側(cè)腦室引流管在結(jié)核性腦膜炎腦積水治療中放置時間的評估與研究

[摘要] 目的 對側(cè)腦室引流管在結(jié)核性腦膜炎腦積水治療中放置時間及拔管時機進行評估，觀察臨床轉(zhuǎn)歸。 方法 選擇符合條件的結(jié)核性腦膜炎中、重度腦積水患者226例，分為改良腦室引流組（治療組）127例和常規(guī)腦室引流組（對照組）99例，全部病例均行規(guī)范的全身抗結(jié)核、脫水及激素治療。治療組患者在局麻下改良腦室外引流，對照組按常規(guī)側(cè)腦室額角穿刺外引流。兩組患者均于術(shù)后第2天行腦室注射抗結(jié)核藥物，引流兩周后行24h夾閉導(dǎo)管試驗，按拔管指征評估拔管可能性，進行療效判定。 結(jié)果 治療組127例中， 引流時間窗符合拔管指征者76例，提前拔管19例，延遲拔管32例，導(dǎo)管放置時間（27.6±17.3）d，3例繼發(fā)顱內(nèi)感染，總有效率為74.8%（95/127），顱內(nèi)感染發(fā)生率2.3%；對照組99例中，引流時間窗符合拔管指征者56例，提前拔管29例，延遲拔管14例，導(dǎo)管放置時間（18.9±15.2）d， 7例繼發(fā)顱內(nèi)感染，總有效率為69.7%（69/99），顱內(nèi)感染發(fā)生率7.1%。兩組療效對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.75， P >0.05），兩組腦室外引流導(dǎo)管放置時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.413， P < 0.05），兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 4.92 ， P <0. 05）。 結(jié)論 結(jié)核性腦膜炎合并中、重度腦積水患者應(yīng)早期行側(cè)腦室外引流，配合腦室內(nèi)注射藥物治療，效果顯著，可使部分患者避免V-P分流手術(shù)。改良腦室外引流能降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。妥善評估側(cè)腦室引流管在結(jié)核性腦膜炎腦積水治療中放置時間及拔管時機是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核性腦膜炎；腦積水；引流

[中圖分類號] R47； R54 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0048-03

The study on the retention time of lateral ventricular drainage tube in treating tuberculous meningitis with hydrocephalus

ZHANG Qilong1 LIU Jianmin2 GUO Xiaoying1 KUANG Weifeng1 LIU Zilin1 ZHANG Yukun1 XIAO Shaowu1 YE Lin1

1.Department of Neurology，Jiangxi Provincial Chest Hospital， Nanchang 330006，China；2.Department of Neurosurgery，Jiangxi People's Hospital， Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To observe the retention time and the time of extubation of ventricular drainage tube which used to treat tuberculous meningitis with hydrocephalus， and assess the clinical outcome. Methods We selected 226 tuberculous meningitis patients combined with moderate or severe hydrocephalus. All patients were nonrandomly divided into two groups： the treatment group adopted the modified ventricular drainage which included 127 patients， the control group adopted conventional ventricular drainage which included 99 patients， all patients underwent a standard systemic anti-TB， dehydration and corticosteroids therapy. The treatment group adopted modified ventricular drainage under localized anesthesia， but as for the control group，we adopted the conventional way which punctured through frontal eminence. All patients of the two groups were injected anti-TB drugs into lateral ventricles each day since the second day after the operation. Two weeks later， we pinched off the catheter for 24 hours as a trial， assessed the possibility of extubating the catheter according to the standard of extubation， and determined the efficacy. Results In the treatment group， 76 cases were extubated the catheter in the drainage time window， 19 cases ahead of the time， 32 cases after the time，and the average retention time was （27.6±17.3）d， 3 cases suffered secondary intracranial infection， with a total efficiency of 74.8%（95/127）， intracranial infection rate of 2.3%. As the control group， 56 cases were extubated the catheter in the drainage time window， 29 cases ahead of the time， 14 cases after the time，and the average retention time was（18.9±15.2） d， 7 cases suffered secondary intracranial infection， with a total efficiency of 69.7%（69/99）， intracranial infection rate of 7.1%. We observed that there was no statistically significant difference of efficiency （χ2=3.75， P >0.05），but statistically significant difference of retention time（t=2.413，P < 0.05）and secondary intracranial infection （χ2=4.92 ， P <0. 05） between the two group. Conclusion Ventricular drainage must be operated earlier when the tuberculous meningitis patients combined with moderate or severe hydrocephalus， joint use intraventricular injecting anti-TB drug， the effect is significant，because of these way some patients can avoid the VP shunt surgery. The modified ventricular drainage can better reduce the incidence of intracranial infection. Properly assessed the retention time and extubation timing of ventricle drainage tube in the treatment of hydrocephalus in tuberculous meningitis is the key to achieve a good prognosis.

