國產(chǎn)替羅非班在急性心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行直接冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討國產(chǎn)替羅非班在急性心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行直接冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中的有效性和安全性。 方法 將100例接受直接PCI治療的急性心肌梗死患者隨機(jī)分為兩組，觀察組接受國產(chǎn)替羅非班治療，對(duì)照組采用生理鹽水靜滴，比較兩組PCI術(shù)后即刻結(jié)果和不良事件發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組TIMI 3級(jí)獲得率96%，與對(duì)照組相比（88%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組CTFC為（22.9±5.8）幀數(shù)，低于對(duì)照組（30.9±12.5）幀數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Blush分級(jí)觀察組3級(jí)獲得率68%，與對(duì)照組（28%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組肌酸激酶峰濃度（1 856.5±320.6）IU/L低于對(duì)照組（2 315.5±624.6）IU/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組90 min心電圖ST段下降幅度（66.9±14.9）%大于對(duì)照組（40.5±11.6）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1周左心室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者主要心血管事件發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在急性心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行直接冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班可以改善術(shù)后冠脈血流和心肌灌注，療效安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；替羅非班；冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）32-0068-02

Application of domestic tirofiban for undergoing transradial artery access for primary percutaneous coronary interventional therapy in patients with acute myocardial infarction

AO Qin MA Jin WANG Xinwang YIN Xihu LUO Yun

Department of Cardiovascular Medicine， the First People's Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To explore the domestic tirofiban in patients with acute myocardial infarction undergoing transradial artery access for primary coronary the effectiveness and safety of intraoperative intervention. Methods A total of 100 patients with acute myocardial infarction undergoing primary PCI therapy were randomly divided into two groups， the observation group received domestic for tirofiban treatment， the control group using saline infusion， the immediate results and the incidence of adverse events were compared between the two groups after PCI. Results In the observation group， TIMI 3 level was 96%， compared with the control group （88%） had no significant difference （P>0.05）. CTFC of observation group was （22.9±5.8） frame count，lower than the control （30.9±12.5）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The level 3 rate of blush grading in observation group was 68%， significantly higher than that in control group （28%）， had statistically significant difference （P<0.05）. Creatine kinase concentration in observation group was （1 856.5±320.6） IU/L， lower than the control group （2 315.5±624.6） IU/L， the difference was statistically significant （P<0.05）， 90 min ST segment of ECG decreased （66.9±14.9）% in observation group than that of the control （40.5±11.6）%， the difference was statistically significant （P<0.05），there were no significant difference of left ventricular ejection fraction after operation 1 week in the two groups （P>0.05）， two major cardiovascular events incidence rate and complication rates were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Patients with acute myocardial infarction undergoing transradial artery access for primary percutaneous coronary domestic tirofiban can improve the postoperative coronary blood flow and myocardial perfusion in patients with curative effect， safe and reliable.

[Key words] Acute myocardial infarction； Tirofiban； Percutaneous coronary intervention

冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）對(duì)急性心肌梗死ST段抬高有顯著效果，可明顯降低患者死亡率和再梗死率。但也有研究顯示，術(shù)后仍有10%左右患者仍存在心肌微循環(huán)灌注不良，可導(dǎo)致心肌代謝失常，引起心力衰竭，影響其短期和長(zhǎng)期療效。2009年ACC/AHA的PCI指南中指出可盡早應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B），以改善微循環(huán)[1]，但目前國產(chǎn)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療的安全性和有效性的研究尚少，本研究旨在評(píng)價(jià)急性心肌梗死接受急診PCI的患者中術(shù)前靜脈使用國產(chǎn)替羅非班治療的有效性和安全性，通過科學(xué)合理的對(duì)照和隨訪研究，觀察比較替羅非班治療急性心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行直接冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月～2012年10月接受直接PCI治療的急性心肌梗死患者100例，其中男84例，女16例，年齡48～73歲，平均（58.2±10.9）歲。以雙盲法隨機(jī)分為觀察組（替羅非班）和對(duì)照組，各50例。兩組患者在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有良好的可比性。每例患者均經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI，如需改經(jīng)股動(dòng)脈者排除在外。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在胸痛發(fā)作12 h內(nèi)就診的AMI患者；②有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)癥；③心電圖顯示2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>75歲、心源性休克、出血體質(zhì)、靜脈使用溶栓藥物后、腫瘤、近期內(nèi)卒中史、未控制的高血壓、近期手術(shù)史、血小板功能異?；蜓“鍦p少癥病史、口服抗凝藥物及對(duì)服用阿司匹林、氯吡格雷和替羅非班等有禁忌證的患者。

