīng)介入手術(shù)治療的118例房間隔缺損患者經(jīng)多普勒超聲測量，房間隔缺損口大小為7～35 mm，平均（19.3±6.2）mm，術(shù)中選用的封堵器型號為10～41 mm，平均（24.7±7.5）mm。將以上數(shù)據(jù)進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，封堵器大小與房間隔缺損口的大小密切相關(guān)（r = 0. 92，P < 0.05）。118例患者中，有114例一次封堵成功，見封三圖3，Amplatzer封堵器成功封堵，多普勒超聲心動圖顯示缺損周圍封堵后無血液分流，見封三圖4。

2.2不良反應

有1例兒童患者在術(shù)中出現(xiàn)憋氣、心悸癥狀，心電圖顯示ST段抬高，術(shù)者立刻回收封堵器，并及時用藥對癥治療，患兒癥狀隨即消失、心電圖恢復正常，經(jīng)再次封堵后手術(shù)才得以成功。還有3例手術(shù)失敗并轉(zhuǎn)入外科治療。

2.3隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后24 h和第1、3、6個月的彩色超聲檢查均無殘余分流，也無明顯并發(fā)癥。

3 討論

本研究中，有115例患者一次封堵成功，有1例再次封堵成功，有2例封堵失敗，現(xiàn)就其失敗原因進行分析，有1例患者的房間隔缺損范圍較大，用多普勒超聲及X線測量后確定其缺損直徑為37 mm，故選用42號封堵器。手術(shù)失敗的原因在于手術(shù)過程中，封堵器不能平行于房間隔放置，雖然術(shù)者幾次調(diào)整兩傘的位置，但仍難以平行固定于缺損殘端的兩側(cè)，封堵器固定后傘周仍有明顯的血液分流，故手術(shù)失敗，放棄封堵，轉(zhuǎn)入外科再擇期進行手術(shù)治療。另1例患者的封堵失敗原因是其缺損殘端的游離緣較軟，缺乏支撐力，雖缺損直徑在32～34 mm，殘緣顯示也十分清晰，但由于殘緣質(zhì)軟，封堵器重復封堵也難以平行夾閉房間隔。封堵器的左右傘閉合后仍見浮動，固定不牢，傘周有明顯血液分流，故放棄封堵轉(zhuǎn)入外科治療。還有1例為多孔型房間隔缺損，在術(shù)中術(shù)者觀察到在封堵器放置完成后，其周邊仍可觀察到細小血液分流，原因可能是篩孔較多，重復放置封堵器調(diào)整位置，血液分流仍存在，后換用大號封堵器進行封堵，但導致房間隔缺口較術(shù)前增大，且血液分流仍不能完全消失，故放棄封堵轉(zhuǎn)入外科治療。

Amplatzer封堵器為鎳鈦合金絲編織，由中央凹陷與左右雙盤結(jié)構(gòu)組成， 中央凹陷與左右雙盤結(jié)構(gòu)中均存在聚氨酯纖維片，這種材料能夠有效促進血小板和纖維素的附著、聚集，從而促進血栓形成，血栓逐漸充填封堵器內(nèi)的縫隙后， 心內(nèi)膜細胞在雙盤結(jié)構(gòu)上不斷生長，大約3個月左右即可將雙盤結(jié)構(gòu)完全覆蓋[3，4]， 血栓機化也會形成致密的組織結(jié)構(gòu)，被覆蓋的封堵器與患者的房間隔連為一體，這樣房間隔缺損即完全閉合。本研究118例患者中一次性封堵成功114例，封堵成功率96.6%，效果比較滿意。

總結(jié)本次研究的經(jīng)驗及教訓，我們認為手術(shù)之前通過多普勒超聲嚴格按照適應證篩選患者是必要的，也是能否封堵成功的首要條件。由于介入治療過程中患者不能隨意轉(zhuǎn)動體位，因此術(shù)前必須在超聲輔助下觀察患者仰臥位胸骨旁、心尖四腔心和大動脈短軸切面圖像。另外，準確測量房間隔缺損的的最大徑線也是決定封堵成敗的關(guān)鍵。要測量的數(shù)值包括房間隔缺損的最大直徑，測量方法是通過胸骨旁四腔心測量缺損的前下后上徑；通過大動脈短軸測量缺損的前后徑；通過劍突下兩腔心測量缺損的上下徑；確定最大直徑后適當選擇封堵器的型號。另外，在測量缺損口徑大小時，要注意那些缺損殘緣足夠長但斷端擺動明顯的患者，這類患者的缺損口邊緣雖長度符合要求但質(zhì)軟，缺乏支撐力的缺損邊緣難以支撐封堵器。因此不能將邊緣長度全部計算在最大直徑中[5]。間隔缺損邊緣到周圍重要結(jié)構(gòu)的距離也是影響封堵手術(shù)的重要因素[6]。本研究的入選病例中，間隔缺損邊緣距至二尖瓣和三尖瓣的根部、上肺靜脈口和冠狀竇口、上腔靜脈和下腔靜脈的入口等功能性結(jié)構(gòu)的距離至少為5 mm，手術(shù)結(jié)果顯示一次性介入的成功率較高，效果較好。

綜上所述，用多普勒超聲引導進行介入治療不僅在術(shù)前就可對各指標行較精確的測量，更可及時有效地發(fā)現(xiàn)并回收封堵器，再進行重新封堵，這樣就確保了房間隔缺損封堵的成功率。因此，多普勒超聲心動圖在引導Amplatzer封堵器治療房間隔缺損過程中，對病例選擇、封堵器植入的引導、評價術(shù)中封堵效果及評價術(shù)后并發(fā)癥都具有重要價值，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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