[Key words] Tuberculous meningitis； Hydrocephalus；Drainage

腦積水是結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）的常見并發(fā)癥之一，是內(nèi)科治療的一大難題；神經(jīng)外科腦室分流手術(shù)不適用于急性期患者，其做為一項補救手段仍存在諸多問題[1]，患者的遠(yuǎn)期療效也不十分滿意。自2000年 4月～2012年 2月我們對226例結(jié)腦合并中、重度腦積水患者采用了側(cè)腦室控制性外引流，配合腦室注射藥物治療，使部分病患的腦積水獲得了永久性緩解，避免分流手術(shù)。以下就引流導(dǎo)管放置方法、留置時間以及失敗患者的評估進行相關(guān)臨床探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選結(jié)腦合并中、重度腦積水的住院患者226例 ，分為改良腦室引流組（治療組）127例和常規(guī)腦室引流組（對照組）99例，所有病例均符合結(jié)腦診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]和腦室外引流適應(yīng)證[2]。治療組男71例， 女56例 ，年齡 11～67歲（中位數(shù)25.9歲）；對照組男57例 ，女42例 ，年齡 2～63歲（中位數(shù)27.3歲），兩組性別和年齡無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法

全部腦積水患者行規(guī)范的抗結(jié)核、脫水及激素治療。治療組在局麻下行非優(yōu)勢半球側(cè)腦室額角穿刺置管。將引流管經(jīng)皮下潛行至同側(cè)發(fā)際前額部穿出，局部固定導(dǎo)管，外接三通閥連接顱腦外引流器。調(diào)節(jié)小壺高度高于穿刺點15 cm，控制性外引流。對照組按常規(guī)側(cè)腦室額角穿刺置管。導(dǎo)管直接由穿刺點引出，外接引流器。兩組患者均于術(shù)后第2天行腦室注藥，給予異煙肼50 mg、地塞米松1 mg、阿米卡星5 mg（兒童給予異煙肼25 mg，不用阿米卡星），經(jīng)腦脊液稀釋混勻后緩慢注入腦室內(nèi)；術(shù)后1周開始加用尿激酶（<2歲用量為5萬U；2～12歲為5～10萬U；>12歲為10萬U）[3]，1次/d。每次注藥后引流管夾閉4～6 h，每次開放引流前測顱內(nèi)壓。如腦脊液出現(xiàn)血性改變，則延長尿激酶間隔時間。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者需同時觀察并記錄以下項目：①臨床癥狀（發(fā)熱、頭痛）、意識障礙和腦膜刺激征的改善時間；②術(shù)后每周兩次檢測腦脊液常規(guī)、生化指標(biāo)；③術(shù)前、術(shù)后7、15、30 d，以及拔管后7、15、30、60、90、180 d復(fù)查頭顱CT，測量腦室顱腔比值（VCR）衡量腦室大?。╒CR正常范圍：0.247±0.359）[4]，對比腦積水與周圍間質(zhì)水腫情況。全部病例隨訪1年；④并發(fā)癥的發(fā)生情況，如顱內(nèi)感染、出血、腦室導(dǎo)管堵塞等。

1.4 拔管指征

引流兩周后行24 h夾閉導(dǎo)管試驗，評估拔管可能性?；颊咴?～4周內(nèi)同時具備以下條件者視為引流時間窗拔管指征：①腦脊液有核細(xì)胞計數(shù)<50×106/L和蛋白<600 mg/L；②頭顱CT腦溝顯示清晰，腦積水減輕或腦積水無改變，但間質(zhì)水腫消失，腦實質(zhì)無明顯受壓征像；③每24小時引流CSF量<100 mL ；④24 h夾閉導(dǎo)管試驗，測顱內(nèi)壓<200 mmH2O或原高度開放引流時無CSF快速溢出。如未符合上述指征而有局部感染跡象須拔管者屬提前拔管；超過4周而未達標(biāo)者，屬延遲拔管。若兩組患者腦積水仍加重則行V-P分流術(shù)，MRI增強顯示導(dǎo)水管以下明顯梗阻者可行第三腦室造瘺術(shù)[5]。

1.5 療效判定

所有患者進行拔管后療效判定。 治愈：癥狀消失，腦脊液化驗正常，觀察3個月頭顱CT顯示腦積水消失或減輕；好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，腦脊液指標(biāo)好轉(zhuǎn)，觀察3個月頭顱CT顯示腦積水無改變，但間質(zhì)水腫消失，腦實質(zhì)無明顯受壓征像；無效：癥狀及腦脊液指標(biāo)惡化，腦積水加重或積水無改變而間質(zhì)水腫加重，腦實質(zhì)受壓等而行V-P分流術(shù)、第三側(cè)腦室造瘺術(shù)或繼發(fā)感染死亡[6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用樣本均數(shù)的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管放置時間的比較