1.2 方法

所有患者均服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，肝素首次按70 U/kg靜脈推注（總量<7 000 U），必要時(shí)可再次靜推。觀察組給予國產(chǎn)替羅非班首劑10 μg/kg靜脈注射（3 min注射完畢），然后以0.15 μg/kg·min持續(xù)靜脈點(diǎn)滴24 h。對(duì)照組給予生理鹽水靜脈點(diǎn)滴。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影劑介入治療

應(yīng)用心血管專用造影機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療，應(yīng)用心血管專用圖像處理工作站進(jìn)行電影序列采集和分析，采集速度為每秒30幀。分別在PCI前、第一次球囊通過閉塞段血管回撤后以及PCI后即刻行冠狀動(dòng)脈造影，由兩名不知情且具備豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立確定心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)、校正的TIMI計(jì)幀數(shù)（CTFC）及心肌呈色分級(jí)（MBG），如不一致，則取兩者平均值作為最后結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者基礎(chǔ)臨床和造影資料；并對(duì)PCI術(shù)后即刻結(jié)果進(jìn)行記錄[心肌梗死溶栓治療臨床研究（TIM）分級(jí)、梗死相關(guān)血管支配心肌的Blush分級(jí)和校正的TIMI計(jì)幀數(shù)]；觀察所有患者住院期間及隨訪6個(gè)月的主要心血管不良事件（再發(fā)急性心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常、死亡等）的發(fā)生情況，觀察穿刺局部及全身出血并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所獲數(shù)據(jù)經(jīng)課題組人員檢查核實(shí)后，均以雙錄入方式錄入EpiData軟件進(jìn)行比對(duì)，核查無誤后導(dǎo)入SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較方差齊時(shí)行t檢驗(yàn)，方差不齊采用校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料按實(shí)際發(fā)生數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造影結(jié)果比較

觀察組TIMI 3級(jí)獲得率96%，與對(duì)照組（88%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組CTFC為（22.9±5.8）幀數(shù)，低于對(duì)照組（30.9±12.5）幀數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Blush分級(jí)觀察組3級(jí)獲得率68%，與對(duì)照組（28%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者造影結(jié)果比較[n（%）]

2.2 兩組患者住院期間結(jié)果比較

觀察組肌酸激酶峰濃度（1 856.5±320.6）IU/L低于對(duì)照組（2 315.5±624.6）IU/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；90 min心電圖ST段下降幅度（66.9±14.9）%大于對(duì)照組（40.5±11.6）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1周左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院期間臨床結(jié)果比較（x±s）

2.3 兩組不良事件比較

觀察組出現(xiàn)穿刺部位局部血腫1例，對(duì)照組牙齦出血1例，兩組均無顱腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者主要心血管事件發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)，可重建患者冠脈灌注，盡快恢復(fù)心肌細(xì)胞血流，避免細(xì)胞功能和活性進(jìn)一步受損。但操作不當(dāng)可造成血栓脫落，增加末端微循環(huán)栓塞的可能，對(duì)PCI術(shù)需伴行抗凝和抗血小板治療[2]。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可有效阻斷纖維蛋白原與Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，抑制血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，起到抗血小板作用[3]。有研究認(rèn)為[4]，在急診PCI中應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可有效改善預(yù)后。

程義偉等[5]研究認(rèn)為，急診PCI術(shù)后可增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能，存在心肌微循環(huán)“無再流”現(xiàn)象，使心肌細(xì)胞功能和存活性受損[6]。替羅非班可改善PCI術(shù)后無再流患者的微循環(huán)再灌注，改善TIMI血流分級(jí)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位血栓，從而減少PCI術(shù)中微血栓脫落而導(dǎo)致的血管遠(yuǎn)端栓塞。同時(shí)替羅非班半衰期短、起效快、副作用小，停藥2 h血小板功能即可恢復(fù)90%以上，對(duì)機(jī)體不良影響少[7]。

本研究證實(shí)，校正的TIMI計(jì)幀數(shù)和心肌Blush分級(jí)均顯示觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照，術(shù)后心電圖ST段下降幅度和肌酸激酶結(jié)果也明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組具有更好的血流和組織灌注。通過本研究我們認(rèn)為，在急性心肌梗死行急診PCI的患者中術(shù)前靜脈應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班能快速抑制血小板聚集、松解梗塞相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)血栓、改善心肌組織再灌注水平、改善心臟功能、降低術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生率，從而進(jìn)一步提高急性心肌梗死治療的存活率，減少急性心肌梗死患者的死亡率并改善患者的預(yù)后，且不增加各種出血事件，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-08-02）