兩組患者引流后臨床癥狀多在1周內(nèi)明顯改善，導(dǎo)管放置時間的比較見表1。治療組的導(dǎo)管放置時間（27.6±17.3）d，高于對照組（18.9±15.2）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

表1 兩組導(dǎo)管放置時間的比較（x±s，d）

2.2 兩組病例引流管放置情況的比較

治療組127例中， 引流時間窗符合拔管指征者76例（其中治愈35例，好轉(zhuǎn)37例，無效4例），提前拔管19例（其中治愈2例，好轉(zhuǎn)6例，無效11例），延遲拔管32例（其中治愈4例，好轉(zhuǎn)11例，無效17例）；導(dǎo)管放置時間 （27.6±17.3）d，最長者97d； 3例繼發(fā)顱內(nèi)感染（其中1例死亡）；總有效率為74.8%（95/127），顱內(nèi)感染發(fā)生率2.3%。對照組99例中，引流時間窗符合拔管指征者56例（其中治愈19例，好轉(zhuǎn)34例，無效3例），提前拔管29例（其中治愈5例，好轉(zhuǎn)6例，無效18例），延遲拔管14例（其中治愈1例，好轉(zhuǎn)4例，無效9例）；導(dǎo)管放置時間（18.9±15.2） d，最長者52 d； 7例繼發(fā)顱內(nèi)感染（其中2例死亡）；總有效率為69.7%（69/99），顱內(nèi)感染發(fā)生率7.1%。兩組病例引流管放置情況的比較具體見表2、3、4.

表2 兩組時間窗拔管情況的比較

表3 兩組提前拔管情況的比較

表4 兩組延遲拔管情況的比較

2.3 兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率的比較

治療組的顱內(nèi)感染發(fā)生率2.36%（3/127），低于對照組的顱內(nèi)感染發(fā)生率9.09%（9/99），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.009，P<0.05）。

3 討論

腦積水是結(jié)腦的主要并發(fā)癥，目前國內(nèi)外仍缺乏特效的藥物治療方法。英國結(jié)腦診治指南建議對藥物治療失敗的腦積水早期行腦室-腹腔分流手術(shù)（B-Ⅱ）[7]； 國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)并發(fā)癥明顯升高，造成神經(jīng)外科醫(yī)生的擔(dān)憂；雖有報道手術(shù)組良好恢復(fù)率達到55.6%，而分流管阻塞等的發(fā)生率為11.1%[8]；況且人工導(dǎo)管材料的永久性皮下留置，給該患者在工作和生活中造成巨大的心理壓力和社會偏見，使早期手術(shù)的依從性差。有研究認(rèn)為[9]，結(jié)腦合并進展性腦積水的治療終點為控制顱內(nèi)高壓和腦積水進展，而非必須采取措施完全消除腦積水。近年來，有學(xué)者報道腦室應(yīng)用尿激酶，可降解炎性纖維蛋白，改善腦脊液循環(huán)[3，10]。本組采取側(cè)腦室控制性外引流，同時應(yīng)用抗癆藥加大尿激酶劑量向腦室注入，可使部分患者腦積水靜止或得到緩解，避免了分流手術(shù)，最終獲得良好治愈。

關(guān)于腦室外引流管的放置時間，因受頭皮毛發(fā)的影響，繼發(fā)感染的機率增高，一般認(rèn)為常規(guī)腦室引流管放置兩周；延長引流時間是導(dǎo)致繼發(fā)感染的因素之一；我們采用改良腦室引流方法可避免頭皮毛發(fā)的影響，便于固定及導(dǎo)管穿出處皮膚局部消毒保護，放置時間可以延長至4周左右。張進平等[11]報道1 例結(jié)核性腦膜炎腦積水側(cè)腦室引流157d使腦脊液指標(biāo)接近正常后行V-P分流術(shù)而治愈。說明導(dǎo)管放置時間并無硬性規(guī)定，放置時間過長并非必然導(dǎo)致感染；對于諸多因素?zé)o法拔管的患者，應(yīng)努力控制腦脊液的炎癥指標(biāo)，盡快采取Ommaya囊植入[12]、V-P分流等進一步措施。

我們認(rèn)為，對結(jié)腦合并中、重度腦積水患者應(yīng)早期行側(cè)腦室外引流，配合腦室內(nèi)注射藥物治療，效果顯著，可使部分患者避免V-P分流手術(shù)。改良腦室外引流可延長導(dǎo)管放置時間，能更好地減低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。妥善評估側(cè)腦室引流管在結(jié)核性腦膜炎腦積水治療中放置時間及拔管時機是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2013-08-18）